LO SCOMPENSO DI CUORE:
STAGING, TRATTAMENTI E
QUALITA’ DI VITA
Le modalità di cura in una struttura residenziale: le
principali patologie
ASL BRESCIA
29 settembre 2015
CARDIOGERIATRIA
•Consapevolezza della complessità del paziente geriatrico
•Crescente interesse da parte dei cardiologi dell’aspetto geriatrico
(VMD): necessità di trovare score in grado di riflettere tale
complessità
•Consapevolezza che la valutazione prettamente cardiologica non
è sufficiente nel paziente geriatrico
Discharges From Hospitalization Due to Heart Failure,
by Sex (United States, 1979–2009)
JCHF. 2013;1(1):1-20. doi:10.1016/j.jchf.2012.10.002
Date of download: 9/26/2015
Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.
Prevalence of Heart Failure, by Sex and Age (National
Health and Nutrition Examination Survey, 2005–2008)
JCHF. 2013;1(1):1-20. doi:10.1016/j.jchf.2012.10.002
Date of download: 9/26/2015
Copyright © The American College of Cardiology. All rights reserved.
Invecchiamento cardiaco
rigidità vascolare
rigidità miocardica
responsività Beta-adrenergica
Alterata funzione del nodo del seno
Alterata funzione endoteliale
importante riduzione della riserva CV
DEFINIZIONE (ESC)
Sindrome clinica caratterizzata da:
- Sintomi tipici: dispnea, astenia, edema
malleolare
- Segni: turgore giugulare, crepitii polmonari,
itto della punta spostato
che sono il risultato di un’anormale struttura
o funzione cardiaca
LINEE GUIDA ESC 2012
HF-REF e HF-PEF
HF-REF: REDUCED EJECTION
FRACTION: molti più studi, FE < 35-40%
HF-PEF: PRESERVED EJECTION
FRACTION: FE > 50%
Zona grigia: FE 35-50%: verosimilmente
sono pazienti che hanno primariamente
una lieve disfunzione sistolica
European Heart Journal (2014) 35, 1022–1032 Komajda M et al
LINEE GUIDA ESC 2012
HF-REF EZIOLOGIA
Cardiopatia
dei casi)
ischemica
Diabete
Ipertensione
Miocarditi virali
Abuso alcolico
CT (antracicline, trastuzumab)
idiopatica
(2/3
LINEE GUIDA ESC 2012
HF-PEF EZIOLOGIA
Tipicamente anziani
Ipertesi
FA
Obesi
Diagnosi più difficile
LINEE GUIDA ESC 2012
HF-PEF EZIOLOGIA
La disfunzione diastolica è la causa
più frequente di HF-PEF
Fisiopatologia:
hemodynamic model
Fisiopatologia:
neurohumoral model
DIANOSI HF
La diagnosi è
PREVALENTEMENTE clinica
DIAGNOSI HF
Radiografia del torace
Dovrebbe essere parte della valutazione
diagnostica iniziale dei pazienti con
sintomi e segni sospetti per scompenso
cardiaco
Raggiunge un valore predittivo elevato
solo se è interpretata in un contesto di
valutazione clinica ed ECGrafica
E’ utile per escludere patologie
respiratorie
Aumenta la probabilità di scompenso in
presenza di:
Segni di congestione del piccolo
circolo
Cardiomegalia (Rapporto
cardiotoracico > 50)
LINEE GUIDA ESC 2012
DIAGNOSI HF-BNP o NT-proBNP
Famiglia di ormoni secreti in eccesso
quando si verifica un incremento
dimensionale delle camere cardiache
Il sistema dei peptidi natriuretici
BMJ 2000;320:167-170
Il sistema dei peptidi natriuretici
ANP e BNP possono essere rilasciate a
seguiito dell’aumento del post-carico del
ventricolo sinistro con effetto di:
Aumento della diuresi
Vasodilatazione
Inibizione di Renina e Aldosterone
Inibizione della fibrosi
Condizioni patologiche nelle quali il BNP può
essere aumentato in assenza di SC
Coinvolgimento del VDx ( embolia polmonare (1/3 dei
casi);cuore polmonare; ipertensione polmonare; neoplasia
polmonare)
Ischemia / necrosi miocardica
Malattie endocrino-metaboliche
Cirrosi epatica con ascite
Obesità
Insufficienza Renale
Farmaci (cortisonici, ormoni tiroidei, estroprogestinici,
simpaticomimetici, digitale, diuretici)
Il sistema dei peptidi natriuretici
Conferma la diagnosi (potere predittivo negativo)
Slatentizza la malattia in fase subclinica
Monitorizza e guida la terapia
Predice la prognosi
Permette di identificare la progressione
dello scompesno cardiaco
Il sistema dei peptidi natriuretici
Pro BNP
NT-pro BNP
(NH2-terminale frammento inattivo)
BNP
(COOH-terminale frammento attivo
)
LINEE GUIDA ESC 2012
DIAGNOSI HF-BNP o NT-proBNP
ACUTE ONSET
NT-proBNP : VN < 300 pg/ml
BNP: VN < 100 pg/ml
NON ACUTE ONSET
NT-PROBNP: VN < 125 pg/ml
BNP: VN < 35 pg/ml
LINEE GUIDA ESC 2012
DIAGNOSI HF:
ECOCARDIOGRAMMA
Conferma la diagnosi
Determina l’eziologia
Stabilisce il corretto trattamento
LINEE GUIDA ESC 2012
DIAGNOSI HF:
ECOCARDIOCOLOR DOPPLER
Disfunzione sistolica: FE, stroke volume,
LV wall motion score index, TDI
LINEE GUIDA ESC 2012
DIAGNOSI HF: ECOCARDIOCOLOR DOPPLER
Disfunzione diastolica
Strutturali
Ipertrofia ventricolo sx
Dilatazione atrio sx
Funzionali
E/A e DET (pattern transmitralico)
E/’e (TDI)
vene polmonari (S<D)
IVRT
FISIOLOGIA DELLA DIASTOLE-1
4 FASI
1. RILASCIAMENTO VENTRICOLARE
ISOVOLUMETRICO (processo attivo, fase
compresa tra fine sistole e apertura mitrale)
2. RIEMPIMENTO VENTRICOLARE
RAPIDO (da apertura mitrale a
pareggiamento pressioni LA-LV)
DIASTASIS equilibrio tra pressioni LA e LV si riduce
riempimento di LA dalle vene polmonari
4. SISTOLE ATRIALE: contrazione atrio con conseguente
accelerazione di flusso
3.
FISIOLOGIA DELLA DIASTOLE-2
La normale funzione diastolica
dipende soprattutto dalle prime 2
fasi!!!
In particolare per la fase 1 dalla rapidità
con cui si verifica il rilasciamento delle
pareti ventricolari e per la fase 2 dalla
compliance delle pareti ventricolari
LINEE GUIDA ESC 2012
DIAGNOSI HF: ECOCARDIOcolor DOPPLER:
DISFUNZIONE DIASTOLICA
LINEE GUIDA ESC 2012
DIAGNOSI HF: ECOCARDIOcolor DOPPLER:
DISFUNZIONE DIASTOLICA
LIEVE DISFUNZIONE
PATTERN TRANMITRALICO DA
ALTERATO RILASCIAMENTO
VENTRICOLARE
SEVERA DISFUNZIONE
PATTERN TRANMITRALICO
RESTRITTIVO/INDICATIVO DI
AUMENTATE PRESSIONI DI
RIEMPIMENTO
LINEE GUIDA ESC 2012
DIAGNOSI HF: ECOCARDIO
COLOR DOPPLER
STAGING
CLASSE NHYA
L’entità dei sintomi (ben evidenziata dalla classe
NHYA) rappresenta il target della terapia
L’anziano tuttavia è un organismo complesso e
non sempre i sintomi di scompenso cardiaco
sono quelli classici, spesso:
Perdita dell’appetito e malnutrizione
- sarcopenia
- Cadute
- Declino funzionale
-
STAGING HF
Per questo motivo la valutazione dello
staging è molto più complessa
allocamento risorse
planning trattamento
STAGING NELL’ANZIANO
malnutrizione
TARGET
Sarcopenia
THERAPY
Deficit Funzionale e motorio
Deterioramento Cognitivo/depressione
FRAGILITA’
HF e fragilità
Curr Heart Fail Rep (2014) 11:266–273
Demenza e disabilità motoria
mortalità breve e lungo termine
JACC 2011, Chaudhry SI
Curr Heart Fail Rep (2014)11:266–273. Frailty in Heart Failure
Uchmanowic I.
3C-HF score
Età (per ogni decade > 40)
1
Anemia (Hb < 11 g/dl)
1
Ipertensione arteriosa (PAS > 140 o PAD > 90 mmHg)
-1
BPCO (diagnosi certa)
1
Diabete mellito complicato (nefropatia, neuropatia, retinopatia)
2
Disfunzione renale (creatinina > 2 o dialisi)
1
Neoplasia o metastasi (trattate nei 5 anni precedenti)
4
No beta bloccante
2
No Ace-inibitore
2
NHYA III o IV
2
FEVS ≤ 20%
2
Severa patologia valvolare
2
Fibrillazione atriale
1
3C-HF score e mortalità a 1 anno
Rischio basso
<6
Rischio medio
6-11
Rischio alto
12-16
Rischio molto alto
≥ 17
INFIAMMAZIONE
IL6
TNFα
fragilità
HF
Fragilità
CGA E MORTALITA’
CGA E MORTALITA’
Comprehensive Geriatric Assessment and 2-Year Mortality in Elderly
Patients Hospitalized for Heart Failure Carlos Rodriguez-Pascual. Circ Cardiovasc
Qual Outcomes. 2014;7:251-258.)
Comprehensive Geriatric Assessment and 2-Year Mortality in Elderly Patients
Hospitalized for Heart Failure Carlos Rodriguez-Pascual et lCirc Cardiovasc Qual
Outcomes. 2014;7:251-258.)
GRUPPO 01
CGA SCORE 0-2
GRUPPO 02
CGA SCORE 3-4
GRUPPO 03
CGA SCORE 5-6
GRUPPO 04
CGA SCORE 7-10
Comprehensive Geriatric Assessment and 2-Year Mortality in Elderly Patients
Hospitalized for Heart Failure Carlos Rodriguez-Pascual et lCirc Cardiovasc Qual
Outcomes. 2014;7:251-258.)
Età
NHYA
FA
FE
SAO severa
CHD
Beta bl.-ACE I
581 pz età > 75 anni, mortalità
ospedaliera
Am Heart J 2012;164:756-62.
Am J Cardiol 2015;115:797e801. Lo AX. et al
HF E MALNUTRIZIONE
Malnutrizione
CV events
NUTRIZIONE E HF
MNA (validato nell’anziano)
GNRI (validato per HFPEF e HFREF)
MUST
NRI
Geiatric Nutritional Risk Index
GNRI
GNRI=14.89 × serum albumin (g/dl) + 41.7 ×
BMI/22
≥ 92 basso o assenza di rischio
< 92 rischio moderato-severo
MNA
A Presenta una perdita dell’ appetito? Ha mangiato meno negli ultimi 3 mesi?
(perdita d’appetito, problemi digestivi, difficoltà di masticazione o deglutizione)
0 = Grave riduzione dell’assunzione di cibo
1 = Moderata riduzione dell’assunzione di cibo
2 = Nessuna riduzione dell’assunzione di cibo
B Perdita di peso recente (<3 mesi)
0 = perdita di peso > 3 kg
1 = non sa
2 = perdita di peso tra 1 e 3 kg 3 = nessuna perdita di peso
C Motricità
0 = dal letto alla poltrona 1 = autonomo a domicilio 2 = esce di casa
D Nell’ arco degli ultimi 3 mesi: malattie acute o stress psicologici?
0 = sì 2 = no
E Problemi neuropsicologici
0 = demenza o depressione grave 1 = demenza moderata
2 = nessun problema psicologico
F1 Indice di massa corporea (IMC = peso / (altezza)2 in kg/m2)
0 = IMC <19
1 = 19 ≤ IMC < 21 2 = 21 ≤ IMC < 23 3 = IMC ≥ 23
F2 Circonferenza del polpaccio (CP in cm)
0 = CP inferiore a 31 3 = CP 31 o superiore
Sarcopenia e HF 20%
Fulster S. Eur Heart J 2013
Sarcopenia nel 20% dei pazienti con HF
Ospedalizzazione
Rischio caduta
Mortalità
Deterioramento cognitivo
Mortalità e re-ospedalizzazione
Dodson JA. Am J Med 2013
Deterioramento cognitivo: 47% dei
pazienti
Documentato: 23% dei pazienti
TREATMENT PLANNING:
COGNITIVE IMPAIRMENT
Modifica self care
Peso quotidiano
Restrizione idrica
Dieta iposodica
Polifarmacoterapia
Monitoraggio PA
LINEE GUIDA ESC 2012
TRATTAMENTO HF
OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO:
- Alleviare sintomi e segni
- Prevenire ospedalizzazioni
- Migliorare sopravvivenza
ACE-I NELLO SCOMPENSO
Responsabili del rimodellamento
ventricolo sx
frammenti inattivi
Trattamento con ACE-inibitore:
COME USARLO
Cominciare con dosaggio basso
Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2
settimane
Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima
tollerata
In ogni caso un “po’ di ACE-inibitore” è meglio che niente ACE-I
Controllare PA, funzione renale e profilo elettrolitico
Trattamento con ACE-inibitori:
Problemi (1)
IPOTENSIONE ASINTOMATICA
•
Non richiede alcun provvedimento
IPOTENSIONE SINTOMATICA
•
In caso di vertigini, pre-sincopi, rivalutare l’usi di nitroderivati,
calcioantagonisti
•
Se non sono evidenti segni di congestione, ridurre la dose del diuretico
TOSSE
•
La tosse è comune in HF, problemi respiratori
•
La tosse è segno di congestione polmonare
•
La tosse
trattamento.
da
ACE-inibitori
puo’
richiedere
la
sospensione
del
•
Quando la tosse è effettivamente dovuta all’ACE-inibitore, quest’ultimo
va sostituito con un ARB
Trattamento con ACE-inibitori:
Problemi (2)
PEGGIORAMENTO DELLA FUNZIONE RENALE
Un certo della creatininemia e della potassiemia è da attendersi dopo
inizio terapia con ACE-inibitori
Un della creatininemia fino a 3 mg/dl o fino al 50% dei valori basali è
ancora accettabile
Un della potassiemia fino a 5,5 mmol/L è accettabile
Se della creatininemia e/o della potassiemia è eccessivo, valutare la
sospensione di f. nefrotossici come FANS, spironolattone, amiloride,
triamterene e se non vi è congestione ridurre la furosemide
Se nonostante le suddette misure persiste deterioramento della
funzione renale, dimezzare la dose di ACE-inibitore e rivalutare la funzione
renale entro 1-2 settimane
Se la creatininemia >100% rispetto ai valori basali e/o la potassiemia
>5,5 mmol/L, l’ACE-inibitore va sospeso
Effetti dei BETA-BLOCCANTI
Diminuzione FC
diminuisce consumo ossigeno
Migliora funzione diastolica
Dopo 6-12 mesi aumento FE, riduzione della pressione
di riempimento del VS e incremento della GC.
Trattamento con –bloccanti : a
Chi e Quando?
CONTROINDICAZIONI
Asma bronchiale
CAUTELE
SC severo (IV classe NYHA)
Attuale o recente (< 4 settimane) instabilizzazione
FC < 60/min o BAV II grado
Segni persistenti di congestione periferica e
polmonare
INTERAZIONI FARMACOLOGICHE
Verapamil, diltiazem, amiodarone, digossina
Trattamento con –bloccanti :
COME USARLO
Cominciare con dosaggio basso
Raddoppiare la dose lentamente, con intervalli non < di 2
settimane
Cercare di raggiungere la dose target o la dose massima
tollerata
In ogni caso un “po’ di
–bloccante” è meglio che niente
Controllare PA, FC, stato clinico (segni di congestione,
peso)
Trattamento con –bloccanti :
Problemi (1)
PEGGIORAMENTO DEI SINTOMI E DEI SEGNI
In caso di peggioramento dei segni di congestone aumentare la dose
del diuretico e se questa misura non funziona dimezzare la dose del –
bloccante
In caso di marcata astenia, bradicardia, dimezzare la dose del –
bloccante
BRADICARDIA
Se FC<50/min ed in caso di peggioramento dei sintomi, dimezzare la
dose del –bloccante o interrrompere il trattamento (raramente
necessario)
Adattare la dose di altri farmaci (digitale, amiodarone etc)
Effetti dei DIURETICI
I diuretici aumentano la diuresi (escrezione di Na+ e
acqua) riducono l’edema
Dimunuendo la quantità di Na+ e acqua, i diuretici
riducono i sintomi dello scompenso come il fiato corto, il
gonfiore alle gambe, caviglie e piedi
Diminuiscono il precarico (ritorno venoso al cuore)
diminuendo quindi la sintomatologia dello scompenso
Attivazione neuroormonale di risposta: aumento rilascio
noradrenalina, AngII, renina
DIURETICI DELL’ANSA
Sono i più potenti: 15-20% di escrezione di
sodio presente nel filtrato
agiscono sul segmento spesso del tratto
ascendente dell’ansa di Henle inibendo il
trasporto di NaCl per inibizione del
cotrasportatore Na/K/2Cl
Aumenta la perdita di K (ipokaliemia):
Trattamento con diuretici - 1
I pazienti con segni di ritenzione idrosalina
(edema periferico, stasi polmonare, elevata
pressione giugulare) vanno trattati con
diuretici.
I diuretici migliorano il sintomo dispnea anche
se non vi è evidenza di stasi polmonare.
Monitorare la funzione renale e il quadro
elettrolitico
Non vanno mai usati da soli nello scompenso
Trattamento con diuretici - 3
Utilizzare la dose minima utile a
controllare sintomi e segni di congestione.
Istruire i pazienti a controllare il peso
corporeo, e a modificare di conseguenza
la dose del diuretico.
Controllare elettroliti e funzione renale
entro 1 settimana dall’inizio della terapia
e in caso di variazioni della dose.
Antagonisti recettoriali dell’aldosterone
se potassio < 5 mmol/lt e creatininemia <2.5 mg/dl
Controllo dopo 4-6 giorni: se potassiemia 5-5,5
mmol/lt dimezzare dose
Sospendere se potassiemia >5,5 mmol/lt
DIGITALE
EFFETTO INOTROPO +
EFFETTO CRONOTROPO REFRATTARIETA’ NODO A-V
INIBIZIONE DELLA Na/K ATPasi
ATTIVAZIONE VAGALE
Inibizione
Na/K ATPasi
DIGITALE
Ha azione inotropa positiva
Riduce l’attivazione dei sistemi adrenergico e reninaangiotensina-aldosterone
In studi controllati a lungo termine la digitale:
Migliora i sintomi
Aumenta la tolleranza allo sforzo
Migliora i parametri emodinamici
Riduce il rischio di progressione dello scompenso
Riduce i ricoveri per scompenso acuto
Non migliora la sopravvivenza
LINEE GUIDA ESC 2012
TRATTAMENTO HF
LINEE GUIDA ESC 2012
TRATTAMENTO HF: siamo a target?
LINEE GUIDA ESC 2012
TRATTAMENTO HF: farmaci particolari
se persistono sintomi con FE < 40-45
ARB solo per:
- chi non tollera Ace-inibitore per tosse
- Chi non tollera MRA
IVABRADINA se:
- FC rimane ≥ 70 bpm nonostante beta bloccante a target
- Pazienti intolleranti a beta bloccanti
DIGOSSINA se:
- Pazienti intolleranti a beta-bloccante o ivabradina
- Se persistono i sintomi a dispetto di trattamento con beta bloccante, ACE-i o
ARB e MRA
H-ISDN se:
- Pazienti che non tollerano Ace o ARB
- Pazienti con persistenza dei sintomi a dispetto del trattamento con Ace o ARB,
beta bloccanti e MRA
LINEE GUIDA ESC 2012
TRATTAMENTO HF CON FA
LINEE GUIDA ESC 2012
TRATTAMENTO HF CON FA rate-control
La FC ottimale nel paziente con HF e FA è
ancora contorversa: secondo Atrial Fibrillation
and Congestive Heart Failure study :
Target FC : < 80 bpm a riposo
< 110 bpm durante 6 min walk
test
Utilità Holter ECG perché è necessario che la
FC sia controllata anche sotto sforzo e non
solo a riposo
LINEE GUIDA ESC 2012
TRATTAMENTO HF CON FA rhytm control
Strategia che non si è mostrata superiore in HF
Va pertanto riservata a :
- Paziente con causa secondaria di FA e
reversibile (es. sepsi, ipertiroidismo)
- Pazienti che non tollerano FA anche dopo
ottimizzazione del rate-control therapy
Questo è quanto dicono le linee guida ma
nell’anziano…
J Card Fail. 2011 September ; 17(9): 764–770
J Card Fail. 2011 September ; 17(9): 764–770
Indagati:
- Muscle strength
- Gait speed
- Cognitive function
- Vision
- Hearing
- Psychological status
J Card Fail. 2011 September ; 17(9): 764–770. Sarwat I. Chaudhry, MD*
Bassa velocità del cammino
Deterioramento cognitivo
Sintomi depressivi
FATTORI DI RISCHIO
DISABILITA’
TARGET
INTERVENTIONS
FATTORI
MODIFICABILI
QUALITA’ DI VITA
PALLIAZIONE
Nel 2002 l’OMS modifica la definizione
di CURE PALLIATIVE, indicando” che esse
dovrebbero essere applicate
precocemente nel corso della malattia, in
associazione con le altre terapie intese al
prolungamento della sopravvivenza”
Journal of Cardiac Failure Vol. 19 No. 3 2013Palliative Care
Consultations for Heart Failure Patients: How Many, When, and
Why? Bakitas M.
PALLIAZIONE DEI SINTOMI
Terapia delle alterazioni neuroumorali
dello scompenso cardiaco
Altri trattamenti
Palliazione: trattamento
neuroumorale
ACE-inibiotri e ARB
Wong M, Staszewsky L, Carretta E, et al. Eur J Heart Fail
2006;8:502–8.
Beta bloccanti
Bolger AP, Al-Nasser F. Internat J Cardiol 2003;92:1–8.
Diuretici risparmiatori di potassio
Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. N Engl J Med
1999;341:70–17.
PALLIAZIONE: altri trattamenti-1
Ossigenoterapia notturna e CPAP
notturna disturbi del sonno nel respiro
periodico
Broström A, Hubbert L, Jakobsson P, Johansson P. Cardiovasc Nurs
2005;20:385–96.
Diuretici
anche fine vita!
Binanay C, Califf RM, Hasselblad V, et al. the ESCAPE trial. JAMA 2005;294:1625–33.
Dieta iposodica e restrizione idrica
Colin Ramirez E, Castillo Martinez L, Orea Tejeda A, et al. Nutrition 2004;20:890–5.
Oppiodi
Johnson MJ, McDonagh TA, Harkness A. Eur J Heart Fail 2002;4:753–6.
PALLIAZIONE: altri trattamenti-2
Antdepressivi: SSRI (attenzione all’iponatriemia dovuta
all’aumento dell’ormone antiduretico!) e TCA (attenzione ad
allungamento el QT ed effetto quinidinico su conduzione cardiaca!)
Sullivan MD, Newton K, Hecht J, et al.. Am J Geriatr Cardiol 2004;13:252–
60.
Esercizi di resistenza
Bartlo P.. J Cardiopulm Rehabil Prev 2007;27:368 –75.
Focus oppiodi
begin therapy with short-acting opioids and titrate to
the amount of pain relief desired by the patient;
treat intermittent pain with intermittent medication,
and chronic or persistent pain with around-the-clock or
long-acting opioids
accompany all opioid prescriptions with a stimulant
laxative prescription
Morphine, codeine (and possibly hy- dromorphone)
have active renally cleared metabolites that cause
delirium and myoclonus, and are therefore appropriate
only for intermittent use in HF patients.
End of life-1
Deattivazione defibrillatore
A decision to discontinue or forego a
treatment such as defibrillation is
ethically and legally equivalent to a
decision to initiate a treatment
Bramstedt K. Ethical dilemmas in therapy
withdrawal. Supportive Care in Heart Failure.
OxfordUniversity Press, 2008;443–50.
End of life-2
CANCER CARE vs HF CARE
CANCER
CARE
HF CARE
Stop terapia
anticancro
terapia
massimalizzata
Life
prolungation
comfort
comfort
Palliative Medicine 2015 HuiJberts S.
GRAZIE DELL’ ATTENZIONE
