il defibrillatore - Obiettivo Sicurezza

LA SALUTE
a cura di Pompeo Pindozzi
il defibrillatore
più piccolo del mondo
Le patologie
che causano morte
improvvisa
nei giovani
Vi sono quattro patologie alla base della maggior parte dei casi di morte
improvvisa nei bambini e nei giovani: la sindrome del QT lungo, la
Sindrome di Brugada, la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro
e la cardiomiopatia iper trofica.
La sindrome del QT lungo
In chi ne è affetto, la mutazione di una proteina, costitutiva dei canali
che regolano il passaggio degli elettroliti attraverso la membrana cellulare,
rende il paziente vulnerabile alla fibrillazione ventricolare con conseguente
morte improvvisa, in pieno benessere. Questa sindrome è probabilmente
responsabile del 50% dei casi di mor te improvvisa nel lattante.
Un’indagine ecocardiografica eseguita precocemente, nella prima settimana
di vita, è in grado di identificare i bambini a rischio e può quindi orientare
le misure preventive.
La Sindrome di Brugada
In questo caso il rischio di morte improvvisa aritmica (in pieno benessere)
si manifesta in genere più tardivamente. Esistono strette analogie
genetiche fra questa malattia e la sindrome del QT lungo. Se il portatore
della sindrome di Brugada ha già sviluppato una chiara evidenza di
tachiaritmie, esiste l’indicazione all’impianto (procedura invasiva chirurgica)
di un dispositivo - il cosiddetto defibrillatore cardiover ter impiantabile in grado di riconoscere le tachiaritmie e di interromperle automaticamente.
È talvolta utile mettere a disposizione - nell’ambiente familiare o
lavorativo delle persone a rischio - defibrillatori esterni “intelligenti”,
cioè automatici o semiautomatici, da utilizzare in caso di arresto cardiaco.
La Cardiomiopatia Aritmogena del Ventricolo Destro (ARVD)
È provocata da un’alterazione genetica del miocardio, il tessuto
muscolare del cuore. È dovuta a un processo di degenerazione del
miocardio nella camera ventricolare destra: in seguito alla mor te delle
cellule muscolari del cuore, il tessuto muscolare viene sostituito da
tessuto adiposo e connettivo. Il processo è progressivo, pertanto nel corso
del tempo l’area interessata dalla malattia aumenta, fino a coinvolgere
tutta la parete del ventricolo destro che col tempo si assottiglia.
L’ARVD può essere asintomatica per lungo tempo. Il primo campanello
di allarme è rappresentato dalla comparsa di aritmie (battiti irregolari)
e senso di fatica. A volte le aritmie sono particolarmente gravi e possono
essere letali: spesso i casi di morte improvvisa di giovani atleti sono causati
da ARVD, diagnosticata purtroppo solo in seguito all’esame autoptico.
La Cardiomiopatia Ipertrofica
Interessa in Italia un elevato numero di pazienti, si stima compreso fra
68
obiettivo sicurezza
LA SALUTE
il defibrillatore
più piccolo del mondo
le 56.000 e le 112.000 unità. Comporta in primis un eccessivo ispessimento
del muscolo cardiaco in seguito a presenza di elevata pressione arteriosa
(iper tensione) o di un prolungato ed intenso allenamento spor tivo.
Tuttavia, nella cardiomiopatia iper trofica l’ingrossamento del muscolo
avviene senza una causa apparente e può essere presente fin dalla
nascita o dall’adolescenza.
Tachiaritmie
di origine atriale
Tachiaritmie
di origine
ventricolare
Alcuni dettagli
sulla fibrillazione
ventricolare
LE TACHIARITMIE CARDIACHE
Quando si osserva un aumento anomalo della frequenza cardiaca si parla
di tachiaritmie. Siamo in presenza di un’alterazione del ritmo cardiaco
(aritmia) che deriva da irregolarità nel meccanismo di generazione
degli impulsi elettrici che determinano come loro conseguenza la
contrazione cardiaca.
La tachiaritmia, come tutte le aritmie, può derivare da qualsiasi malattia
del cuore (cardiopatia) oppure anche da alcune malattie sistemiche,
ma non sempre il riscontro di un’aritmia è da considerarsi espressione
di una cardiopatia: battiti extrasistolici possono infatti comparire di norma
sul tracciato elettrocardiografico di persone sane, e la febbre o lo sforzo
fisico possono por tare fisiologicamente a tachiaritmie.
Se i ritmi rapidi anomali originano nelle camere cardiache superiori (gli
atri), le tachiaritmie che ne derivano sono raramente legate a cardiopatie
concomitanti e sono, in molti casi, asintomatiche. Vengono di norma
curate con l’impiego di farmaci anti-aritmici. Nei casi par ticolarmente
resistenti può essere necessario interrompere l’aritmia mediante procedure
chirurgiche di ablazione transcatetere in radiofrequenza (energia termica
rilasciata sui tessuti endocardici), per alterare le caratteristiche elettriche
dei tessuti coinvolti, impedendo l’insorgere della tachiaritmia.
Viceversa, se i ritmi rapidi anomali originano nelle camere cardiache
inferiori (i ventricoli), le tachiaritmie che ne derivano sono quasi sempre
associate a cardiopatia e possono a volte evolvere da forme “organizzate”
- le tachicardie ventricolari, in cui la frequenza cardiaca è piuttosto stabile
ed il ciclo cardiaco tende a ripetersi uguale a sé stesso - verso forme
“disorganizzate” - la fibrillazione ventricolare, un ritmo caotico in cui
l’attivazione elettrica delle cellule cardiache è talmente rapida da
impedire al cuore di contrarsi in modo organizzato, il che determina
l’arresto cardiaco e la mor te improvvisa. È in questi casi indispensabile
un inter vento terapeutico: si ricorre in par ticolare a:
i farmaci anti-aritmici, che svolgono un’azione preventiva (tendono
a far sì che le aritmie non si manifestino);
i defibrillatori cardiover ter impiantabili (ICD), che interrompono le
tachiaritmie una volta che esse si manifestano.
Come detto, è una tachiaritmia che si può originare dall’attivazione
simultanea di diversi “fuochi” (gruppi di cellule che si depolarizzano
molto rapidamente) situati nei ventricoli. Per dare maggiori dettagli, in
caso di fibrillazione ventricolare la frequenza cardiaca è estremamente
accelerata, sino a raggiungere e superare in media i 300 battiti/minuto
(di norma a riposo il ritmo cardiaco fa registrare 60-70 battiti/minuto).
In questa situazione le contrazioni cardiache non possono organizzarsi,
le camere cardiache anziché contrarsi “vibrano” e l’efficacia della
contrazione è assolutamente nulla. Questa condizione determina un arresto
cardiaco. Se la fibrillazione ventricolare non è interrotta in brevissimo
tempo, determina danni irreversibili ai tessuti cerebrali, cui consegue
la mor te.
La morte improvvisa dovuta ad arresto cardiaco colpisce circa 1 persona ogni
69
obiettivo sicurezza
LA SALUTE
il defibrillatore
più piccolo del mondo
Terapia
delle tachiaritmie
I numeri
70
obiettivo sicurezza
1.000 abitanti per anno (quindi all’incirca 57.000 decessi l’anno in Italia).
Per evitare o interrompere le tachiaritmie possono essere usati farmaci
anti-aritmici, oppure si può ricorrere a procedure di tipo ablativo
(vedere in riferimento il paragrafo “tachiaritmie di origine atriale”). In
molti casi può essere utilizzato il defibrillatore impiantabile (ICD).
L’ICD riconosce la presenza di una tachiaritmia di origine ventricolare
ed è in grado di erogare energia elettrica all’interno del cuore per
interrompere l’aritmia e ripor tare il ritmo cardiaco alla normalità.
Gli ICD vengono solitamente impiantati per trattare aritmie cardiache
troppo rapide, ma tutti i moderni ICD possono contemporaneamente
svolgere un’azione di tipo antibradicardico, ossia impedire che la frequenza
cardiaca scenda al di sotto di valori troppo bassi (esattamente l’azione
svolta da un comune pacemaker cardiaco).
Molte persone soffrono di aritmie pericolose. Non è sempre facile
arrivare alla diagnosi delle aritmie ventricolari. È possibile utilizzare
inizialmente l’elettrocardiogramma, ma solitamente sono necessari
ulteriori test per determinare la causa o i possibili trattamenti di
tachiaritmie ventricolari o fibrillazioni ventricolari. Lo studio elettrofisiologico, registrazione dell’attività elettrica cardiaca endocavitaria
effettuata in ospedale ad opera di un elettro-fisiologo che posiziona
dei cateteri a livello del cuore tramite i quali registra i segnali
elettrici cardiaci normali e la reazione agli impulsi indotti, può essere
estremamente utile.
I DEFIBRILLATORI
I defibrillatori cardiaci impiantabili (ICD = implantable cardiover ter
defibrillator) sono dispositivi deputati all’identificazione e alla terapia
delle tachiaritmie ventricolari, una varietà di alterazioni e accelerazioni
del ritmo cardiaco ventricolare.
L’obiettivo della terapia ICD è di rilevare ritmi cardiaci di natura
patologica, pericolosamente rapidi (tachiaritmia) e di erogare oppor tune
terapie per ripristinare una normale frequenza cardiaca. Tali dispositivi
sono in grado di distinguere la tachicardia ventricolare e la fibrillazione
ventricolare. Inoltre, garantiscono anche una funzione antibradicardica
per gestire i ritmi lenti patologici (come fanno anche i pacemaker).
È da più di 30 anni che esiste la terapia antiaritmica con ICD e che
continua a svilupparsi di pari passo con l’evoluzione tecnologica.
Si stima che a livello mondiale siano alcuni milioni i pazienti affetti da
aritmie ventricolari e che ogni anno più di un milione di persone tra
Europa e Stati Uniti siano colpite da arresto cardiaco.
La fibrillazione ventricolare, spesso anticipata da una tachicardia,
rappresenta la causa di arresto cardiaco nell’80% dei casi (nel 50%
preceduta da tachicardia ventricolare, nel 20% da torsione di punta
e nel 10% insor ta primitivamente).
In Italia il mercato dei defibrillatori supera le 8.000 unità l’anno (dato
riferito all’anno 2004, Assobiomedica), mentre a livello europeo è di
20.000 unità e in USA è di circa 100.000 unità.
Come inter viene il defibrillatore sui ritmi veloci del cuore:
Tachicardia ventricolare
In questo caso il defibrillatore eroga sul ventricolo brevi treni di impulsi
di stimolazione (impulsi di bassa energia). Questo tipo di terapia è
nominato stimolazione antitachicardica (ATP).
Se necessario questa prima terapia può essere seguita da una terapia
di shock elettrico (cardioversione: singolo impulso a energia programmabile).
LA SALUTE
il defibrillatore
più piccolo del mondo
Che
cos’è
un defibrillatore
cardiovertore
impiantabile?
L’ICD è un dispositivo in grado di riconoscere le aritmie cardiache
ed erogare terapie per terminare le tachiaritmie ventricolari (TV/FV).
Impiantato sottocute nel corpo umano opera in modo autonomo e
permanente: rileva e analizza i segnali elettrici naturali del cuore
attraverso gli elettrocateteri (speciali fili elettrici, posizionati
all’interno delle camere cardiache) e sempre attraverso gli elettrocateteri eroga la terapia più oppor tuna.
La tecnica dell’impianto si è enormemente semplificata ed è ormai
acquisita da par te di quasi tutti i repar ti delle cardiologie italiane.
L’ICD può essere programmato dall’esterno, regolando diversi parametri
per ottimizzare il riconoscimento delle aritmie e l’erogazione della
terapia. Con tale programmazione è possibile quindi personalizzare
il funzionamento del dispositivo in base alle esigenze del singolo
paziente.
I componenti del sistema ICD
Il sistema ICD è composto fondamentalmente da due par ti: il
dispositivo ICD e uno o più elettrocateteri.
Il dispositivo ICD
La “cassa” dell’ICD, in titanio, contiene la batteria, un microprocessore
(la par te “intelligente”) ed alcuni componenti elettronici.
Gli elettrocateteri
Sono speciali fili elettrici isolati, che vengono inseriti lungo un circuito venoso sino all’interno del cuore e collegati al dispositivo ICD.
Rilevano i segnali elettrici dell’attività spontanea del cuore (funzione
di sensing), trasferiscono gli impulsi elettrici dall’ICD alle camere cardiache (funzione di pacing) e rilasciano la shock elettrico all’interno
del cuore, quando necessario.
Il dispositivo ICD ha la capacità di memorizzare impor tanti informazioni cliniche riguardanti lo stato aritmico del paziente (episodi di
aritmie cardiache) e lo stato di funzionamento del dispositivo.
Durante le visite di controllo (follow-up) il medico esamina tali
informazioni tramite un “programmatore” per valutare gli inter venti
effettuati automaticamente dall’ICD.
Fibrillazione ventricolare
Se il ritmo cardiaco identificato è la fibrillazione ventricolare, che può
condurre a mor te cer ta il paziente, il defibrillatore eroga uno o più
shock elettrici (defibrillazione) per “resettare” e dunque resincronizzare lo
status elettrico di tutte le cellule del miocardio.
OVATIO,
IL DEFIBRILLATORE PIU’ PICCOLO DEL MONDO
Un ICD è progettato per diagnosticare velocemente le tachiaritmie
ventricolari e ripristinare il normale ritmo cardiaco attraverso terapie
di stimolazione antitachicardica o attraverso terapie di shock elettrico.
In questo modo l’ICD previene la mor te cardiaca improvvisa, principale
causa di decessi in Europa, con oltre 400.000 casi ogni anno. Per
rispondere a queste esigenze la Ela Medical ha creato la famiglia di
defibrillatori OVATIO, composta da tre modelli: OVATIO VR, OVATIO
DR e OVATIO CTR. Tra questi dispositivi, Ovatio DR, è il più piccolo
71
obiettivo sicurezza
LA SALUTE
il defibrillatore
più piccolo del mondo
Le caratteristiche
principali
Trattamento
indolore grazie
a un dispositivo
flessibile
Defibrillazione
efficace e sicura
sul mercato ed è rimborsato in Italia dal sistema DRG (diagnosis related group).
Il dispositivo Ovatio DR è caratterizzato da:
Piccole dimensioni e forma fisiologica. Le dimensioni ridotte (29 cc. di
volume e 10,9 mm. di spessore) e la forma fisiologica del defibrillatore
assicurano:
facilità di impianto
minimo impatto estetico
riduzione al minimo di possibili complicanze
La prima causa di disagio per il paziente è rappresentata dalle terapie
inappropriate: OVATIO ne minimizza il rischio grazie all’algoritmo
PARAD+TM (P and R arrhythmia detection) che permette di riconoscere
i ritmi patologici che necessitano di uno shock e li distingue da
quelli non maligni, con specificità quasi assoluta (99%), la più alta
disponibile sul mercato.
I dispositivi della famiglia OVATIO utilizzano come prima scelta terapeutica
il trattamento indolore ATP (pacing anti tachicardico) che consente
di ridurre al minimo l’impatto degli shock.
Tutti i defibrillatori OVATIO sono progettati per gestire, in modo
indolore, l’intero spettro delle tachicardie ventricolari. In par ticolare
permette la gestione delle aritmie più rapide (fino a 255 bpm),
compresi ritmi patologici par ticolarmente rapidi e stabili (che finora
venivano trattati direttamente con shock dolorosi).
Grazie all’esclusiva funzione BTO TM (brady-tachy overlap) è inoltre
possibile garantire il trattamento delle aritmie ventricolari più lente
(inferiori a 100 bpm) potenzialmente pericolose e debilitanti per il
paziente, soprattutto se già affetto da scompenso cardiaco.
Questo dispositivo consente di rilasciare shock ad alta energia fino a 34
Joules. Per garantire la massima sicurezza del paziente, si ricorre
all’opzione polarità alternata di shock che permette di gestire l’energia massima di defibrillazione in modo strategico, proteggendo
in par ticolare quei pazienti che dovessero sviluppare nel tempo
soglie di defibrillazione elevate.
Gli ultimi studi clinici e le più recenti linee guida sottolineano come
una stimolazione non necessaria del ventricolo destro risulti dannosa
per il paziente, aumentando le ospedalizzazioni per scompenso cardiaco
e le comorbidità (insorgenza di fibrillazione atriale). Per ridurre al
minimo l’impatto della stimolazione ventricolare destra non necessaria
OVATIO implementa l’ultima generazione di AAIsafeR TM, grazie al quale
è possibile monitorare continuamente la conduzione atrio-ventricolare
spontanea del paziente erogando impulsi di stimolazione ventricolare
solo quando realmente necessaria.
La modalità AAIsafeR è in grado di ridurre in modo ineguagliato allo
0,2% la percentuale di pacing ventricolare non necessario in pazienti
con preser vata conduzione atrioventricolare.
Fonte Intermedia
72
obiettivo sicurezza