Patologia Generale Prof.ssa Batetta LEZIONE 46 23-03

Patologia Generale
Prof.ssa Batetta LEZIONE 46
INIZIO SECONDA ORA :
23-03-2013
(rene)
Continuiamo la nostra discussione sul Rene. Se abbiamo delle alterazioni a carico del Rene, queste
riguarderanno i diversi step che portano alla formazione dell’urina finale ossia la fase di filtrazione,
la fase di modificazione, la fase di secrezione. Dobbiamo fare attenzione alle differenti
concentrazioni di alcune sostanze nella preurina e nell’urina finale.
Da sottolineare la scomparsa del glucosio e un incremento notevole dell’urea che indica
catabolismo delle proteine.
I nefroni sono circa 1 milione e 300 mila e garantiscono un enorme superficie filtrante, ricordiamo
anche l’importanza delle cellule mesangiali tipo fibroblasti con attività macrofagica e controllano
la pressione endorenale, soprattutto a livello corticale e hanno anche attività proinfiammatoria, in
condizioni di ipossia, tossicità e di flogosi rispondono secernendo numerosi fattori di crescita,
citochine proflogogene e molecole profibrotiche.
Descriviamo le lievi differenze a livello dell’apparato tubulare come si vede nella slide:
Il riassorbimento del sodio è un altro processo fondamentale ed è mediato da un trasporto di tipo
attivo, la pompa che fa in modo che il sodio venga captato e riassorbito, lega
contemporaneamente anche il glucosio. Il trasporto dal lume tubulare alle cellule tubulari avviene
per diffusione facilitata perché la concentrazione del lume è superiore a quella cellulare. Le cellule
tubulari infatti mantengono bassa la loro concentrazione di sodio attraverso la pompa situata sul
versante opposto alla membrana luminale, la pompa fa in modo che una volta entrato il sodio
questo venga messo subito in circolo.
Come già detto, possiamo avere l’accoppiamento con il glucosio attraverso la stessa diffusione
facilitata e poi utilizza nell’altro versante la pompa attiva e questo consente di riassorbire tutto il
glucosio. Abbiamo sottolineato che per il sodio la faccenda è un po’ più elaborata perché
controllando l’equilibrio acido-base permette, tramite il suo riassorbimento, l’escrezione di uno
ione H+ derivato dalla dissociazione di una molecola di bicarbonato. Il bicarbonato si forma a
partire da H2O e CO2, reazione catalizzata dall’Anidrasi Carbonica.
Abbiamo parlato anche dell’ammoniaca che nel lume si lega ad un idrogenione e diventa ione
ammonio. Ci sono dunque diversi meccanismi atti a neutralizzare gli idrogenioni in eccesso, che
possono derivare ad esempio da un’attività fisica intensa.
L’apparato iuxtaglomerulare tramite la produzione di renina permette di controllare la pressione
arteriosa sistemica, la pressione intrarenale e la distribuzione del flusso intrarenale.
Il controllo della pressione avviene non solo grazie alla presenza dei sensori dell’ossigeno, ma pure
tramite il controllo della concentrazione di sodio nel sangue.
La regolazione della secrezione di renina avviene tramite 4 meccanismi :
-Meccanismo barocettivo
-Meccanismo della macula densa
-Meccanismo adrenergico
-Meccanismi umorali locali che possono determinare rilassamento o contrazione
Oltre alle concentrazioni di sodio e potassio dobbiamo considerare l’aldosterone. Quest’ultimo
consente il riassorbimento del sodio ,che a sua volta si accompagna al riassorbimento di acqua.
Fisiologicamente è tutto perfetto, però se questi meccanismi non vengono controllati, per
esempio si ha un eccessivo riassorbimento del sodio e di acqua, può aumentare la pressione
idrostatica e può gettare le basi per l’ipertensione.
Soffermiamoci sulle sostanze che determinano vasocostrizione e vasodilatazione:
Il buon stato del sistema è associato ad una fine equilibrio tra i fattori che vasocostringono e quelli
che vasodilatano. Un endotelio alterato provocato ad esempio da un’infiammazione, determina
vasocostrizione e favorisce un atteggiamento protrombotico. Le endoteline che abbiamo visto
determinare vasocostrizione, se sono presenti per lungo tempo favoriscono la proliferazione
cellulare, come ad esempio la proliferazione fibroblastica, di cellule mesangiali a livello di tessuto
renale che portano alla condizione di protrombosi.
INSUFFICIENZA RENALE:
L’insufficienza renale acuta( IRA) è una condizione di malfunzionamento renale, può essere di tipo
infettivo o di tipo tossico. La compromissione è brusca, improvvisa e spesso letale.
L’insufficienza renale cronica (IRC) si intende una sindrome a carattere evolutivo caratterizzata da
una lenta, graduale e progressiva perdita di tutte le attività renali. Il nostro organismo ha la
capacità di poter affrontare i danni tramite l’adattamento. Se un soggetto diabetico perde un
certo numero di nefroni non va immediatamente in chetoacidosi perché i nefroni residui
lavoreranno di più. Prima che ci sia un aumento della creatinina sopra i valori normali 0,7 – 0,8 - 1
almeno il 50% del parenchima renale è fuori uso per cui il rene residuo non ce la fa più e comincia
ad avere dei problemi nel compensare. Quando vediamo 1,5 di creatinina ossia poco al di sopra
della norma, indica che il soggetto ha più della metà del parenchima distrutto e noi dovremmo
agire sulle cause che possono far proseguire questo danno.
La glomerulosclerosi è una degenerazione del glomerulo nel paziente diabetico ed è responsabile
dell’insufficienza renale.
Partendo dalla malattia renale abbiamo una riduzione del numero dei nefroni, ma il paziente sta
bene perché i nefroni residui sono iper funzionanti, filtrano più plasma. L’iperfiltrazione
glomerulare porta ad un aumento della pressione a livello glomerulare, attivazione delle cellule
del mesangio, attivazione delle molecole proinfiammatorie e sclerosi come atto finale.
Una delle complicanze più comuni di IRC è l’anemia normocromica ,normocitica. L’ematocrito
inizia a ridursi quando la cretininemia è di poco sopra i 2mg/100ml , la causa è la diminuita
produzione da parte del rene di eritropoietina.
In corso di IRC abbiamo anche problemi a livello del metabolismo del calcio. Conosciamo il ruolo
del rene nel metabolismo del calcio, tramite l’idrossilazione in posizione 25 del colecalciferolo si
può procedere alla produzione di vitamina D che favorisce sia il riassorbimento intestinale di
calcio, che la mineralizzazione ossea. L’insufficienza renale porta ad una carenza di vitamina D a
cui si associa un minor riassorbimento intestinale di calcio, si abbassa il calcio plasmatico e
aumenta la secrezione di paratormone. L’insufficienza renale è sempre legata
all’iperparatiroidismo, il paratormone aumenta la concentrazione plasmatica di calcio tramite il
richiamo del calcio osseo e come conseguenza determina fragilità ossea. Se da un lato il calcio
viene riassorbito a livello di tessuto osseo, dall’altro lato abbiamo la deposizione di Sali di fosfato
di calcio nei tessuti molli. I depositi di calcio nei diabetici sono presenti anche nelle placche
ateromasiche, complicanza piuttosto grave .
Una tabella riassuntiva :