questionario - Avis Ferentino

QUESTIONARIO
Si fa presente che il questionario è assolutamente anonimo e che per tutte le informazioni è
garantita la massima riservatezza.
L’infezione da virus HIV, la principale causa dell’AIDS, può essere trasmessa con i rapporti
sessuali, sia con personale dell’altro sesso che con persone del proprio sesso. Tale infezione è
rilevabile dai testi attualmente disponibili, dopo un periodo che varia da circa un mese ad un
anno dopo la trasmissione del virus.
Pertanto, alcune persone che hanno effettivamente l’infezione da poco tempo possono risultare
negative al test di screening.
Per garantire la massima sicurezza delle trasfusioni di sangue dobbiamo evitare di raccogliere
donazioni da soggetti che, sebbene infetti, sono in buona salute e risulterebbero negativi al test:
queste donazioni rappresenterebbero un enorme pericolo per chi le ricevesse.
La preghiamo pertanto di collaborare rispondendo con assoluta sincerità alle domande che
seguono.
Se avesse qualsiasi dubbio riguardo le risposte da dare, può chiedere chiarimenti ai Sanitari del
Centro Trasfusionale.
□ NO □
2) Se ha una relazione sessuale stabile, è iniziata da meno di 6 mesi? ……… SI □ NO □
1) Hai mai fatto uso di sostanze stupefacenti? …………………………... SI
3) Durante l’ultimo anno ha avuto rapporti sessuali con persone che non
fossero il/la suo/a partner abituale? ………………………………………. SI
4) Durante l’ultimo anno ha avuto rapporti sessuali con soggetti
tossicodipendenti o ex tossicodipendenti? ……………………………….. SI
5) Durante l’ultimo anno ha avuto rapporti sessuali con soggetti partner
o ex partner tossicodipendenti o ex tossicodipendenti? ………………….. SI
6) Durante l’ultimo anno ha avuto rapporti sessuali con persone che sanno
□ NO □
□ NO □
□ NO □
□ NO □
7) Durante l’ultimo anno ha subito trasfusioni di sangue o emoderivati? ....... SI □ NO □
di essere sieropositive per il virus HIV, cioè il virus dell’AIDS? ……….. SI
Qualora abbia risposto negativamente a tutte le domande poste, la invitiamo a consegnare il
questionario ai Sanitari per il prelievo della donazione.
Nel caso in cui una sola risposta sia risultata positiva, la preghiamo di non donare il sangue (in
questo caso non è necessario riconsegnare il questionario compilato), e di recarsi presso un
Laboratorio Analisi pubblico per la ricerca degli Anticorpi anti-HIV. Se lo desidera può
richiedere agli stessi sanitari del Centro l’effettuazione del test: per il risultato di tale indagine e
per qualsiasi ulteriore chiarimento dovrà rivolgersi al Centro competente che le sarà indicato
dagli stessi sanitari.
N.B. IN OGNI CASO ALLA PERSONA DA VOI INDICATA VERRA’ ASSICURATA LA TRASFUSIONE DI SANGUE.