Patologia del cristallino

Patologia del cristallino
Si distinguono in:
 Anomalie della trasparenza
 Anomalie di forma e/o posizione
La più frequente patologia a carico del cristallino è la cataratta, che rientra nella categoria delle
anomalie della trasparenza.
Classificazione della cataratta
La cataratta è classificata in base ai seguenti parametri:
 Etiologia
 Morfologia
 Maturità
 Età di insorgenza
Epidemiologia
Nei Paesi meno industrializzati come Africa, Asia, America Latina la cataratta è di gran lunga la
maggiore causa di cecità (AV<1/20).
Si stima che circa 12-15 milioni di individui, per la maggior parte residenti nelle aree sopra citate
siano ciechi a causa della cataratta.
Nei Paesi più industrializzati è la seconda causa di cecità legale dopo la retinopatia diabetica.
Studi epidemiologici sulla cataratta senile sono ormai numerosi e sempre più frequenti in
letteratura. Purtroppo i dati raccolti sono talora difficilmente confrontabili, a causa delle differenze
esistenti nelle metodologie diagnostiche e classificative utilizzate, che influiscono notevolmente sui
risultati dello studio, per quanto statisticamente corretto esso sia.
Classificazione etiologica della cataratta
 Cataratta senile
 Sottocapsulare
 Nucleare
 Corticale
 Cataratta traumatica
 Ferita perforante bulbare
 Contusione bulbare
 Radiazioni infrarosse e ionizzanti
 Shock elettrico
 Cataratta metabolica
 Diabete
 Ipoglicemia
 Galattosemia
 Malattia di Fabry
 Malattia di Wilson
 Cataratta tossica
 Steroidi
 Clorpromazina
 Amiodarone
 Miotici
 Cataratta secondaria (complicata)
 Uveite anteriore
 Malattie ereditarie retiniche e vitreoretiniche
 Miopia elevata
 Cataratta secondaria ad infezioni materne
 Rosolia
 Toxoplasmosi
 Malattia da Citomegalovirus
 Altre cataratte
 Farmaci in gravidanza
 Sindrome di Down
 Sindrome di Werner
 Distrofia miotonia
 Cataratta ereditaria
Classificazione morfologica della cataratta
 Capsulare
 Sottocapsulare
 Nucleare
 Corticale
 Lamellare
 Suturale
Altri parametri di classificazione
Maturità
 Cataratta immatura
 Cataratta matura
 Cataratta intumescente
 Cataratta ipermatura
 Cataratta morgagnana
Età di insorgenza
 Congenita
 Infantile
 Giovanile
 Presenile
 Senile
Il tipo di cataratta più frequente in assoluto è la cataratta senile nucleare
Cataratta infantile
ANAMNESI FAMILIARE:
Ricerca delle possibili cause (infezioni o assunzione di farmaci in gravidanza, cat. ereditaria )
ESAME CLINICO OCULARE:
Interessamento mono o bilaterale, densità e morfologia della cataratta, patologie associate a carico
del segmento ant. e post. (opacità corneali, microftalmo, glaucoma, vitreo primario iperplastico
persistente, corioretinite, retinopatia rubeolica), funzione visiva (presenza o meno di fissazione
centrale, nistagmo, strabismo)
ESAME CLINICO GENERALE:
Va posta particolare attenzione alle patologie associate (rosolia, difetti metabolici o biochimici,
ritardo mentale)
CATARATTA INFANTILE INDICAZIONI CHIRURGICHE
 Cataratta bilaterale avanzata → intervento entro poche settimane dalla nascita
 Cataratta bilaterale immatura → intervento procrastinato in base all’acuità visiva
 Cataratta monolaterale → sia la cataratta matura che un’afachia monolaterale non corretta
favoriscono l’insorgenza di AMBLIOPIA e devono essere prontamente corrette
CAT. INFANTILE: TECNICHE CHIRURGICHE
 ASPIRAZIONE SEMPLICE : mediante 2 cannule o 1 cannula unica per infusioneaspirazione
 LENSECTOMIA: l’intero cristallino, comprese le capsule ant. e post., veniva rimosso con
gli strumenti da vitrectomia. Questa tecnica sostituiva l’aspirazione semplice e poteva
avvenire o tramite un’incisione limbare o via pars plana. La lensectomia non è più utilizzata
e comunque mai nell’anziano. Oggi è utilizzata solo in caso di cataratta morbida del
bambino
 FACOASPIRAZIONE: attuale tecnica chirurgica di scelta. Il sacco capsulare viene
lasciato in situ.
CORREZIONE dell’AFACHIA
NON SI PUÒ IMPIANTARE UNA IOL (lente intraoculare) subito a causa del futuro
accrescimento del bulbo oculare.
Cat. Bilaterale → Correzione con lenti a tempiale e successivo impianto secondario di IOL a 6-7
anni
Cat. Monolaterale → Lente a contatto corneale → Ambliopia!
Cataratta nell’adulto
L’estrazione della cataratta è dettata da:
 Miglioramento dell’acuità visiva
 Indicazioni mediche (glaucoma facolitico, glaucoma da chiusura d’angolo, pat. retinica non
trattabile per l’opacità dei mezzi etc..)
 Indicazioni estetiche essenziali:
 Anamnesi generale e oculare
 Esame clinico del paziente (acuità visiva, esame biomicroscopico con lampada a
fessura)
TECNICHE CHIRURGICHE
ESTRAZIONE INTRACAPSULARE
L’intero cristallino è rimosso con un criodo.
Numerosi svantaggi: impossibilità di impianto in camera post. per l’assenza della capsula post.,
maggiore incidenza di complicanze per perdita di vitreo e di rotture o distacchi retinici. La
correzione veniva fatta mediante lente a tempiale
ESTRAZIONE EXTRACAPSULARE
La capsula posteriore è lasciata in situ con conseguente impianto in camera posteriore di un
cristallino artificiale.
Svantaggi: più difficile da eseguire e quindi elevata incidenza di complicanze, opacizzazione della
capsula post. in molti casi e necessità di un trattamento YAG-laser
FACOEMULSIFICAZIONE:
E’ la tecnica chirurgica attualmente utilizzata. Un ago cavo di titanio, attivato da un meccanismo ad
ultrasuoni, vibra lungo l’asse longitudinale emulsionando la sostanza cortico-nucleare che viene
aspirata dal sacco capsulare, che rimane dunque in situ.
FACOEMULSIFICAZIONE
Vantaggi
 taglio piccolo
 cicatrizzazione più breve
 minore astigmatismo
 stabilizzazzione più rapida dello stato refrattivo
Svantaggi
 maggior incidenza di complicanze
 durante l’apprendimento
 possibilità che nucleo-corteccia e vitreo si mescolino con difficoltà nell’aspirazione
 rischio di danno all’iride
 impossibilità di utilizzo in caso di sclerosi nucleare avanzata
 costo dell’attrezzatura
COMPLICANZE
Preoperatorie
• Scarsa collaborazione del paziente
• Scarsa dilatazione pupillare
• Patologie corneali
• Pseudoesfoliatio
• Miopia elevata e lassità zonulare
• Sinechie anteriori e posteriori
• Camera anteriore bassa
• Perforazione retinica da iniezione retrobulbare
Intraoperatorie
Rottura della capsula
Rottura della capsula con perdita di vitreo:
• Distorsione pupillare
• Prolasso irideo
• Sdr da contatto vitreale
• Uveite
• Distacco retinico
• Edema maculare cistoide cronico
Estrazione incompleta della cataratta
Lussazione del cristallino o di suoi frammenti in camera vitrea
Complicanze emorragiche coroideali: Emorragia espulsiva
Distacco di coroide emorragico
Postoperatorie precoci
• INFEZIONI (da 1 a 3 casi su mille)
• Prolasso irideo
• Cheratopatia striata e complicanze corneali
• Pervietà della ferita
• Ipoema
• Blocco pupillare
• Ptosi palpebrale
• Astigmatismo elevato
• Ipertono,Ipotono
Postoperatorie Tardive
• Opacizzazione della capsula posteriore (da 10 a 35%). Dipende soprattutto dal materiale del
cristallino artificiale
• Edema maculare cistoide (Sdr di Irvine-Gass)
• Distacco retinico
• Epitelizzazione
• Bozza filtrante
• Sindrome da contatto vitreale
• Sindrome da prolasso vitreale
•
•
Sindrome “UGH”
Sindrome del tramonto, IOL lussata in camera vitrea
Anomalie di posizione del cristallino
Ectopia lentis (dislocazione del cristallino)
A. EREDOFAMILIARE
1. Sindrome di Marfan : e’ presente nell’ 80 % dei casi una dislocazione verso l’ alto, bilaterale,
simmetrica e non progressiva del cristallino. In alcuni casi il cristallino e’anche piccolo e sferico
(microsferofachia)
2. Sindrome di Weill-Marchesani: la microsferofachia e’ il carattere principale; una dislocazione
verso il basso può verificarsi tra i 10 e i 25 anni di età
3. Omocistinuria: dislocazione verso il basso del cristallino, con perdita dell’ accomodazione per
danno zonulare
4. Iperlisinemia: è presente microsferofachia
5. Ectopia lentis familiare: non è associata a difetti sistemici.
6. Aniridia: a volte è associata ad ectopia lentis
B. ACQUISITA
1.Trauma: È la causa più comune
2.Macroftalmo: dovuto a miopia elevata o buftalmo
3.Tumori uveali anteriori
4. Ciclite cronica
5. Cataratta ipermatura
6. Sifilide
Anomalia di forma del cristallino (sono rare)
1. COLOBOMA: può essere associato a quello irideo e coroideale
2. LENTICONO ANTERIORE: deformazione conica anteriore della porzione centrale, di
diametro 3-4 mm
3. LENTICONO POSTERIORE: rara anomalia del periodo neonatale o infantile ; protuberanza
circolare o ovale della zona assiale posteriore , di 2-7 mm di diametro
4. LENTIGLOBO: deformazione emisferica generalizzata
5. MICROFACHIA: diametro inferiore alla norma; reperto isolato o in pz con sindr. di LOWE
6. MICROSFEROFACHIA: piccolo e sferico, si riscontra nelle sindr. di MARFAN, WEILLMARCHESANI, IPERLISINEMIA