Documento Allegato - Giuseppe Di Bella

Data 14 Giugno 2008
Dott. Castellari Sigerio
Specialista in Oncologia Generale, Medicina del Lavoro,
Radiologia e Terapia Fisica
Caso clinico relativo a M. L., di anni 44, sesso femminile, nata il 9.10.1963, in
cura per Adenocarcinoma della Parotide.
Sintesi anamnestica oncologica del caso in esame:
Nel 1980 comparsa in sede parotidea sinistra di tumefazione non dolente
inizialmente curata con terapia antiflogistica ed antibiotica senza beneficio.
Nel Giugno 1982 veniva eseguita una “ Scialografia parotidea “ ed un
“ Citoagoaspirato “ che evidenziavano una neoformazione della Protide.
29.07.1982 - sottoposta a “ Parotidectomia sub-totale sinistra “.
L’ esame istopatologico diagnosticava : ” Adenoma Pleomorfo della Parotide
sinistra “
21.11.1986 - Sottoposta ad asportazione di una recidiva nodulare della
regione parotidea sinistra, diagnosticata “ Neurofibroma tipo Neurinoma
d’ amputazione con presenza di frammenti di Adenoma Pleomorfo.”
31.03.1989 - in U. O. di O.R.L. dell’ Ospedale di Vicenza, veniva sottoposta ad
asportazione
di
recidiva
nodulare
parotidea
diagnosticata
“ Adenoma
Monomorfo di ghiandola salivare plurinodulare.
24.10.1997 - veniva eseguito un “ citoagoaspirato “ su una recidiva parotidea che
all’ esame Istopatologico diagnosticò “ lesione proliferativa neoplastica di
natura
epiteliomatosa
a
cellule
plasmocitoidi
e
fusate
con associata
componente di probabile carcinoma epiteliale – mioepiteliale e adenoma
pleomorfo.”
13.01.1998 - era nuovamente sottoposta ad “ asportazione di recidive multiple
nella
loggia
parotidea
con
svuotamento
parziale
linfonodale “; diagnosi
istopatologica : “Adenoma Polimorfo.”
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A seguito dell’ intervento residuava un deficit motorio della muscolatura
sinistra del volto da ipotrofia del muscolo Massetere come documentato da
una TC del Massiccio Facciale e del Collo eseguito il 21.07.1998.
26.11.2002 - nell’ U. O. di Chirurgia Cervico-Facciale dell’ Istituto Ortopedico “
Galeazzi “ di Milano veniva sottoposta ad asportazione di recidive plurinodulari
della
Loggia
Parotidea
sinistra
con
svuotamento
linfoghiandolare
latero-
cervicale.
08.03.2005 - Ad un successivo controllo con RM si riscontrava, in corrispondenza
della Loggia Parotidea di sinistra, una formazione nodulare di 17 mm con alcuni
linfonodi ingranditi.
Il Dott. Molinari della Divisione Oncologica dell’ Istituto Tumori di Milano, che
aveva operata la paziente nel 1998 e 2002, le proponeva un ulteriore intervento
chirurgico per l’ asportazione della recidiva, che però comportava una demolizione
delle strutture anatomiche dell’ emiviso di sinistra con conseguente ulteriore
deturpazione del volto.
22.04.2005 - la Paziente si recava per una consulenza dal Dott. Achille Norsa di
Verona il quale, dopo avere esaminata la documentazione sanitaria della paziente,
prescriveva il protocollo terapeutico “MDB” che la paziente sta tuttora praticando
con alcune variazioni.
Successive RM del Collo e del Viso eseguite il
20.07.2005,
23.11.2005 e
20.03.2006 mostravano una stazionarietà volumetrica della neoplasia che si
manteneva sui 17 – 18 mm di diametro.
All’ ultimo controllo con RM del 01.08.2006 “la lesione retroparotidea sinistra non
risultava minimamente aumentata di volume”.
22.03.2007 - La RM del Massiccio Facciale e del Collo mostrava una stazionarità
della immagine già segnalata negli ultimi precedenti esami.
In data 05.04.2007 veniva richiesta dalla Paziente una consulenza istologica sul
materiale operatorio pervenuto dall’ U. O. di Anatomia ed Isto-citopatologia dell’
Ospedale di Vicenza per una verifica istologica e una ricerca immunoistochimica.
L’ indagine compiuta dal Prof. V. Eusebi del Servizio di Anatomia , Istologia e
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Citologia Patologica dell’ Ospedale “ Bellaria “di Bologna ha accertato un “quadro
istologico di “Adenocarcinoma a cellule Basali “ con positività citoplasmatica
con siero anti –NSE (Biogenex) in circa nell’ 80 % delle cellule neoplastiche .
17.01.2008 - Una RM del Massiccio Facciale e del Collo del documentava un
quadro praticamente stazionario.
Notizie Anatomo-patologiche e terapeutiche
Prima di esporre i motivi per i quali la signora M. L. ha scelto di curarsi col
“Protocollo MDB”, occorre fornire qualche nozione sul tumore che l’ha colpita.
Il tumore delle ghiandole salivari è molto raro costituendo circa l’1% dei tumori
della Testa e Collo e fra questi la ghiandola più colpita è la Parotide dove però si
manifesta con maggior frequenza in forma benigna come ”Adenoma Pleomorfo” ,
meglio noto come “Tumore misto”.
Si presenta come una massa nodulare di consistenza dura, non aderente alla cute, ma
intimamente adesa al
parenchima ghiandolare, può essere
istologicamente
pluricentrica, cresce molto lentamente e non determina mai danni alla mimica del
volto, come invece avviene frequentemente nel Carcinoma parotideo che può
infiltrare il Nervo Facciale.
Questo tumore nasce in genere come formazione benigna (Adenoma Pleomorfo) e
solo in un basso numero di casi (2,5 %) alcune cellule possono mutare in cancro.
Nel nostro caso l’Adenoma Pleomorfo, recidivato 4 volte dopo il primo inervento
del
1986, ha assunto aspetti
neoformazione veniva classificata
mioepiteliali
e
squamocellulari
per cui la
come Carcinoma in Adenoma Pleomorfo o
Carcinoma Epi-mioepiteliale (Classificazione istologica dei tumori salivari secondo
WHO – Seifert e Sobin 1991).
Una rilettura dei preparati istologici approntati dall’ U. O. di Anatomia e Istologia
Patologica dell’ Ospedale di Vicenza in data 30.03.1989 (rif. 6) ha accertato la
presenza di un Adenocarcinoma con l’ 80 % di cellule neoplastiche portatrici
nel citoplasma componenti neuroendocrini in modo tale da rendere la cellula
tumorale sensibile alla Somatostatina e all’ Octreotide.
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Il quadro clinico dell’ Adenoma Pleomorfo, per la spiccata tendenza ad invadere
gli organi vicini, per la sua alta aggressività espressa dalle frequenti recidive che
richiedono ripetuti interventi chirurgici demolitivi che coinvolgono il VII° Nervo
Cranico con conseguente paresi della muscolatura del volto, è simile a quello
di un tumore maligno da cui si differenzia solo perché raramente dà metastasi
a distanza.
La letteratura sanitaria riporta che la trasformazione dell’ Adenoma Pleomorfo
in Cancro è possibile.
Nel nostro caso il referto istopatologico del 24.10.1997 indica la possibilità che
cellule del
tumore abbiano assunto
morfologicamente
l’aspetto
di
cancro
epiteliale- mioepiteliale tali da classificare il tumore maligno in “Carcinoma da
Adenoma Pleomorfo” secondo la Classificazione istopatologica
riportato da Ellis
G.L. e altri.( Cancer, 69:2021 – 2030, 1992.)
La verifica effettuata il 05.04.2007 da un Anatomo-patologo cattedratico dell’
Università di Bologna, accertava inoltre la malignità della neoformazione parotidea
già nei tessuti prelevati nell’ intervento del 31.03.1989.
Considerazioni sull’ obiettività clinica e conclusioni
La RM effettuata l’ 8 Marzo 2005 documentava in sede parotidea sinistra la
presenza di una formazione nodulare del diametro massimo di 15 mm ed alcuni
linfonodi un po’ ingrossati in sede latero-cervicale bilateralmente, molto
probabilmente espressione reattivo-flogistica linfatica di una patologia infettiva
dei seni paranasali, di cui la paziente soffre da anni e che cura con antibiotici nei
momenti di acuzie.
I controlli mediante RM effettuati a tuttoggi hanno mostrato una stazionarietà
del quadro iconografico già riscontrato
nel precedente esame del 20 Luglio
2005, eseguito dopo l’inizio della cura col protocollo M.D.B. e che documentava
la lesione segnalata del diametro massimo di 17 mm.
Attualmente la signora M. L. presenta nel volto di sinistra gli esiti cicatriziali
dei vari interventi chirurgici oltre alla alterazione della motilità della palpebra
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inferiore e di tutti i muscoli per la mimica facciale causati dalla lesione del VII°
Nervo Cranico.
In sede cicatriziale è appena apprezzabile una resistenza pseudonodulare di
circa 10 mm adesa al cutaneo e riferibile ad irregolarità cicatriziale ipertrofica ,
come spesso avviene nei tessuti cutanei del collo.
Non sono apprezzabili nelle regioni latero-cervicali linfoadenomegalie a carattere
patologico.
In conclusione non sono riscontrabili obiettivamente sicuri segni di recidiva
neoplastica.
Ruolo dei farmaci del protocollo M.D.B.
I farmaci del protocollo M.D.B. non sono per nulla innovativi nella terapia
delle neoplasie, alcuni dei quali agiscono sinergicamente manifestando una
azione antitumorale enormemente superiore a quella descritta per i singoli farmaci
chemioterapici tradizionali, come documenta la abbondante letteratura scientifica in
materia.
E’ noto che i Retinoidi, costituiti da Vitamina A, da Vitamina E e dal Carotene,
assieme alla
Melatonina,
contrastano
col loro effetto antiossidante, l’azione
mutagena dei “radicali liberi”.
La Vitamina D assieme alla Vitamina C, come risulta dai numerosi studi clinici
sperimentali ed “in vitro”, hanno evidenziato e confermato l’azione antiblastica
ottenuta dalla attivazione della “differenziazione” cellulare, della induzione alla
“apoptosi”, dell’effetto “antiproliferativo” bloccando la mitosi cellulare in G1, in
sinergismo con la Vitamina E, i Retinoidi, il Carotene e la Melatonina; potenziano
inoltre la”immunità naturale” e bloccano la”angiogenesi tumorale.”
La Bromocriptina (Parlodel) e la Cabergolina (Dostinex) riducono l’eccesso di
Prolattina che favorisce la progressione tumorale.
La Somatostatina e l’Octreotide
metabolismo riproduttivo
delle
sono principi attivi capaci di modificare il
cellule tumorali contenenti
componenti
neuroendocrini regolandolo su “ritmi normali” e contrastare la crescita di un sistema
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vascolare specifico per la massa tumorale, riducendo la respirazione e la nutrizione
delle cellule neoplastiche.
Questi due principi attivi vengono pure riconosciuti dalla Commissione Unica del
Farmaco (CUF) che li include nel Prontuario Terapeutico Nazionale in classe A,
con Nota 40, perché efficaci anche nei tumori con cellule che esprimono
componenti neuroendocrini non secernenti, come accertato pure nel caso in
esame.
La cura che sta facendo la Paziente comprende anche farmaci che agiscono
prevalentemente sulle cellule “sane” e sul loro metabolismo stimolando inoltre i
“meccanismi naturali di difesa” dell’organismo umano.
Il trattamento di queste neoplasie è tradizionalmente chirurgica, anche se il successo
non è ancora soddisfacente in considerazione della loro tendenza a ripresentarsi sia
localmente che a distanza.
La terapia, con cui si sta curando la Paziente, non provocando
inaccettabili
effetti collaterali da intolleranza, le permette di continuarla, se efficace, sino alla
completa stabilizzazione della malattia per poi passare ad un trattamento
terapeutico di mantenimento.
In caso di lesioni ad alto rischio di recidiva il ruolo della Radioterapia è
prevalentemente adiuvante dopo la chirurgia e viene praticata a una dose totale
da 55 – 60 Gy, cui segue spesso una modificazione del trofismo cutaneo
caratterizzato da ispessimento cicatriziale retraente e altamente deturpante.
La frequenza di recidiva locale nel tumore salivare è molto alta, specialmente
se maligno come nel caso in esame.
Il tempo di comparsa di una recidiva è mediamente di 11 mesi con variazioni da
1 mese a 19 anni!
La sopravvivenza media libera da malattia nei pazienti affetti da neoplasia maligna è
in rapporto allo Stadio in cui si trova:
il 90 % dei pazienti operati raggiunge i 5 anni ( 75 % i 10 anni) nel I° Stadio;
il 75 % dei pazienti operati raggiunge i 5 anni ( 60 % i 10 anni) nel II° Stadio;
il 50 % dei pazienti operati raggiunge i 5 anni ( 25 % i 10 anni) nel III° Stadio;
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solo il 10 % dei pazienti possono sopravvivere a 5 anni nel IV° Stadio.
Da quando è stata documentata la mutazione dell’ Adenoma Pleomorfo in
Adenocarcinoma ( 30.03.1989 ) sono già trascorsi oltre 18 anni !
Da 38 mesi, cioè da quando ha iniziato la cura con M.D.B., la paziente è in
ottime condizioni generali di salute con un Performance Status = 100 .
In conclusione è pertanto lecito affermare che la terapia con cui si sta
curando la Paziente M. L. è efficace.
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