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Ritorno all’attività
sportiva dopo
intervento di PTA:
IL PARERE DEL
FISIATRA
Torino 30-10-2015
Dott. Carlo Martinelli Pecco
Responsabile della U.O. di Medicina Riabilitativa C/o la Clinica Eporediese di
Ivrea – Presidio del Policlinico di Monza
Direttore Tecnico del Centro di Fisioterapia Genesi di Ivrea
Consulente del Centro di Medicina dello Sport di Ivrea
Valutazione Fisiatrica
Presa in Carico del paziente
Counselling
Progetto Riabilitativo
VALUTAZIONE PREOPERATORIA
Importante ma non sempre attuabile
Valutazione accurata del paziente che riceverà la protesi:
- atteggiamento (in extra-rotazione, flessione)
- ROM attivo e passivo
- forza muscolare
- presenza di deficit SNP
- articolazioni satelliti (ginocchio, piede-caviglia)
- problemi lombari
- forza e articolarità AASS
- valutazione della deambulazione (qualità e distanza)
- autonomia nelle ADL
Trattamento
Riabilitativo
Ambulatoriale
Intensivo
Estensivo
Domiciliare
Scala
Funzionale per
valutare
l’autonomia del
paziente
Harris Hip Score
TRATTAMENTO RIABILITATIVO
Il modello protesico, la metodica di fissazione
e la tecnica operatoria condizionano
parzialmente nell'immediato il trattamento
riabilitativo
Protocolli di trattamento specifici
concordati con l'Ortopedico che devono
sempre e comunque essere adattati alle
caratteristiche del paziente
Norme antilussazione
Accesso postero-laterale
evitare flessione-adduzione-intrarotazione
Accesso laterale e antero-laterale
evitare flessione-abduzione-extrarotazione
Accesso anteriore
evitare estensione-abduzione-extrarotazione
Evitare le iper-sollecitazioni
Per consentire la fissazione completa
dell’impianto e affinchè l’osso si
ricostituisca nella sua interfaccia con la
protesi ( cementata e non cementata)
Evitare le iper-sollecitazioni
Evitare carico eccessivo
Necessario un addestramento al corretto uso degli ausili
per scaricare l’arto operato
Ridurre le forze torsionali (1e 6 sett )
Si verificano alzandosi da una sedia, in semi-squat e
gradino. Necessario aiutarsi spingendo con le mani
Ridurre forze di taglio (1e 6 sett)
Elevazione anteriore dell’arto inf a ginocchio esteso (e abd)
Protocollo Riabilitativo
Definizione di obiettivi specifici da raggiungere in fasi precise :
1a Fase (Degenza)
- controllo del dolore
- autonomia nei passaggi posturali
- recupero dell’articolarità
- ripresa del carico (deambulazione)
- salita e discesa delle scale
- recupero della forza muscolare
- controllo di asimmetrie posturali
- riorganizzazione delle fasi del passo
Protocollo Riabilitativo
2a Fase
- recupero dell’articolarità
- recupero della forza muscolare
- controllo di asimmetrie posturali
- gestione dei compensi della catena lesionale
- riorganizzazione delle fasi del passo
- ritorno allo sport
Protocollo Riabilitativo
Esercizio Aerobico
(ricondizionamento cardio vascolare)
Protocollo Riabilitativo
IDROKINESITERAPIA
Taping Neuromuscolare
• Assicura un’assistenza esterna condizionante fisiologicamente i muscoli
mediante costruzioni possibili grazie alle particolari caratteristiche elastiche e
adesive del tape
• Utilizza la compressione/decompressione che è alla base del mantenimento
dell’omeostasi fisiologica .
• Crea un approccio nuovo nella terapia dell'apparato locomotore fornendo le
caratteristiche di flessibilità e versatilità di cui è privo il bendaggio funzionale.
• Permette all'individuo di ricevere benefici terapeutici in modo continuo,
potendo essere tollerato per diversi giorni .
TNM
TNM (controllo dolore, funzionalità e postura)
Protesi Postraumatica
- Condizioni generali del paziente variabili e non prevedibili
(Anemizzazione, Compenso cardio circolatorio, situazione
venosa periferica)
- Dolore preoperatorio maggiore
- Minori adattamenti posturali
Protesi in Coxartrosi
- Condizioni generali del paziente migliori( Compenso cardio
circolatorio, situazione venosa periferica, minor dolore
preoperatorio)
- Maggiori adattamenti posturali con possibili
ipotrofia/ipostenia muscolare, retrazioni miotendinee,
riduzione del ROM
Complicanze
IMMEDIATE
- Ematomi gluteo - coscia e gamba
- Febbre
- TVP
- Distacco trocantere
- Lussazioni Protesiche
- Lesioni SNP (nervo sciatico e SPE)
Complicanze
PRECOCI
(durante la fase di verticalizzazione e deambulazione con appoggi)
- Problemi della ferita Chirurgica (infezioni superficiali)
- Emartri
- Ipotensione Ortostatica (lipotimie)
- Dolori locali o irradiati
- Insicurezza in carico (alterazione propriocettiva, ipostenia m.
pelvitrocanterici e quadricipitale)
- Eterometrie importanti
- Rigidità articolare
- Sciatalgia
Approccio Laterale vs Post Laterale
Non differenze significative per quanto riguarda rischio di
lussazione protesica, lesioni del n sciatico, zoppia, ROM.
Comunque le informazioni derivate dai trials non
permettono di fare delle affermazioni sicure in merito.
Cochrane Data Base Syst.Rev. 2006 Jul 19;3: Posterior vs lateral
surgical approach for total hip arthroplasty in adults with
osteoarthritis”
Ipostenia Muscolare
- Debolezza muscoli abduttori d'anca a due anni dall'intervento di
PTA dovuto a traumatismo o denervazione chirurgica; anche
l'alterazione cronica preoperatoria del tessuto muscolare sostituito
da tessuto grasso gioca un ruolo : permane deficit di circa 6% a 2
anni dall’intervento
- Debolezza dei muscoli estensori di ginocchio e tricipite surale
per 5 settimane dopo PTA presente indicativamente fino 3-5 mesi
dall'intervento senza segni di atrofia (→ forse adattamento
funzionale a limitazione e dolore di anca) → completo recupero a
due anni.
Rasch A et al: “ Muscle strenght, gait an balance in 20 patients
With hip OA followed 2 years after THA” Acta Ortop 2010 April;
81 (2): 183-188
Ipostenia Muscolare
Debolezza dei muscoli flessori d’anca in relazione a programma
riabilitativo che prevede “minor sforzo” dei flessori nel postoperatorio per ridurre le forze di taglio sulla PTA associato all’uso
delle stampelle  difficoltà nel cammino, nell’alzarsi dalla sedia,
nello scendere le scale e nella flessione del tronco
Frost K. L. et al:” Isometric performance following total hip
artroplasty and rehabilitation”: Journal of Rehabilitation Research
& Development , Vol 43, N° 4, July/August 2006
Carico
Trovate evidenze moderate e forti sul fatto che un carico
immediato senza limitazioni non produca reazioni avverse
sull'osteointegrazione fra stelo e osso in PTA non cementate.
Tuttavia si raccomanda una precoce riabilitazione , carico con due
canadesi con passo alternato, una stampella per l'indipendenza
nelle ADL e abbandono precoce delle canadesi quando il pz
deambula senza dolore e zoppia. In particolare la salita delle scale
deve avvenire con carico protetto per gli elevati carichi torsionali
Hol AM, Van Grinsven et al : “Partial vs unrestricted weight bearing
after uncemented femoral stem in total hip arthroplasty:
reccomendation of a concise rehabilitation protocol from a systematic
review of the literature” Arch Orthop Trauma Surg.2010 Apr; 130 (4):
547-555
Eterometria e PTA
Anatomica o Reale: asimmetria unilaterale dell’arto inferiore
con concomitante accorciamento o allungamento delle
componenti ossee dell’AI (dalla testa del femore al mortaio
TT)
RJ Brady et al :”Limb length inequality:Clinical implications for
assessment and intervention” Journal of Orthopaedic & Sport
Physical Therapy” 2003: 33 (5); 221-234
Eterometria e PTA
Funzionale o apparente: asimmetria unilaterale dell’arto
inferiore senza alcun concomitante accorciamento o
allungamento delle componenti ossee dell’AI
CAUSE:
-meccanica del piede (piede asimmetrico)
-Accorciamenti adattativi dei tessuti molli
-Alterazioni articolari (ginocchio)
-Lassità legamentosa
-Disfunzioni di bacino (Sacroiliache)
RJ Brady et al :”Limb length inequality:Clinical implications for
assessment and intervention” Journal of Orthopaedic & Sport
Physical Therapy” 2003: 33 (5); 221-234
Correzione dell’Eterometria nella PTA
Quando?
Quando l’eterometria è > 1 cm e quando questa provoca
dolore e/o influenza negativamente l’assetto posturale e la
deambulazione.
Come?
Rialzo interno fino a1 cm, esterno > 1 cm (>2 cm calzatura
ortopedica) se possibile rialzare tutto il piede per almeno ½
del rialzo
La letteratura evidenzia discrepanze e incoerenza nella
terapia dei rialzi.
L’attuazione di una terapia mediante rialzi è attualmente
basata sulla valutazione clinica e sull’esperienza
Eterometria e PTA
Studio sugli effetti dell’eterometria in PTA sulla abilità nel
cammino, zoppia, dolore e soddisfazione del paziente:
- Gamba operata corta  zoppia
- Gamba operata lunga  dolore (anca e colonna)
- Fondamentale counselling preoperatorio
Plaass C. et al:”Influence of leg length discrepancy on clinical
results after total hip arthroplasty– a prospective clinical trial” Hip
international 2011 jul-Aug; 21 (4): 441-9.
IL PASSO
Il ciclo del cammino completo (stride) è dato dalla
somma dell’emipasso (step) dx con l’emipasso sx;
incomincia quando il piede colpisce il suolo e termina
quando lo stesso piede ricolpisce il suolo
IL PASSO
La fase di appoggio (stance) costituisce circa il 60%
mentre quella di oscillazione (swing) è pari al 40% del
ciclo del cammino
IL PASSO
Il ciclo del cammino prevede tre fasi funzionali:
- Accettazione di carico (doppio appoggio)
- Appoggio su un singolo arto
- Avanzamento dell’arto (oscillazione)
IL PASSO
Stride
Stance
Accettazione di carico
Initial
Contact
Loading
Response
Swing
Appoggio singolo arto
Mid
Stance
Terminal
Stance
Pre
Swing
Avanzamento arto
Initial
Swing
Mid
Swing
Terminal
Swing
8 sottofasi risultanti dalla combinazione di specifici movimenti,
posizioni articolari e attivazione di gruppi muscolari
Tabella riassuntiva
dell’anca: arco di
movimento, azione
muscolare, momenti
articolari in relazione
alle fasi del passo
ANALISI DEL PASSO
Observational Gait Analysis OGA
(analisi clinica con l’aiuto del video)
Rilevazione strumentale di:
- parametri basografici
- parametri goniometrici
- attivazione e azione muscolare
- GRF (ground reaction force)
VANTAGGI DELL’ESAME VIDEO
DETTAGLIATO
Evidenziare alterazioni fase
per fase
Correlare le azioni all’interno del
pattern globale evidenziando sia
gli effetti funzionali della disabilità
che la necessità di compensi
IL PASSO: check list delle principali deviazioni del cammino (J Perry)
ESAME STRUMENTALE
Parametri temporali relativi a:
Fasi Basografiche
Singolo / Doppio supporto
Cadenza
Durata Ciclo Medio
Velocità
ESAME STRUMENTALE
Parametri relativi alla
cinematica di :
Anca
Ginocchio
Tibio-tarsica
ESAME STRUMENTALE
E.M.G. di Superficie
Identifica il TIMING di
attivazione muscolare
in funzione delle fasi
basografiche
ESAME STRUMENTALE
Pedana di forza
Permette di misurare le reazioni
vincolari verticali, orizzontali e
rotatorie sviluppate dal piede
durante la fase di appoggio
ALTERAZIONI DEL CAMMINO IN Pz CON
COXARTROSI / PTA
Le alterazioni più frequenti presente sia
prima che dopo l’intervento di PTA sono:
la ridotta estensione dell’anca
asimmetria del passo (step arto operato
più lungo di quello sano)
ALTERAZIONI DEL CAMMINO IN Pz CON COXARTROSI / PTA
Atteggiamento:
Alterazione Fase Passo:
- anca in Flex-Add-ExtraRot.
Deficit di Ext in Mst e Tst
- ginocchio in lieve flexum
Deficit di Ext in Mst e Tst
- piede con TT, sottoastragalica
e articolazioni del piede in
flessione plantare
Attacco di punta o a piatto in
IC, prematuro distacco di
tallone in Mst e accentuata
flessione plantare in Tsw
ALTERAZIONI DEL CAMMINO IN
Pz CON COXARTROSI / PTA
In caso di coxartrosi molto grave e di vecchia data
Sul piano frontale l’accorciamento relativo
dell’arto inferiore porta ad una inclinazione
omolaterale del bacino con atteggiamento
scoliotico del rachide LS
Sul piano sagittale avremo una iperlordosi
lombare in fase di stance ed una cifosi in fase di
swing (segno di rigidità globale)
ALTERAZIONI DEL CAMMINO IN
Pz CON COXARTROSI / PTA
SEGNO DI TRENDELMBURG
Abbassamento del fianco dell’arto oscillante
quando l’arto patologico è in appoggio
Dovuto inizialmente al tentativo di ridurre il carico
sul cotile in fase di appoggio ed in seguito ad una
debolezza dei muscoli abduttori dell’ anca piccolo
e medio gluteo.
Più frequente nelle PTA con accesso posterolaterale per l’incisione degli abduttori
Gait PTA
- Abduttori importanti dal contatto di tallone fino al mid stance
(appoggio medio)
Rapporto f muscolare abduttori a operato/arto sano < 70% 
Zoppia (Trendelemburg)
-Flessori ed Estensori di anca sono responsabili di alterazioni
del tronco durante il cammino sul piano sagittale (creando una
flessione lombare dalla fase di contatto e accettazione di
carico fino all’appoggio medio seguito da iperlordosi di
compenso in fase di oscillazione per facilitare l’avanzamento.
Bouffard V et al:”Center of mass compensation during gait in hip
artrhoplasty patients: comparison between large diameter head
total hip arthroplasty and hip resurfacing”
rheb.Research,Ptractice, septem.2011
Gait PTA
Confronto tra PTA, PTA con testa di diametro grande e protesi
di superficie :
-leggermente meglio tutti i parametri per protesi di superficie e
per PTA con testa di grande diametro rispetto a PTA classica
- in ogni caso a distanza di un anno pazienti con PTA
presentano alterazioni del cammino (sia sul piano frontale che
sagittale)
Bouffard V et al:”Center of mass compensation during gait in hip
artrhoplasty patients: comparison between large diameter head
total hip arthroplasty and hip resurfacing”
rheb.Research,Ptractice, septem.2011
Gait PTA
Una riduzione della spinta della tibiotarsica in fase terminale
di appoggio e pre oscillazione aumenta lo sforzo dei muscoli
dell’anca.
Da ciò  ricercare un aumento della spinta della TT tarsica
durante il cammino può compensare una debolezza dei m
pelvitrocanterici
Cara L. Lewis, D. Ferris :”Walking with increased ankle pushoff
dicreases hip muscle moments” J Biomech 2008 July.
Catene Lesionali
Linea bipupillare
Rima orale
Linea suboccipitale
Lordosi cervicale
Spalle
Spalle
Cifosi dorsale
Linea biscapolare
Cintura addominale
SIAS
Cintura pelvica
Cintura addominale
SIPS
Glutei
Linea sottorotulea
Poplite
Lordosi lombare
Catene Lesionali
Problema ascendente  Sacro-iliaca  Colonna lombare
Problema discendente  Ginocchio  Piede
Catene Lesionali
Problema lombare spesso pre-esistente molto frequente
nei pazienti operati di PTA (> 59%)
Problema ascendente  Sacro-iliaca  Colonna lombare
H. Prather, L.R. Van Dillen et al: “Impact of coexistent lumbar
spine disorders on clinical outcomes and physician charges
associated with Total Hip Artrhroplasty” Spine 2012 Jan 5.
Lamina basale dell’Epidermide
Strato
Trame connettive del derma
Superfciale Tessuto superficiale sottocutaneo
Fascia Superficialis
Aponeurosi (superfic, Media, Profonda)
Epimisio muscolare
Tendine e legamenti viscerali
Strato
Sviluppo esterno dei visceri
Intermedio Sviluppo esterno dei vasi
Capsula esterna dei gangli linfatici
Strato
Profondo
Tessuto
Connettivo
Dura Madre e travate connettive della Leptomeninge
Perimisio ed Endomisio muscolare
Avventizia e connettivo della tonaca media
Epinevrio,perinevrio, endonevrio, rivestimento gangliare
Rivestimento sieroso e sottomucoso
Tessuto interlobulare
Periostio, Capsule , sinovie articolari e setti interossei
Lamnine basali profonde
Il tessuto connettivo è quindi presente in tutto il corpo a
livello intra ed extracellulare
Sistema Fasciale è un esempio di tessuto connettivale
organizzato . Forma un involucro che ricopre tutto il corpo e
che si divide in numerosi foglietti che si approfondano nel
corpo a vari livelli.
E’ presente a tutti I livelli del corpo ed è costituito da tre strati:
- superficiale
- viscerale /profondo
- Sistema durale
RUOLO delle fasce
- Sostegno
- Protezione (mantenere l’integrità antomica e proteggere
dalle importanti variazioni di tensione a livello del corpo)
- Contenimento e Separazione (Compartimentazione)
- Assorbimento dei Traumi
- Comunicazione tra le varie strutture attraverso la
costituzioni di catene Fasciali che si sviluppano dalla testa
ai piedi
Catene Muscolari
Sequenza definita di muscoli la cui contiguità è data dal
sistema connettivale fasciale. Ognuna di queste catene è
disposta nel corpo secondo una sequenza longitudinale ed è
responsabile di movimenti e funzioni.
Busquet distingue 5 gruppi di catene muscolari:
1) Statica Posteriore
2) Rette Anteriori (dx e sx)
3) Rette Posteriori (dx e sx)
4) Crociate Anteriori (dx e sx)
5) Crociate Posteriori (dx e sx)
Esse possono agire in sinergia o in antagonismo producendo
movimenti globali differenti con funzioni specifiche
CATENE MUSCOLARI
Le Catene Miofasciali
Da Saverio Colonna: Le catene miofasciali in medicina manuale: il rachide
Le Catene Miofasciali
Da Saverio Colonna
Ritorno all’attività sportiva
- Valutare le caratteristiche e le abilità del
paziente
- Valutare il tipo di attività che il pz vuole
praticare
- Valutare la Fq della ripetizione del gesto e
l’entità del carico articolare
-Evitare impatti o carichi torsionali per
scongiurare complicanze meccaniche
Ritorno all’attività sportiva
Tempi di ripresa:
-Dai 3 ai 6 mesi dopo l’intervento
- Attendere normali tempi di recupero per la
guarigione dei tessuti molli (30 gg) e per
osteointegrazione
- Assenza di dolore
- Articolarità, Forza e Resistenza soddisfacenti
Fondamentale la collaborazione fra
le varie figure professionali
Ortopedico
Fisiatra
Fisioterapista
Infermiere Professionale
Medico dello Sport
Laureato in Scienze Motorie
............................
GRAZIE