Manuale occlusioni alternative
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Occlusioni alternative in protesi completa Dr. Dr. Dr. Dr. Brien R. Lang Frank R. Lauciello Glen P. McGivney Sheldon Winkler Traduzione ed adattamento: Dr. Arnaldo Zuccari, Bologna, Dr. Alexander Beikircher, Bolzano Prefazione La possibilità di scelta per lo sviluppo dell’occlu- Il riconoscimento per la concezione e lo sviluppo sione in protesi completa, nell’intento di soddi- di queste nuove linee denti è rivolto principal- sfare le esigenze estetiche e funzionali dei pazien- mente al Dr. S Howard Payne, Dr. Harold R. ti, è molteplice. Ivoclar Vivadent è orgogliosa di Ortman, Dr. Sheldon Winkler, Dr. Glen P. offrire denti per protesi, che replicano l’aspetto, il McGivney e Dr. Edward J. Mehringer, ma anche ai contorno e la colorazione dei denti naturali. molti odontoiatri ed odontotecnici che hanno Inoltre l’ampia gamma di forme della Ivoclar messo a disposizione così generosamente le loro Vivadent soddisfa tutte le scelte occlusali. conoscenze specifiche. È da riconoscere anche il contributo del Dr. Joseph Massad e del Dr. Jack A seguito della popolarità negli Stati Uniti del Turbyfill, che sono stati eccellenti conferenzieri concetto di occlusione lingualizzata (contatto lin- per la protesi mobile. guale), Ivoclar Vivadent ha introdotto due nuove linee denti (SR Ortholingual ed SR Orthoplane) Un particolare ringraziamento va al Sig. Lee Culp, che sono state espressamente sviluppate secondo odontotecnico, le cui conoscenze sull’anatomia i requisiti teorici e tecnici di questo schema dei denti ed il cui incredibile talento hanno per- occlusale. messo questo progetto, ed al Dr. Brien R. Lang, che ha condiviso con noi le sue immense Un vantaggio di queste forme dentali, unico nel conoscenze sull’occlusione in protesi mobile. suo genere, è la loro possibilità di combinazione con lo schema „cuspide superiore / monoplanare (O°) inferiore“ dell’occlusione lingualizzata. Originariamente questo schema occlusale poteva essere raggiunto soltanto mescolando forme dentali con differenti morfologie occlusali, e dopo importanti adattamenti selettivi. 2 Dr. Frank Lauciello Director of Removable prosthodontics Ivoclar Vivadent Inc., USA Lo spettro dell’occlusione Rassegna della letteratura in protesi mobile La bibliografia è piena di diversi consigli sulle forme dei denti nazioni cuspidali meno accentuate o completamente piatte. posteriori, che si basano principalmente sui requisiti funzio- La significatività clinica di questo è tuttavia difficilmente nali della masticazione e sulla stabilità della base protesica. dimostrabile. L’opinione tradizionale afferma „quanto più piatta la cresta, tanto più piatta l’inclinazione delle cuspidi“ (23) . Gli studi sulle preferenze dei pazienti (3, 4, 8, 9) sono soggettivi e Questo principio sembra logico e diversi studi hanno conferi- pertanto leggermente inattendibili. I pazienti tendono a voler to a questo concetto una certa validità con relazioni su mag- compiacere gli esaminatori (dissonanza cognitiva) e non sono giori torsioni della base protesica durante la funzione in pre- pertanto sempre molto esatti nelle loro risposte. Nonostante senza di inclinazioni cuspidali più accentuate (12, 34) . Si può queste variabili, sembra tuttavia che i pazienti accettino incli- dedurre che movimenti più accentuati della base protesica nazioni cuspidali più accentuate e/o schemi occlusali lingua- possano causare maggiore sollecitazione dei tessuti molli, lizzati (contatto linguale). che di conseguenza provocherebbe un accelerato riassorbimento dell‘osso alveolare. Nel 1972 un gruppo di professori, scienziati e clinici si è occupato della ricerca di una forma occlusale e di un mon- Purtroppo, a causa della molteplicità dei fattori influenzanti, taggio ideali per la protesi mobile completa. I risultati sono è difficile stabilire un processo basato sull’evidenza dei fatti stati pubblicati con il titoto di „The International per la scelta delle forme dei denti posteriori e/o dello schema occlusale. In generale i precedenti sforzi di ricerca sull’occlu- Prosthodontic Workshop on Complete Denture Occlusion“ (13) . Fino ad oggi questo tentativo è il lavoro più ammirevole sione in protesi completa si possono riassumere nelle mai affrontato su questa tematica. Alcune citazioni rias- seguenti categorie: sumono egregiamente i risultati: „Attualmente la scelta della - studi sull’efficienza masticatoria forma dei denti posteriori o il montaggio per una protesi - deformazione della base protesica completa è un procedimento empirico. I risultati delle - preferenze dei pazienti ricerche disponibili non permettono alcuna determinazione di una forma e di un montaggio migliori di altri. Per questo Negli studi sull’efficienza masticatoria generalmente al motivo sembra logico scegliere il principio più semplice che paziente viene richiesto di masticare una determinata quan- soddisfi le necessità dei pazienti.“ tità di alimenti in un determinato lasso di tempo. Gli alimenti masticati vengono raccolti e misurati con l’ausilio di una serie In altre parole, per quale motivo non si dovrebbe preferire di filtri a diversa larghezza di maglia. I risultati di questi studi uno schema occlusale che non è complicato, che è semplice (4, 9, 19, 29, 33) non dimostrano praticamente alcuna differenza fra la forma dei denti e l’efficienza masticatoria. Gli studi sulla deformazione della base protesica da capire e da insegnare, a patto che soddisfi le necessità estetiche e funzionali del paziente? (12, 34) hanno esaminato l’influsso di denti protesici con differenti inclinazioni cuspidali sulla deformazione della base protesica durante le funzioni masticatorie. A tale scopo sono stati utilizzati dilatometri collegati alla base protesica, oppure modelli fotoelastici. Sembra esistere una diretta correlazione fra il grado di deformazione della base protesica e la maggior inclinazione cuspidale. Inclinazioni cuspidali più accentuate sembrano causare maggiore deformazione rispetto a incli- 3 Storia dell’occlusione lingualizzata (contatto linguale) Nel 1941 Payne (27) relazionò sul „montaggio modificato dei denti posteriori“ del Dr. Edison J. Farmer. Questo schema occlusale si basava su cuspidi linguali accentuate nel mascellare superiore, che occludevano con superfici occlusali mandibolari relativamente piatte e non complicate. Soltanto le cuspidi linguali superiori erano in contatto con i denti inferiori. Di conseguenza le forze masticatorie venivano trasmesse lingualmente alla cresta alveolare inferiore, il che portò alla denominazione „occlusione lingualizzata“. Negli ultimi tempi tuttavia è stata usata maggiormente la denominazione „occlusione a contatto linguale“ (23) , affinchè non vi sia più l’impressione che i denti debbano essere montati più lingualmente alla cresta inferiore, riducendo in tal modo lo spazio della lingua. Questo concetto d’occlusione protesica è stato sempre più apprezzato per via della sua estetica, biomeccanica, semplicità ed accettabiità da parte del paziente 32) (4- . Sebbene il dibattito sui denti protesici continui tuttora, sembra che la tendenza crescente in direzione di una “occlusione lingualizzata (contatto linguale)” abbia una sua giustificazione. I molteplici vantaggi biomeccanici, clinici e tecnici di questo schema occlusale vengono descritti dettagliatamente in questo manuale. Espressa semplicemente, „l’occlusione lingualizzata (contatto linguale) è un tentativo di mantenere i vantaggi estetici e di penetrazione del cibo della forma anatomica e contemporaneamente la libertà meccanica della forma non-anatomica“. Becker 4 (2) Lo spettro dell’occlusione in protesi mobile Parte 1° 1 5 Classificazione delle occlusioni in protesi mobile completa Modificato dall’articolo Parr GR, Loft, GH: The occlusal spectrum and complete dentures, Compendium, 3 (4): 241-249, 1982 Combinazione Contatto linguale Semi-anatomica Non-anatomica (in curva di compensazione) Anatomica Non-anatomica (in linea) Anatomica Non-anatomica Inclinazioni cuspidali di 30° o più con l’obiet- Denti con cuspidi a 0°. Un’occlusione bilan- tivo di una intercuspidazione simile all’occlu- ciata è difficilmente raggiungibile in seguito sione naturale. Le inclinazioni cuspidali più ad insufficiente inclinazione cuspidale, a accentuate semplificano l’ottenimento di una meno che i denti non vengano montati con occlusione bilanciata bilaterale e la disclusione una rampa di bilanciamento oppure in curva anteriore. di compensazione. Semi-anatomica Nata come compromesso ad inclinazioni cuspidali troppo accentuate ed intercuspidazione „precisa“ delle forme dentali anatomiche. Le inclinazioni cuspidali vanno normalmente da 10° a 20° ed i denti occludono similmente ai denti anatomici. I denti presentano tuttavia una intercuspidazione leggermente „più tollerante“. Contatto linguale Questi denti si distinguono per inclinazioni cuspidali linguali accentuate nel mascellare superiore, inclinazioni cuspidali meno accentuate nel mascellare inferiore ed una fossa mediana non complicata. Sono indicati sia per schemi occlusali bilanciati che non-bilanciati. Annotazione: Questa classificazione si riferisce puramente alla configurazione della superficie occlusale. Per una descrizione più dettagliata dei denti posteriori per protesi completa e dei diversi schemi occlusali per protesi completa, consigliamo le seguenti fonti: 1. Lang BR, Kelsey CC (eds.), International Prosthodontic Workshop on Complete Denture Occlusion, Ann Arbor, University of Michigan School of Dentistry, 1973 2. Parr GR, Loft GH, The Occlusal Spectrum and Complete Dentures, Compendium, 3 (4): 241-249, 1982 3. Ortmann HR, Complete denture occlusion. In: Winkler S., ed. Essentials of Complete Denture Prosthodontics, 2nd ed. St. Louis: Mosby-Year Book; 1988; 217-249 6 Criteri per la scelta delle forme dei denti posteriori Lo spettro dell’occlusione in protesi mobile Modificato da Mehringer EJ: Function of steep cusps in mastication with complete dentures, J Prosthet Dent, 30:367-372, 1973 „Quanto più piatta la cresta, tanto più piatta l’inclinazione delle cuspidi“ (Ortman 23) Ogni forma di dente, a di- Forze verticali: in grado di sopportare una sposizione del clinico per il Le forze verticali necessarie occlusione più anatomica. I singolo paziente, ha molti alla penetrazione negli ali- contorni completi della cre- vantaggi e svantaggi. Un fat- menti vengono minimizzate sta possono resistere meglio tore è rappresentato dal nelle forme dei denti più alle forze orizzontali che si fatto che cuspidi accentuate anatomiche, mentre nelle vengono a creare, in modo penetrano più efficiente- forme più piatte vengono tale che il paziente può be- mente gli alimenti rispetto a massimizzate. neficiare delle inclinazioni cuspidi meno accentuate oppure piatte (21) . cuspidali più accentuale. Forze orizzontali: In contrapposizione, una Ragion per cui sembra logico In seguito alla loro incli- cresta con riassorbimento assumere che la selezione di nazione cuspidale più accen- più marcato probabilmente un dente con cuspidi accen- tuata, le forme dei denti an- non può resistere alle stesse tuate sia di maggior giova- tomiche provocano più forze forze orizzontali e pertanto mento rispetto ad un dente orizzontali (laterali) rispetto dovrebbe essere scelta una piatto o con cuspidi poco alle forme più piatte, che forma dei denti con minima accentuate. Dobbiamo tut- minimizzano le forze laterali. inclinazione cuspidale. tavia considerare il poten- La citazione soprariportata ziale effetto negativo delle del Dr. Ortman sintetizza “forze orizzontali” come fat- egregiamente questo con- tore importante nella scelta cetto ampiamente accettato. della forma dei denti poste- Pazienti con una cresta resi- riori. dua significativa sono meglio 7 Forme anatomiche Combinazione Contatto linguale Non-anatomica (in curva di compensazione) Semi-anatomica Anatomica Non-anatomica (in linea) Vantaggi delle forme denti anatomiche Svantaggi delle forme denti anatomiche - anatomia dentale naturale - quanto più accenutata è l’incli- - maggior penetrazione negli alimenti - l‘inclinazione cuspidale permette un’occlusione bilanciata bilaterale - l’inclinazione cuspidale permette una disclusione in zona anteriore* nazione cuspidale, quanto maggiori saranno le potenziali forze laterali - i denti anatomici richiedono una specifica intercuspidazione. Pertanto i denti anteriori devono essere montati in una classica relazione di classe 1, in caso contrario sono necessari diastemi e/o modifiche di forma, affinchè i primi premolari possano essere posizionati direttamente vicino ai denti canini - il molaggio selettivo (riocclusione) dopo la trasformazione in resina può essere difficile se ci sono stati errori nella lavorazione, imprecisa registrazione della verticentrica e/o adattamento tissutale alla base protesica dopo l’inserzione. 8 * Disclusione anteriore La maggior inclinazione cuspidale dei denti anatomici permette agli anteriori di discludere in protrusione. Questo è un vantaggio, specialmente in quei pazienti che, per motivi estetici, richiedono un significativo overlap verticale anteriore (overbite). Forme non-anatomiche Lo spettro dell’occlusione in protesi mobile Combinazione Contatto linguale Semi-anatomica Anatomica Non-anatomica (in curva di compensazione) Nonanatomica (in linea) Vantaggi delle forme denti a 0° Svantaggi delle forme denti a 0° - minime forze laterali - anatomia dentale innaturale - montaggio semplice - necessitano di più forza verticale - equilibratura in centrica facilmente ottenibile Assenza di overlap verticale (overbite) * L’overlap verticale deve essere eliminato se abbiamo insufficiente inclinazione cuspidale, affinchè si possa raggiungere una disclusione anteriore, nel caso in cui le relazioni mascellari non permettano un sufficiente overlap orizzontale (overjet) per penetrare negli alimenti - difficile equilibratura nei movimenti eccentrici, se non montati con una rampa di bilanciamento oppure in curva di compensazione - eliminazione dell’overlap incisale verticale (overbite), se non si può ottenere un sufficiente overlap orizzontale (overjet)* 9 Forme non-anatomiche Lato Lato bilanciante lavorante Se i denti a 0° gradi vengono montati su un piano occlusale piatto senza curva di compensazione, il movimento di protrusione, in seguito allo spostamento verso il basso del condilo, porta ad una disclusione in zona posteriore (fenomeno di Christensen) Lato lavorante Lato bilanciante Lato 2° molare lavorante bilanciante Se si auspica una equilibratura nei movimenti eccentrici, può Un’altra possibilità è quella di montare tutti i denti secondo essere creata una rampa di bilanciamento, p.es. montando e una curva di compensazione mesio-distale e vestibolo-lin- quindi alzando il secondo molare con una inclinazione. guale, che sia sufficientemente accentuata da compensare il movimento in basso del condilo. 10 Lato Contatto linguale Lo spettro dell’occlusione in protesi mobile Combinazione Contatto linguale Non-anatomica (in curva di compensazione) Semi-anatomica Anatomica Non-anatomica (in linea Dal punto di vista storico Scelta e montaggio dei Scelta e montaggio dei esistono diverse varianti dell’ denti posteriori inferiori denti posteriori superiori “occlusione a contatto lin- Esistono diverse possibilità I denti superiori in zona po- guale“ (25). Le varianti più riguardanti l’anatomia steriore dovrebbero pre- importanti riguardano la occlusale dei denti nel ma- sentare inclinazioni cuspidali scelta delle inclinazioni cu- scellare inferiore. Se si auspi- relativamente accentuate, spidali dei denti nel mascel- ca un’occlusione bilanciata possibilmente 30° o più. Le lare inferiore e se sono state bilaterale sono necessari cuspidi linguali superiori ven- montate in linea oppure in denti protesici con una suffi- gono fatte occludere con il curva di compensazione. ciente inclinazione cuspidale centro dei denti inferiori, Qui di seguito vengono illu- (10°-20°), montati in curva mentre i contatti cuspidali strati i principi consigliati per di compensazione se neces- vestibolari superiori vengono la creazione di una „occlu- saria. Se si desidera massima eliminati con un aumento sione a contatto linguale“ ed libertà per i movimenti d’e- graduale dello spazio libero scursione e non è necessaria dal primo premolare fino al un’occlusione bilanciata secondo molare. i suoi vantaggi (16, 20, 24, 25) . bilaterale, sono sufficienti denti a 0° montati in linea. Inoltre le superfici occlusali inferiori non devono essere complicate e presentare minime interferenze mesio-distali. 11 Modifica dei denti protesici per l’occlusione „a contatto linguale“ 1. I contatti cuspidali vestibolari nel mascellare superiore 2. Le superfici occlusali nel mascellare inferiore vengono vengono eliminati mediante molaggio selettivo e/o me- modificate mediante eliminazione delle creste marginali diante sollevamento delle cuspidi vestibolari tramite ed oblique. In questo modo si crea una fossa centrale rotazione del dente. poco profonda con minime complessità. Eliminare i contatti cuspidali vestibolari nel mascellare superiore Fossa centrale non complicata nel mascellare inferiore Direzione delle forze di masticazione Occlusione anatomica: Occlusione a contatto linguale: Le cuspidi vestibolari superiori vengono in contatto durante i I contatti delle cuspidi vestibolari nel mascellare superiore movimenti d’escursione lavoranti. In tal modo si generano vengono eliminati. In tal modo le forze occlusali durante i forze occlusali vestibolarmente alla cresta residua, cosa che movimenti d’escursione lavoranti, vengono indirizzati lingual- viene considerata destabilizzante. mente alla cresta residua. Ciò viene considerato più stabile rispetto allo schema occlusale anatomico. Anatomica Lingualizzata Modificato da Ortman HR: Complete denture occlusion. In Winkler S (ed): Essentials of Complete Denture Prosthodontics, ed 2: St. Louis: Mosby – Year Book; 1988, 217-249 12 Vantaggi biomeccanici dell’occlusione a contatto linguale - Le forze occlusali vengono centrate sopra la cresta in occlusione centrica Lo spettro dell’occlusione in protesi mobile scarico per il bolo alimentare e si eliminano al minimo i contatti destabilizzanti - Durante i movimenti di escursione lavoranti le forze masticatorie vengono orientate più „lingualmente“ alla cresta - Viene eliminata la precisa intercuspidazione che complica spesso il montaggio dei denti protesici anatomici. Raramente si trovano relazioni ideali in zona anteriore, che - Questa occlusione a „mortaio e pestello” minimizza la zona di contatto occlusale. In questo modo gli alimenti permettano un’esatta intercuspidazione dei posteriori senza diastemi e/o modifiche dei denti. vengono penetrati più efficientemente, si creano vie di Centrica Lato lavorante Lato bilanciante Vantaggi clinici e tecnici dell’occlusione a contatto linguale - Poichè la mucosa vestibolare viene allontanata dalla zona - Si semplificano il montaggio dei denti protesici, il bilancia- di masticazione, eliminando i contatti occlusali delle cuspidi mento dell’occlusione e le successive procedure di aggiu- vestibolari superiori, si evita il morso delle guance stamento occlusale - Vengono minimizzate le disarmonie occlusali conseguenti ad errori di registrazione delle relazioni mascellari, ad alte- - I procedimenti tecnici e la biomeccanica dello schema occlusale sono facilmente comprensibili razioni da polimerizzazione e ad adattamento della base protesica 13 Annotazioni 14 SR SR Orthoplane® Ortholingual® Parte 2° 2 SR SR Orthoplane® Ortholingual® Introduzione A seguito della popolarità negli Stati Uniti del Un vantaggio di queste forme dentali, unico nel concetto di occlusione lingualizzata (contatto lin- suo genere, è la loro possibilità di combinazione guale), Ivoclar Vivadent ha introdotto due nuove con lo schema „cuspide superiore / monoplanare linee denti (SR Ortholingual ed SR Orthoplane) (O°) inferiore“ dell’occlusione lingualizzata. che sono state espressamente sviluppate secondo Originariamente questo schema occlusale poteva i requisiti teorici e tecnici di questo schema essere raggiunto soltanto mescolando forme den- occlusale. tali con differenti morfologie occlusali, e dopo importanti adattamenti selettivi. 16 SR Ortholingual ® SR Ortholingual® Caratteristiche - Anatomia dentale naturale - Fossa centrale non complicata nel mascellare inferiore - Resina DCL (Double-Cross Linked) - Premolari a tutta altezza - Inclinazioni cuspidali poco accentuate nel mascellare inferiore - Cuspidi linguali accentuate nel mascellare superiore - Linea base del dente studiata per un montaggio rapido - Graduale riduzione di altezza della cuspide vestibolare nel mascellare superiore 17 Anatomia dentale naturale Anatomia dentale naturale Resina DCL (Double-Cross Linked) L’anatomia occlusale e facciale è stata sviluppata e La resina DCL è stata scelta per la sua eccezionale creata da Lee Culp, uno dei ceramisti leader nel resistenza all’abrasione. Questo è un aspetto partico- mondo. Le caratteristiche biomeccaniche dell’occlu- larmente importante, viste le sollecitazioni funzionali sione a contatto linguale sono state conservate accu- sulle cuspidi linguali del mascellare superiore. ratamente, senza rinunciare alle caratteristiche estetiche. 18 Cuspidi linguali accentuate nel mascellare superiore SR Ortholingual® Cuspidi linguali accentuate nel mascellare superiore Le cuspidi linguali mascellari sono molto accentuate. ti. Questo è particolarmente importante, perché fre- I molari sono muniti di due cuspidi linguali funzio- quentemente uno dei molari non viene montato per nali, per massimizzare il numero di cuspidi penetran- mancanza di spazio. 19 Fossa centrale non complicata nel mascellare inferiore Fossa centrale non complicata nel mascellare inferiore Le creste marginali ed oblique mesio-distali sono trale può accettare facilmente, con minimo impegno state eliminate, creando una fossa centrale che può di montaggio, le cuspidi linguali antagoniste. essere definita „non complicata“. Questa fossa cen- Inclinazioni cuspidali poco accentuate nel mascellare inferiore Le angolazioni delle cuspidi inferiori sono minime e non complicate, sebbene si sia conservata sufficiente inclinazione cuspidale da consentire il raggiungimento di una occlusione bilanciata bilaterale. La cuspide vestibolare è leggermente più accentuata, per semplificare i contatti bilancianti. 20 Inclinazioni cuspidali mandibolari poco accentuate Altezza delle cuspidi vestibolari nel mascellare superiore SR Ortholingual® Altezza delle cuspidi vestibolari nel mascellare superiore L’altezza delle cuspidi vestibolari nel mascellare supe- ruotare i denti per evitare il contatto. Anche questo riore viene gradualmente ridotta dalla zona anteriore può essere un fattore importante per evitare che il a quella posteriore, diminuendo la necessità di paziente si morda le guance. 21 Premolari a tutta altezza I premolari sono di lunghezza sufficiente per armonizzare con i canini. La lunghezza del dente decresce progressivamente con i molari. Linea base del dente studiata per un montaggio rapido La linea base del dente é stata specificatamente studiata per facilitare il montaggio dei denti posteriori con minimo adattamento. In particolare la parte linguale della base (freccia) è stata ulteriormente ridotta. Questa zona è stata identificata come l’area che più requentemente necessita di adattamenti quando vengono montati i denti posteriori. 22 Linea base a con- Linea base ridotta lin- torno pieno gualmente lingualmente (convenzionale) (montaggio rapido) Linea base ridotta SR Ortholingual® Metodica di montaggio Sequenza di montaggio 1. Posizionamento dei denti inferiori 2. Posizionamento dei denti superiori 3. Eliminazione delle interferenze sulle cuspidi vestibolari superiori 4. Eliminazione delle interferenze anteriori 5. Bilanciamento eccentrico sui piani inclinati del settore posteriore inferiore 1. Posizionamento dei denti inferiori Il modello inferiore fornisce molti mascellare inferiore. Il tubercolo punti di repere anatomici che retromolare, il buccal shelf (linea guidano il montaggio dei denti obliqua esterna) e la cresta protesici. Per questo motivo si con- miloioidea sono caratteristiche siglia di montare prima i denti nel anatomiche facilmente riconoscibili. 23 Altezza del piano occlusale Il tubercolo retromolare è un punto di riferimento ideale per scopo il modello viene marcato lateralmente in questa determinare l’altezza del piano occlusale. La superficie zona, che servirà in seguito come punto di riferimento per occlusale dell’ultimo molare dovrebbe essere posizionata a l’altezza del piano occlusale. due terzi dell’altezza del tubercolo retromolare. A tale 24 Posizione vestibolo-linguale SR Ortholingual® Vi sono molteplici fattori anatomici e mento della fossa centrale dei denti fisiologici per la determinazione della posteriori inferiori lungo una linea posizione vestibolo-linguale dei denti che decorre dalla zona distale del posteriori inferiori. Una proposta canino fino al centro del tubercolo ampiamente diffusa Il Dr. Earl Pound (16) (30, 31) è l’orienta- ha suggerito retromolare. posizionate tutte le cuspidi linguali un ulteriore punto di riferimento per inferiori. Il triangolo viene definito la determinazione della corretta da tre punti: le parti vestibolari e lin- posizione vestibolo-linguale dei denti guali del tubercolo retromolare ed il posteriori inferiori. Ha descritto un punto di contatto prossimale mesiale triangolo (triangolo di Pound), all’in- del dente canino. terno del quale dovrebbero essere Nota bene… Indipendentemente dai punti di riferimento scelti, la posizione vestibolo-linguale deve essere controllata accuratamente durante la prova sul paziente e, se necessario, adattata. La relazione con la lingua e con i tessuti vestibolari del paziente può essere giudicata soltanto dopo un controllo accurato della base protesica in bocca al paziente. 25 Piano occlusale (con e senza curva di compensazione) In funzione delle esigenze del paziente, può essere scelto un bero essere montati secondo curve di compensazione antero- piano occlusale con o senza curva di compensazione. Se si au- posteriori (Spee) e mesiolaterali (Wilson). spica un’occlusione bilanciata bilaterale, i denti inferiori dovreb- Curva di compensazione antero-posteriore (curva di Spee) Curva di compensazione mesio-laterale (curva di Wilson) Illustrazioni modificate da Lang BR, Razzoog ME: Lingualized integration: tooth molds and an occlusal scheme for edentulous implant patients. Implant Dent 1 (3): 204-211, 1992 26 Calotte di montaggio: SR Ortholingual® Per semplificare il montaggio dei denti inferiori, si consiglia Calotta bidimensionale OPA (Analizzatore di Piano Occlusale) l’uso di una calotta di montaggio. Il sistema dell’articolatore Stratos® 200 include una calotta di montaggio bidimensionale ed una tridimensionale, che vengono fissate sulla branca superiore dell’articolatore e che fungono da calotta fissa. Un’ulteriore possibilità è la calotta manuale curvata OPA (Analizzatore di Piano Occlusale). La calotta OPA può essere utilizzata con ogni articolatore. Calotta tridimensionale Con la calotta di montaggio ci si assicura che i denti vengano orientati uniformemente su entrambi i lati. Inoltre facilita il montaggio secondo le curve di compensazione antero-posteriore (Spee) e mesio-laterale (Wilson), per ottenere un bilanciamento bilaterale. 27 Contatti delle cuspidi vestibolari e linguali con la calotta di montaggio Le forme dei denti SR Ortholingual inferiori sono state sviluppate per avere contatti sia delle cuspidi vestibolari che di quelle linguali con la calotta. Questi contatti stabilizzano i denti durante il montaggio, semplificando il loro corretto posizionamento. 28 2. Posizionamento dei denti superiori SR Ortholingual® Le cuspidi linguali dei denti superiori devono toccare la fossa centrale dei denti inferiori. Poichè le forme dei denti SR Ortholingual non sono realizzate con una specifica intercuspidazione, la cuspide linguale può essere posizionata in qualsiasi punto lungo la fossa centrale a forma di V dei denti inferiori. In questo modo si semplifica e si velocizza fortemente il montaggio dei denti superiori. 29 Contatti di centrica Gli unici punti di contatto in centrica sono gli apici delle cuspidi linguali superiori ed i loro contatti antagonisti nella fossa centrale dei denti inferiori. Questi punti di contatto possono essere creati facilmente e controllati con l’ausilio di carta d’articolazione. Illustrazione del montaggio dei denti nel mascellare superiore ed inferiore in posizione di centrica. Si puó notare che le cuspidi vestibolari superiori non vengono a contatto con i denti antagonisti. 30 3. Eliminazione delle interferenze sulle cuspidi vestibolari superiori Lato lavorante SR Ortholingual® Lato bilanciante I contatti delle cuspidi vestibolari superiori possono essere eliminati mediante asportazione selettiva dell’inclinazione cuspidale e/o mediante rotazione del dente lungo il suo asse. Le forme dei denti SR Ortholingual sono state concepite per minimizzare questi fattori di disturbo e presentano un’altezza delle cuspidi vestibolari decrescente in maniera graduale dalla zona anteriore a quella posteriore. 31 4. Eliminazione delle interferenze anteriori Contatti nella zona degli anteriori possono avere un influsso destabilizzante e dovrebbero essere eliminati, riducendo l’overlap verticale (overbite) e/o ampliando l’overjet orizzontale. L’overlap verticale (overbite) può essere ridotto spostando gli incisivi superiori ed inferiori in modo tale da non avere alcun Ridurre l’overbite contatto nei movimenti eccentrici. I contatti dentali nella zona anteriore possono essere eliminati, anche aumentando l’overjet orizzontale, creando sufficiente spazio per i movimenti funzionali. Per la Aumentare l’overjet maggior parte dei pazienti è sufficiente un overjet orizzontale di 2 mm. 32 5. Bilanciamento eccentrico SR Ortholingual® Lato lavorante Durante i movimenti di escursione lavoranti, le cuspidi linguali superiori toccano i versanti vestibolari delle cuspidi linguali inferiori. Le cuspidi vestibolari superiori non sono in contatto. Lato bilanciante Durante i movimenti di escursione bilancianti, le cuspidi linguali superiori toccano i versanti linguali delle cuspidi vestibolari inferiori. Protrusione I contatti di protrusione seguono di norma i piani inclinati lavoranti (versanti vestibolari delle cuspidi linguali inferiori). 33 Riequilibratura post-polimerizzazione (rimontaggio di laboratorio) 3 Fasi 1. Ripristinare i contatti in occlusione centrica L’aggiustamento occlusale deve essere eseguito di routine dopo la polimerizzazione, per correggere 2. Eliminare le interferenze sulle cuspidi vestibolari superiori e/o le interferenze anteriori eventuali imperfezioni nella registrazione delle relazioni articolari e/o errori di lavorazione. Per le forme dei denti SR Ortholingual gli aggiustamenti 3. Ultimare l’equilibratura adattando solo i piani inclinati dei denti inferiori 34 sono facilmente eseguibili per via della semplicità del concetto di “occlusione a contatto linguale”. 1. Ripristinare i contatti in occlusione centrica SR Ortholingual® I contatti in occlusione centrica vengono aggiustati finchè non viene a contatto con la fossa centrale dei denti inferiori antagonisti il maggior numero possibile di cuspidi linguali. Bisogna fare attenzione a non toccare mai le cuspidi linguali superiori. Non appena ripristinati i contatti di centrica, marcarli e non toccarli ulteriormente. Per evitare il ritocco involontario dei punti di contatto si suggerisce di marcarli con un pennarello indelebile. Dopo aver riequilibrato, si possono mandar via i segni facilmente strofinando con acqua e pomice. 2. Eliminare le interferenze sulle cuspidi vestibolari superiori e/o le interferenze anteriori L’articolatore viene portato nelle posizioni eccentriche. Quindi si marcano tutti i contatti sulle cuspidi vestibolari superiori e/o sui denti anteriori, che vengono eliminati mediante molaggio selettivo. Se i denti sono stati montati correttamente questi aggiustamenti non dovrebbero essere necessari o tutt’al più essere minimali. 35 3. Ultimare l’equilibratura adattando solo i piani inclinati dei denti inferiori Dopo aver ripristinato i contatti di centrica ed eliminato le interferenze anteriori, il resto dell’equilibratura eccentrica (movimento lavorante, movimento bilanciante, protrusione) viene ultimato adattando solo i piani inclinati dei denti inferiori. Come detto precedentemente, le cuspidi linguali superiori ed i contatti di centrica ripristinati non vanno più toccati. 36 Movimenti eccentrici SR Ortholingual® Si desidera ottenere il maggior numero possibile di contatti centrici ed eccentrici. Lo schema occlusale a contatto linguale semplifica molto l’interpretazione dei tracciati occlusali. Nelle escursioni lavoranti (nero) le cuspidi linguali superiori toccano i versanti vestibolari delle cuspidi linguali inferiori. Nelle escursioni bilancianti (blu) le cuspidi linguali superiori toccano i versanti linguali delle cuspidi vestibolari inferiori. In protrusiva (rosso) i contatti seguono un angolo più acuto dei contatti lavoranti sui versanti vestibolari delle cuspidi linguali inferiori. Le cuspidi linguali superiori si comportano come stili e tracciano sui denti inferiori le escursioni eccentriche, in maniera molto simile all’arco gotico. Riassumendo... La semplicità dello schema occlusale a contatto linguale semplifica molto lo sviluppo e la comprensione dei movimenti mandibolari e dell’occlusione bilanciata bilaterale. 37 SR Orthoplane® Caratteristiche - Anatomia dentale naturale - Solco centrale nei denti inferiori studiato anche per ottenere l’occlusione a contatto linguale - Resina DCL (Double-Cross Linked) - Linea base del dente studiata per un montaggio - Premolari a tutta altezza - Simulazione della cuspide sui premolari 38 rapido Illusione di denti naturali Resina DCL (Double-Cross Linked) SR Orthoplane® Anatomia dentale naturale Resina DCL (Double-Cross Linked) L’anatomia occlusale e facciale è stata sviluppata e creata da La resina DCL è stata scelta per la sua eccezionale resistenza Lee Culp, uno dei ceramisti leader nel mondo. Le caratteri- all’abrasione. stiche biomeccaniche dell’occlusione monoplanare (0°) sono state conservate accuratamente, senza rinunciare alle caratteristiche estetiche. Premolari a tutta altezza I premolari sono di lunghezza sufficiente per armonizzare i canini. La lunghezza del dente decresce progressivamente con i molari. 39 Simulazione della cuspide sui premolari Il più evidente compromesso estetico in caso di scelta di un’occlusione monoplanare (0°) Premolari a 0° convenzionali convenzionale è l’aspetto antiestetico dei premolari superiori. I premolari superiori di SR Orthoplane sono stati creati in modo tale da simulare la presenza di una cuspide („effetto cuspidale“). Premolare con „effetto cuspidale“ Cuspidi linguali e Cresta marginale ridotta vestibolari piatte A tale scopo le creste marginali sono state realizzate più basse rispetto al centro del dente. La „monoplanarità“ del dente deriva dalle cuspidi linguali e vestibolari piatte. Il dente viene dunque montato come dente a 0°, ma presenta le caratteristiche estetiche di un dente cuspidato. 39 SR Orthoplane® Convenzionale SR Orthoplane In seguito all’”effetto cuspidale”, si ottimizza fortemente l’aspetto estetico dei premolari superiori rispetto ad altre forme di denti monoplanari (0°) convenzionali. Fossa centrale I denti SR Orthoplane inferiori si distinguono per una fossa centrale studiata per accogliere le cuspidi linguali dei denti SR Ortholingual superiori. La profondità di questo solco centrale è stata determinata accuratamente, in modo che le cuspidi linguali superiori non „affondino“ nella fossa centrale dei denti inferiori. 41 Combinazione SR SR Denti superiori Ortholingual® e denti inferiori Orthoplane® La combinazione dei denti superiori pate per combinarsi esteticamente e fun- SR Ortholingual con i denti inferiori zionalmente anche utilizzando questo con- SR Orthoplane rappresenta un’ulteriore possi- cetto occlusale. L’estetica non viene sacrifica- bilità di creare un’occlusione a contatto lin- ta e non sono necessari eccessivi adattamenti guale. Il vantaggio, unico nel suo genere, è delle superfici occlusali. che queste forme di denti sono state svilup- 42 Combinazione Combinazione SR Ortholingual ed SR Orthoplane SR Ortholingual ed SR Orthoplane Le cuspidi linguali superiori dei denti SR Ortholingual ven- riori non „affondino“ nella superficie occlusale antagonista. gono posizionate nel solco centrale dei denti SR Orthoplane Posizionando le cuspidi linguali superiori direttamente nella inferiori. La profondità di questa fossa centrale è stata deter- fossa centrale inferiore si ottiene automaticamente una suffi- minata accuratamente, in modo che le cuspidi linguali supe- ciente sovrapposizione laterale. Le caratteristiche estetiche dei denti superiori SR Ortholingual e la libertà biomeccanica dei denti inferiori SR Orthoplane rendono questa combinazione una attraente variante di occlusione lingualizzata (contatto linguale). Riassumendo… Le due nuove linee di denti della Ivoclar Vivadent (SR Ortholingual ed SR Orthoplane) sono una gradita novità. Forniscono al clinico ed al tecnico l’armamentario necessario per fornire ai pazienti eccezionali protesi mobili convenzionali o a supporto implantare. 43 Sezione di denti convenzionali a 0° Forme dentali convenzionali a 0° sono difficilmente combinabili con denti cuspidati superiori, per via dei profondi recessi occlusali. Sezione di SR Orthoplane La fossa centrale dei denti SR Orthoplane è stata creata accuratamente per evitare che le cuspidi linguali superiori „affondino“ troppo profondamente nella superficie occlusale antagonista (prototipi). 44 Occlusione lingualizzata (contatto linguale) per protesi mobili a supporto implantare L’importanza della modellazione occlusale come fattore La sfida è più grande per i pazienti edentuli, poiché è pratica- chiave per il successo di protesi a supporto implantare è stata mente impossibile eliminare le forze laterali dagli impianti, descritta da molti autori. In particolar modo si presume che si dato che non vi sono denti naturali che possano assumersi il possa ottenere e mantenere più facilmente l’osseointe- carico. Inoltre l’uso degli impianti porta ad una maggiore sta- (8) grazione limitando le forze occlusali laterali . Per questo bilità della base protesica, che aumenta di molto, rispetto alle motivo sembra opportuno scegliere un concetto occlusale protesi convenzionali, la trasmissione di forze occlusali che minimizzi le forze laterali e contemporaneamente man- durante la masticazione, la deglutizione e particolarmente nel tenga inalterata la capacità masticatoria del paziente. serraggio e nel bruxismo Per pazienti con dentatura residua si propone che, se possi- Per questo motivo la scelta della forma dei denti protesici bile, i denti naturali forniscano la guida anteriore, o almeno assume un ruolo particolarmente importante per lo stato una funzione di gruppo che coinvolga nella guida anteriore i dell’impianto e delle strutture ad esso connesse, durante il denti naturali. contatto occlusale. (16, 17, 18) . 45 Qui di seguito si descrivono alcuni dei molti vantaggi dell’oc- - Si minimizzano disarmonie nell’occlusione, risultanti da clusione lingualizzata (contatto linguale) per il manufatto errori nella registrazione delle relazioni articolari, da va- protesico mobile a supporto implantare: riazioni dimensionali post-polimerizzazione e da adattamento della base protesica - In posizione di centrica le forze occlusali vengono scaricate verticalmente sulla cresta - Si elimina la precisa intercuspidazione delle forme dentali anatomiche, che spesso complica il montaggio dei denti - Durante i movimenti di escursione lavoranti le forze ven- protesici gono trasmesse lingualmente alla cresta - Questo tipo di occlusione a „ mortaio e pestello“ minimizza la zona di contatto occlusale. In questo modo gli alimenti vengono penetrati più efficacemente, mentre si riducono al minimo i contatti di attrito orizzontali destabilizzanti Riassumendo… Il concetto di occlusione lingualizzata (contatto linguale) è diventato lo schema occlusale di prima scelta per protesi mobili a supporto implantare, nel tentativo di minimizzare le forze laterali 46 (6, 8, 16) . Conclusioni Occlusioni alternative in protesi completa Sono stati descritti ed illustrati i molti Il concetto di occlusione lingualizzata è vantaggi del concetto di occlusione lin- facilmente comprensibile ed insegualizzata (contatto linguale). I denti gnabile, che è il motivo della sua cre- per protesi sono facilmente montabili scente popolarità in studi, laboratori ed equilibrabili, senza sacrificare le ed istituti di formazione. caratteristiche funzionali o estetiche. Bibliografia 1. Bascom PW: Masticatory efficiency of complete dentures. J Prosthet Dent 12:453-459, 1962 2. Becker CM, Swoope CC, Guckes AD: Lingualized occlusion for removable prosthodontics. J Prosthet Dent 38(6):601-607, 1977 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Brewer AA, Reibel PR, Nassif NJ: Comparison of zero degree teeth and anatomic teeth on complete dentures. J Prosthet Dent 17:28-35, 1967 Clough HE et al: A comparison of lingualized occlusion and monoplane occlusion in complete dentures. J Prosthet Dent 50: 176-179, 1983 Folz S, Byars B: Lingualized bilateral balanced occlusion complete dentures constructed on fixed articulators. Tex Dent J 99(10):12-17, 1981 Garg AK, Chacon G: Osseointegrated implants and prosthetic reconstruction for restoration of fully edentulous mandible and maxilla. Implant Soc 1994; 4:2-6 Haraldson T, Zarb G: A 10-year follow-up study of the masticatory system after treatment with osseointegrated implant bridges. Scand J Dent Res. 96:243-252, 1988 Kelly E: Centric relation, centric occlusion, and posterior tooth forms and arrangement. J Prosthet Dent 37:5-11, 1977 Khamis MM, Hussein SZ, Rudy TE: A comparison of the effect of different occlusal forms in mandibular implant overdentures. J Prosthet Dent 79:422-429, 1998 10. Koran A, Craig RG, Tillitson EW: Coefficient of friction of prosthetic tooth materials. J Prosthet Dent 27:269-274, 1972 11. Koyama M, Inaba S, Yokoyama K: Quest for ideal occlusal patterns for complete dentures. J Prosthet Dent 35: 620-623, 1976 12. Kydd WL: Complete denture base deformation with varied occlusal tooth form. J Prosthet Dent 6:714-718, 1956 13. Lang BR, Kelsey CC: (eds) International Prosthodontic Workshop on Complete Denture Occlusion. Ann Arbor, The University of Michigan School of Dentistry, 1973 14. Lang BR, Razzoog ME: A practical approach to restoring occlusion for edentulous patients: Part I. Guiding principles of tooth selection. J Prosthet Dent 50:455-458, 1983 15. Lang BR, Razzoog ME: A practical approach to restoring occlusion for edentulous patients: Part II. Arranging the functional & rational mold. J Prosthet Dent 50:599-606, 1983 16. Lang BR, Razzoog ME: Lingualized integration: tooth molds and an occlusal scheme for edentulous implant patients. Implant Dent1(3):204-211,1992 17. Lundgren D, Laurell L, Falk H, and Bergendal T: Occlusal force pattern during mastication in dentitions with mandibular fixed partial dentures supported on osseointegrated implants. J Prosthet Dent 1987; 58:197203 18. Lundquist LW, Carlsson GE. Hedegard B: Changes in bite force and chewing efficiency after denture treatment in endentulous patients with denture adaptation difficulties. J Oral rehabil 13:21-29, 1986 27. Payne, SH: A posterior set up to meet individual requirements. Dental Digest 47:20-22, 1941 19. Manly, RS, Vinton P: Factors influencing denture function. J Prosthet Dent 1:578-586, 1951 29. Payne, SH: A comparative study of posterior occlusion. J Prosthet Dent, 2:661-666, 1952 20. Massad J. Connelly M: A simplified approach to optimizing denture stability with lingualized occlusion. Compendium 21(7): 555-571, 2000. 30. Pound E, Murrell GA: An introduction to denture simplification, Phase I. J Prosthet Dent 29:570, 1973 21. Mehringer EJ: Function of steep cusps in mastication with complete dentures. J Prosthet Dent, 30:367-372, 1973 22. Murrell GA: The management of difficult lower dentures. J Prosthet Dent 32:243-250, 1974 23. Ortman HR: Complete denture occlusion. In Winkler S (ed): Essentials of Complete Denture Prosthodontics, ed 2 St Louis Mosby - Year Book, 217-249, 1988 28. Payne, SH: Posterior occlusion. J Am Dent Assoc 57:174-176, 1958 31. Pound E, Murrell GA: An introduction to denture simplification, Phase II. J Prosthet Dent 29:598, 1973 32. Pound E: Utilizing speech to simplify a personalized denture service. J Prosthet Dent 24:586, 1970 33. Sauser, CW Yurkstas AA: The effect of various geometric occlusal patterns on chewing efficiency. J Prosthet Dent 7:634645,1957 24. Parr GR, Ivanhoe JR: Lingualized occlusion: an occlusion for all reasons. Dent Clin North Am 40(1):103-112, 1996 34. Swoope CC, Kydd WL: The effect of cusp form and occlusal area on denture base deformation. J Prosthet Dent 16:34-43, 1966 25. Parr GR, Loft, GH: The occlusal spectrum and complete dentures. Compendium 3(4):241-249,1982 35. Yurkstas AA, Manly RS: Value of different test foods in estimating masticatory ability J Appl Phiysiol 3:45-53, 1950 26. Payne SH: Posterior occlusion. J Am Dent Assoc 57:174-176, 1958 47 © Ivoclar Vivadent AG, FL 9494 Schaan/Liechtenstein 04/03 Dente a 0° monoplanare Fabbricante: Ivoclar Vivadent AG Bendererstrasse 2 FL-9494 Schaan Fürstentum Liechtenstein Tel. +423 / 235 35 35 Fax +423 / 235 33 60 www.ivoclarvivadent.com SR SR Orthoplane® Ortholingual® Dente a contatto lingualizzato Distribuzione Italia: Ivoclar Vivadent S.r.l. 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