N° 214 - Adarteventi

N° 214
CURE PALLIATIVE: IMPATTO SULLA QUALITÀ DI VITA DEI CATETERI VENOSI TIPO
MIDLINE.
L’ESPERIENZA DELL’ITALIAN HOSPITAL GROUP DI GUIDONIA-ROMA.
Ugo Ciervo, Roma
Ciervo, Mormile, Leoncini, Piga, Cardamone
INTRODUZIONE: L’ Unità Operativa di Cure Palliative (UOCP) è un reparto di terapia intensiva ad
alta umanizzazione e bassa tecnologia. Assiste pazienti (pz) in fase terminale di malattia, in regime
di ricovero residenziale o in assistenza domiciliare, con rapporto 1:4. Obiettivo primario è la “Qualità
della Vita”, perseguito tramite la presa in carico multidisciplinare del pz e del suo nucleo famigliare,
evitando accanimenti diagnostico-terapeutici.
L’infusione sottocutanea è stata fino ad ora la via privilegiata di somministrazione parenterale in
quanto semplice, poco traumatica, di facile gestione per il care giver, con poche controindicazioni
ma con limiti importanti per qualità e quantità dell’infuso. La recente disponibilità di cateteri vascolari
(cv), centrali e/o periferici, ad impianto periferico ecoguidato “bed side”, caratterizzati da un basso
grado di complicanze, precoci e/o tardive, ci ha spinti ad implementare uno studio prospettico
osservazionale sull’impatto di tali dispositivi sulla qualità di vita dei nostri pz.
MATERIALI E METODI: Sono stati arruolati nello studio i pz che, su indicazione del medico
palliativista, potevano beneficiare di un accesso vascolare permanente. Criteri di inclusione:
1)diagnosi di malattia oncologica o non oncologica in fase terminale (prognosi inferiore ai 3 mesi);
2)prognosi quoad vitam = > alle 4 settimane. Il presidio utilizzato è stato un catetere Midline Bard
monolume 4 Fr Groshong in silicone, posizionato con tecnica di Seldinger indiretta ecoguidata al 3°
medio del braccio, con punta nel tratto intratoracico della vena ascellare, non richiedente conferma
radiologica della posizione ed utilizzabile pertanto con modalità di infusione “periferica” (range di ph
compreso tra 5 – 9; osmolarità < 800 mosm/l; farmaci non vescicanti e/o irritanti sull’endotelio).
Obiettivo principale dello studio: rilevare variazioni della qualità di vita ad una settimana (tempo 1)
di distanza dall’impianto (tempo 0); obiettivo secondario: valutare la vita media del presidio e
l’insorgenza di eventuali complicanze. Per la misurazione della qualità della vita ci si è avvalsi del
questionario EORTC QLQ-C30, strumento basato sulle risposte del paziente mediante
autovalutazione e specifico per problemi neoplastici. Il questionario comprende cinque scale di
funzione (fisico, di ruolo, emotivo, cognitivo e di vita sociale), tre scale legate ai sintomi (fatica,
nausea e vomito, dolore); considera inoltre sei temi singoli relativi a dispnea, insonnia, inappetenza,
stipsi e diarrea, difficoltà economiche ed una valutazione globale del proprio stato di salute e di
qualità di vita. L’analisi dei dati è stata condotta applicando il test T di Wilcoxon per due campioni
appaiati. Per la valutazione dello stato locale del cv, della cute e dell’exit site, per evidenziare la
presenza di infezioni locali del sito e di infezioni ematiche correlate al catetere (catheter related
blooodstream infections, -CRBSI-) è stata compilata, contestualmente alla medicazione settimanale
del presidio, una scheda di monitoraggio.
RISULTATI: Sono stati arruolati nello studio 178 pz in un periodo temporale compreso tra marzo
2013 e marzo 2015 con età media di 71 anni; 57% maschi; la diagnosi è stata oncologica nella
quasi totalità dei casi (malattia non oncologica 0,84%). Nel 64% dei pz la richiesta di accesso
vascolare è stata formulata per l’analgesia; nel 26% per idratazione e terapia parenterale; 8%
nutrizione; 2% emotrasfusioni. L’accesso vascolare è stato posizionato in vena brachiale dx nel
43% dei casi; in vena brachiale sin e basilica dx nel 21% dei pz; in basilica sin nel 14%. In un caso
l’impianto è stato posizionato in vena cefalica dx. Il tempo medio di permanenza in situ del cv è stato
di 31 gg (range 1-336 gg). Non sono state rilevate complicanze immediate durante l’impianto; per
quanto attiene alle complicanze tardive, si sono verificati 6 casi di ostruzione, 2 trombosi venose
profonde accertate ecograficamente, 3 casi di infezione dell’exit site e 2 infezioni ematiche correlate
al catetere (tasso CRBSI: 0,36 per 1000 gg/ catetere).
Tramite il questionario somministrato, EORTC QLQ-C30, si osserva un’importante variazione
statisticamente significativa (p<0,001) in senso migliorativo, riguardante soprattutto i parametri
relativi al controllo del dolore fisico e la qualità di vita nel post-impianto: la mediana del punteggio
relativo al dolore fisico subisce infatti una netta riduzione dopo il trattamento, da un valore di 4 al
tempo 0 si passa ad un valore di 1 al tempo 1, mentre la mediana del punteggio relativo alla qualità
di vita subisce un importante incremento, passando da un valore di 2,5 al tempo 0 ad un valore di 5
al tempo 1.
DISCUSSIONE E CONCLUSIONE: L’uso del catetere Midline nei pazienti oncologici e non in fase
terminale di malattia è un argomento tuttora controverso, che negli ultimi anni ha acceso un vivace
dibattito tra gli operatori che erogano cure palliative. Infatti, la necessità di limitare gli interventi
invasivi nei pazienti terminali è vista come una forte e significativa direttiva della filosofia che
sottende le cure palliative a salvaguardia della qualità della vita della persona morente.
I Midline però essendo maneggevoli e stabili nel tempo, più economici e più rapidi nel
posizionamento rispetto ai PICC, garantiscono in un’unica soluzione un accesso che risponde a
tante necessità legate all’uso della via endovenosa nella palliazione. La tecnica ecoguidata permette
il posizionamento al 3° medio del braccio condizionando la bassa incidenza di complicanze rilevata
nello studio. Essenziale la specifica formazione del personale sanitario con buona conoscenza delle
metodiche di medicazione e lavaggio. La limitazione dei Midline nel non poter infondere soluzioni
ipertoniche non è risultata rilevante considerando la specifica popolazione trattata. La variazione
della qualità della vita registrata è un dato importante e nuovo che, in ogni caso, deve essere
verificato ulteriormente. Il contemporaneo avvio del setting di cure palliative potrebbe infatti
condizionare positivamente la variazione evidenziata dallo studio.
BIBLIOGRAFIA: -EPIC3: National Evidence-Based Guidelines for Preventing HealthcareAssociated Infections in NHS Hospitals in England, 2014.
-CDC Atlanta: Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections, 2011.
-Gallieni M., Pittiruti ., Biffi R., Vascular Access in Oncology Patients. CA Cancer J. Clin 2008¸58
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-Mario Vigneri, Gli accessi vascolari. Informazioni di base per medici ed infermieri. Ed. Percorsi
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-Yamada R., Morita T., Yashiro E., et al. Patient reported usefulness of perpherally inserted central
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