Proposta di scheda per la segnalazione del donatore di organi e

Proposta di scheda per la segnalazione del donatore di organi e tessuti
SEGNALAZIONE DONAZIONE
Codice SIT donazione
Codice CRT - CIR
Nazione
CIR
CRT
Ospedale
Reparto/Rianimazione
Data segnalazione
Ora segnalazione
Tipo Donazione □ HB
□ NHB
Medico Referente della sede donativa
Coordinatore CRT
(Annotazioni libere)
DONATORE
Cognome
Nome
Data di nascita
Età
Sesso
Codice Fiscale
Nazione/Regione/Comune di nascita
Nazione/Regione/Comune di residenza
Indirizzo di residenza
DECESSO / EVENTO DONAZIONE
Causa di morte
Data/ora inizio accertamento di morte
Data/ora fine accertamento di morte
Data / ora prevista per inizio prelievo
Data / Ora reale inizio del prelievo
Arresto cardiaco irreversibile
□ NO □ SI
Data e ora decesso per arresto cardiocircolatorio
Donatore non idoneo alla donazione di organi a priori
□ no
□ si
Causa specifica di non idoneita’: ___________________________________
Donatore non idoneo alla donazione di tessuti a priori
□ no
□ si
Causa specifica di non idoneita’: ___________________________________
1
CONSENSO / OPPOSIZIONE ALLA DONAZIONE
A disposizione della Procura
□ NO □ SI
Opposizione della Procura
□ NO □ SI
Opposizione alla donazione
□ NO □ SI □ non richiesta □ non rilevata
Espressione della Volontà (dichiarazione SIT, dichiarazione autografa in vita, familiari)
Scheda espressione di volontà SIT stampata □ NO □ SI
Opposizione cornee
□ NO □ SI
Note sul colloquio ___________________________________________________
Richiesta autopsia
□ NO
□ SI
DATI ANTROPOMETRICI
Peso (Kg)
Altezza (cm)
Circonferenza toracica transm. (cm)
Circonferenza toracica margino costale inferiore (cm)
Circonferenza addominale (cm)
Distanza giugulo xifoidea (cm)
Distanza acromion margino costale inferiore (cm)
Distanza acromion-giugulo
GRUPPO E TIPIZZAZIONE
Gruppo Sanguigno
Data Tipizzazione
Laboratorio Tipizzazione
HLA – A1,A2
HLA – B1,B2
HLA – DR1,DR2
BW
DRW
Prelievo per indagini sierologiche antecedente a trasfusioni – infusioni
□ NO □ SI
Paziente emodiluito
□ NO □ SI
Ha subito perdite ematiche
□ NO □ SI se si quantità________
DECORSO CLINICO RECENTE
Data e sede primo ricovero in ospedale
Data ora ricovero in rianimazione
Data e ora intubazione tracheale
Patologia traumatica associata
Interventi chirurgici associati
Episodi febbrili
□ NO
□ SI
Annotazioni cliniche
2
ANAMNESI DONATORE ORGANI E TESSUTI
Data compilazione
____/____/_______
Notizie anamnestiche disponibili
□ NO
□ SI
L’anamnesi è stata raccolta mediante le seguenti fonti:
□ interfacciamento con tessera sanitaria
□ colloquio con il medico curante
□ esame della cartella clinica
□ colloquio con i familiari
□ altro ________________________________
Referente della raccolta anamnestica:
Nome Cognome ________________________________________________________
FATTORI DI RISCHIO PER HIV, HBV, HCV
NELL’ULTIMO MESE (per i soli donatori di organi)
Comportamenti sessuali a rischio □ NN □ NO
Prostituzione
□ NN □ NO
Rapporti con soggetti con documentata infezione da :
- HIV
□ NN □ NO
- HBV
□ NN □ NO
- HCV
□ NN □ NO
□ NO
□ SI
□ SI
□ SI
___________________________
___________________________
□ SI
□ SI
□ SI
___________________________
___________________________
___________________________
□ NN (NON NOTO)
Uso di droghe
□ NN □ NO
□ SI ___________________________
Esposizione percutanea o attraverso ferite aperte o mucose a sangue potenzialmente infetto da HIV, HBV, HCV
□ NN □ NO
□ SI (specificare tipo di esposizione e agente infettivo)
Detenzione carceraria
□ NN □ NO
□ SI ___________________________
Trattamento emodialitico
□ NO □ SI ___________________________
Soggetto sottoposto ad infusione cronica di emoderivati umani
□ NO □ SI (specificare emoderivato e tempistica di somministrazione)
Malattie veneree diagnosticate o trattate
□ NN □ NO
□ SI (specificare malattia e trattamento ricevuto)
Tatuaggi, piercing, o agopuntura se non eseguiti con materiale sterile o monouso
□ NN □ NO
□ SI (specificare procedura e tempistica di esecuzione)
Per la sola donazione di tessuti: sono presenti i succitati fattori di rischio nei 12 mesi precedenti la donazione?
□ NO
□ SI
Se SI specificare ________________________________________________
FATTORI DI RISCHIO INFETTIVO
1. MALATTIE INFETTIVE PREGRESSE
□ NN □ NO □ SI
Se SI
QUALI _________________________________________________________________
QUANDO_________________________________________________________________
(se possibile acquisire documentazione comprovante il trattamento effettuato)
2. MALATTIE INFETTIVE IN ATTO
o
□ NN □ NO
□ SI
(resta da decidere se lasciare i campi NO/SI/NN)
Rischio di trasmissione di patologia infettiva legato a viaggi in zone endemiche o esposizione ad agenti
infettivi (non escludibile con esami di approfondimento) : □ NN NO
SI (se si tipo e tempistica di eventuale
profilassi)
o
o
o
evidenza clinica o di laboratorio di infezioni da HIV, HBV o HCV : No Si____________
Ittero di eziologia sconosciuta : No Si ________________________________________________
Infezioni sistemiche (virali, batteriche, fungine e parassitarie) :
No Si _________________
(se si indicare tipo di infezione, patogeno e terapia praticata)
o
o
o
Encefalite
No Si __________________________________________________
meningite
No Si __________________________________________________
Tubercolosi: □ NN No Si _________________________________________________________
3
o
o
o
o
o
o
o
o
Malattie veneree: □ NN No Si ______________________________________________________
Sindrome di Reye : □ NN No Si ____________________________________________________
Esantemi recenti od in atto: □ NN No Si _____________________________________________
Esantemi recenti nei familiari : □ NN No Si ___________________________________________
Epidemie di malattie infettive nell'asilo-scuola frequentata: No Si ____________________
Vaccinazioni nelle quattro settimane antecedenti alla donazione (Morbillo, rosolia, parotite, varicella, febbre
gialla, vaiolo) : □ NN No Si ________________________________________________
Morsi, graffi o punture recenti di animali: □ NN No Si __________________________________
Gravi infezioni locali degli organi o tessuti destinabili a donazione : □ NN No Si _____________
FATTORI DI RISCHIO NEUROLOGICO O RISCHIO PER MALATTIE DA PRIONI
□ NO
□ SI
□ NN
Soggetto con M. di Creutzfeld-Jakob : □ NN □ NO □ SI __________________________________________________
Famigliare con M. di Creutzfeld-Jakob : □ NN □ NO □ SI _______________________________________________
Presenza di demenza o malattie croniche degenerative centrali ad eziologia sconosciuta □ NN: □ NO □ SI
________________________________________________________________________________________________
Malattia di Alzheimer : □ NN □ NO □ SI _____________________________________________________________
Sclerosi Multipla : □ NN □ NO □ SI _________________________________________________________________
Sclerosi Laterale Amiotrofica : □ NN □ NO □ SI _______________________________________________________
Panencefalite Acuta Sclerosante : □ NN □ NO □ SI ____________________________________________________
Morbo di Parkinson : □ NN □ NO □ SI _______________________________________________________________
Leucoencefalite Multifocale Progressiva : □ NN □ NO □ SI ______________________________________________
Utilizzo di ormoni di natura ipofisaria : □ NN □ NO □ SI ________________________________________________
Allotrapianto di dura madre : □ NN □ NO □ SI ________________________________________________________
Soggetto sottoposto ad interventi intracranici non specificati : □ NN □ NO □ SI ______________________________
Soggetto sottoposto ad interveto chirurgico o trasfusione di sangue o emoderivati in Gran Bretagna negli anni dal 1984
al 1996 : □ NN □ NO □ SI _________________________________________________________________________
Sindrome di Guillan-Barre' : □ NN □ NO □ SI _________________________________________________________
Epilessia accertata e in terapia □ NN □ NO □ SI
FATTORI DI RISCHIO NEOPLASTICO
NEOPLASIA PREGRESSA □ NN □ NO □ SI
Tipo neoplasia (adozione classificazione SNOMED -SIT)
Data diagnosi _______________________________________________
Sede neoplasia ______________________________________________
Dimensioni__________________________________________________
Istologia ___________________________________________________
Grading ____________________________________________________
Staging ____________________________________________________
Terapia chirurgica □ NO □ SI ________________________________
Chemioterapia □ NO □ SI ____________________________________
Terapia radiante □ NO □ SI ___________________________________
Follow up eseguito □ NO □ SI _________________________________
Altra terapia □ NO □ SI _____________________________________
Anni liberi da malattia ________________________________________
Note ______________________________________________________
NEOPLASIA IN ATTO □ NN □ NO □ SI
Momento della rilevazione:
□ prima del prelievo
Tipo neoplasia (adozione classificazione SNOMED-SIT)
Data diagnosi _______________________________________________
Sede neoplasia ______________________________________________
Dimensioni _________________________________________________
4
Istologia ___________________________________________________
Grading ____________________________________________________
Staging ____________________________________________________
Terapia chirurgica □ NO □ SI ________________________________
Chemioterapia □ NO □ SI ___________________________________
Terapia radiante □ NO □ SI __________________________________
Altra terapia □ NO □ SI ___________________________________
ANAMNESI PATOLOGICA
Malattie ematopoietiche □ NN □ NO □ SI ____________________________
Cardiopatie :
□ NN □ NO □ SI __________________________________
Pneumopatie :
□ NN □ NO □ SI __________________________________
Epatopatie:
□ NN □ NO □ SI __________________________________
Ipertensione :
□ NN □ NO □ SI _________________da quanti anni ______
Diabete:
□ NN □ NO □ SI __________________________
Insulino dipendente:
□ NN □ NO □ SI __________________________
Dislipidemie :
□ NN □ NO □ SI __________________________________
Nefrouropatie :
□ NN □ NO □ SI __________________________________
Osteoporosi
□ NN □ NO □ SI __________________________________
Artrite reumatoide
□ NN □ NO □ SI __________________________________
Vasculopatie arteriose
□ NN □ NO □ SI __________________________________
Vasculopatie venose
□ NN □ NO □ SI __________________________________
Patologie psichiatriche
□ NN □ NO □ SI __________________________________
Patologie congenite
□ NN □ NO □ SI __________________________________
Sindrome di Down :
□ NN □ NO □ SI __________________________________________________________
Sindrome di Marfan :
□ NN □ NO □ SI _________________________________________________________
Sindrome di Noonan :
□ NN □ NO □ SI _________________________________________________________
Uso cronico di farmaci : □ NN □ NO □ SI _______________________________________________________
Pregressi interventi chirurgici :
□ NN □ NO □ SI ____________________________
Malattie autoimmuni comprese le malattie del collagene :
□ NN □ NO □ SI _____________________________
ALTRI DATI ANAMNESTICI
Anoressia o bulimia :
□ NN □ NO □ SI ____________________________________________________
Irregolarita' mestruali :
□ NN □ NO □ SI ____________________________________________________
Gravidanza in atto :
□ NN □ NO □ SI ___________________________________________
Interruzioni di gravidanza recenti □ NN □ NO □ SI ________________________________________________
Tabagismo :
□ NN □ NO □ SI
n. sigarette/die : ___da anni:____Note : ___________________________________________________
Etilismo cronico :
□ NN □ NO □ SI _________________________________________________
ALTRI FATTORI DI RISCHIO
Soggetto sottoposto a trapianto di organo, cornea, xenotrapianto : □ NN □ NO □ SI ____________________________
Ingestione o esposizione a sostanza tossica in dose nociva che può essere trasmessa (es: cianuro, piombo, mercurio) :
□ NN □ NO □ SI ____________________________________________
Storia di trattamenti farmacologici a scopo immunosoppressivo
□ NN □ NO □ SI
Trattamenti chemioterapici
□ NN □ NO □ SI
Terapia radiante
□ NN □ NO □ SI
Malattia ad eziologia sconosciuta
□ NN □ NO □ SI ________________________
5
ANAMNESI SPECIFICA DEL DONATORE DI TESSUTI
FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI PER CORNEA
Valutazione Cornee ,eseguita: No Si
Causa non valutazione:
Rischio specifico al prelievo di Cornee: No
Si
 Infiammazioni e infezioni oculari in atto: No
Si
 Malattie congenite o acquisite dell'occhio che possono pregiudicare il risultato del trapianto:
 Chirurgia laser o refrattiva e altri interventi chirurgici sulla cornea:
No
Si
 Precedenti interventi oculari (cataratta, glaucoma, etc.)
No
Si
 Sindrome di Marfan :
No
Si
 Sindrome di Down :
No
Si
No
Si
Note:
FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI PER CUTE
Valutazione Cute eseguita:
No
Si
Causa non valutazione: __________________________
Rischio specifico al prelievo di Cute:
No
Si
 Presenza di malattie sistemiche con compromissione cutanea:
No
Si
 Abrasioni, ustioni acute estese : No
Si
 Nevi clinicamente sospetti, nevi multipli se > 100 : No
Si
 Infezioni cutanee, dermatiti, patologie cutanee infiammatorie a carattere locale, ectoparassitosi : No
Note:
Si
FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI PER TESSUTO MUSCOLO SCHELETRICO
Valutazione Tessuti Muscolo Scheletrici eseguita: No
Si
Causa non valutazione:
Rischio specifico al prelievo di Tessuto Muscolo Scheletrico
No
Si
 Malattie quali acromegalia, iperparatiroidismo che comportano alterazioni strutturali della matrice ossea : No
Si
 Irradiazione nella zona di prelievo:
No
Si
 Osteoporosi :
No
Si
 Traumi multipli con fratture esposte :
No
Si
Note:
FATTORI DI RISCHIO SPECIFICI PER VALVOLE CARDIACHE E/O SEGMENTI VASCOLARI
Valutazione Valvole Cardiache e Segmenti vascolari eseguita:
Causa non valutazione :
No
Si
Rischio specifico al prelievo di Valvole Cardiache e/o Segmenti vascolari: No Si
 Assideramento con temperature inferiori a 0° C. No
Si
 Epilessia accertata e in terapia :
 Anoressia e bulimia :
 Sindrome di Down, Marfan, Noonan :
 Alcolismo cronico :
Rischio specifico al prelievo di Valvole Cardiache: No
Si
 Valvulopatia cardiaca (v. aortica e/o polmonare) con incontinenza da moderata a severa:
No
Si
6






Precedenti interventi cardiochirurgici a carico delle valvole cardiache o dei segmenti vascolari che si intendono
prelevare:
No
Si
Dissecazioni arteriose:
No
Si
Traumi diretti e massivi nella zona del prelievo:
No
Si
Polmonite nei 30 gg precedenti senza evidenza di risoluzione:
No
Si
Massaggio cardiaco a cuore aperto:
No
Si
Puntura intracardiaca:
No
Si
Rischio specifico al prelievo di Segmenti vascolari:
No
Si
 Arteriopatia ostruttiva cronica periferica (claudicatio intermittens):
No
Si
 Arteriti:
No
Si
 Patologia aneurismatica: No
Si
 Diabete mellito insulino dipendente (esclude il prelievo dal femoro-popliteo-tibiale).
 Terapia corticosteroidea protratta o con derivati dell'ormone somatotropo:
No
 Precedenti interventi di chirurgia vascolare:
No
Si
 Lesioni aterosclerotiche maggiori (placche calcificate, ulcerate o emorragiche):
 Trombosi venosa profonda e superficiale: No
Si
 Insufficienza venosa cronica:
No
Si
 Precedenti interventi di chirurgia vascolare f1ebologica:
No
Si
 Varici essenziali:
No
Si
 Incontinenza della crosse safeno-femorale:
No
Si
Note:
No
Si
Si
No
Si
IDONEITA' POST-ANAMNESI DEL DONATORE AL PRELIEVO DEGLI ORGANI
Livello del rischio del Donatore _______________________________
Donatore idoneo al prelievo degli organi : No
Si
Causa non idoneita' organi:
IDONEITA' POST-ANAMNESI DEL DONATORE AL PRELIEVO DEI TESSUTI
Donatore idoneo al prelievo dei tessuti : No
Causa non idoneità tessuti :
Si
7
Esame obiettivo esterno
Organi e apparati
Riscontro
descrizione
Sono presenti secrezioni
bronchiali?
no
si
--------------------------------------------
*Sono presenti cicatrici cutanee,
cheloidi ?
no
si
--------------------------------------------
*Sono presenti segni di
venopuntura?
no
si
--------------------------------------------
*Sono presenti alterazioni
mucose?
no
si
--------------------------------------------
Sono presenti petecchie e/o
ecchimosi?
no
si
--------------------------------------------
Sono presenti lesioni erpetiche?
no
si
--------------------------------------------
*Si riscontrano esantemi in atto?
no
si
--------------------------------------------
Sono presenti infezioni cutanee,
dermatiti e/o parassitosi
cutanee?
no
si
--------------------------------------------
Sono presenti nevi clinicamente
sospetti o nevi multipli (>100)?
no
si
--------------------------------------------
*Sono presenti tatuaggi ?
no
si
--------------------------------------------
Sono presenti piercing?
no
si
--------------------------------------------
*E’ presente ittero?
no
si
--------------------------------------------
*Si riscontrano anomalie alla
palpazione della tiroide?
no
si
--------------------------------------------
*Si riscontrano anomalie alla
palpazione della mammella?
no
si
--------------------------------------------
Sono presenti masse addominali
palpabili?
no
si
--------------------------------------------
*Si riscontrano anomalie
all’esplorazione rettale?
no
si
--------------------------------------------
*Si riscontrano alterazioni sulle
stazioni linfonodali superficiali?
no
si
--------------------------------------------
no
si
*Si riscontrano alterazioni
all’ispezione dei genitali esterni
--------------------------------------------
8
Sono presenti fratture esposte?
no
si
--------------------------------------------
Sono presenti infezioni /
infiammazioni o traumi oculari?
no
si
--------------------------------------------
Sono presenti abrasioni o ustioni
acute estese?
no
si
--------------------------------------------

rilevazioni indicate dalle Linee Guida sulla sicurezza
9
SEZIONE INFETTIVOLOGICA
Markers infettivologici
X = PREVISTI DA LINEE GUIDA
MARKERS
anti HIV
anti HCV
HBsAg
HBsAb
anti CORE tot.
anti CORE IgM (se CORE tot +)
HBeAg
HBeAb
HDV IgG (solo se HBsAg+)
HDV IgM (solo se HBsAg+)
HDV Ag (solo se HBsAg+)
TPHA
VDRL (se TPHA + )
CMV IgG
CMV IgM
EBV VCA IgG
Anti EBNA IgG
HSV 1-2 IgG
anti TOXO IgG
VZV IgG
HTLV I-II (solo zone endemiche)
Altro
ORGANI
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
TESSUTI
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
BIOMOLECOLARI
DA linee guida (vedi rischio virologico e comportamenti a rischio)
HCV-RNA qual.
HCV-RNA quant.
HDV RNA (Solo per HBsAg+)
HBV-DNA qual.
HBV-DNA quant.
HIV-RNA
10