il caso di un paziente con priapism

14-09-2010
Caso del Mese- Settembre
L’impiego dell’ecografia nello studio del priapismo: il caso di un paziente con
priapismo non-ischemico/ad alto flusso, post-traumatico.
J JACOB, MRCS, MRCP, DTMH; C. J. WILKINS, MRCP FRCR, G.H. MUIR
FRCS (Urol) P S SIDHU, MRCP, FRCR
King’s College London, Dipartimento di Radiologia and Urologia, King’s College
Hospital, Denmark Hill, London SE5 9RS, UK
Translated by
Valeria Testa MD, Radiology Trainee
Department of Radiology,
Sant'Andrea Hospital "La Sapienza" Rome University
Via di Grottarossa 1035
00189 Rome, Italy
INTRODUZIONE
L’ultrasonografia del pene è una tecnica di imaging raramente presa in considerazione
ma da valutare nello studio di numerosi processi patologici. Descriviamo un caso di
priapismo in un uomo con trauma penieno a seguito di un incidente automobilistico.
Di seguito sono descritte sia la fisiologia della tumescenza e dell’erezione che i reperti
ecografici caratteristici ottenuti nelle immagini in B mode, con Color-Doppler e nello
spettro Doppler e che hanno condotto alla diagnosi di priapismo non ischemico ad
alto flusso (da distinguere dal priapismo a basso flusso). Il reperimento della causa del
priapismo, una fistola arterovenosa tra l’arteria e la vena cavernosa, ha permesso di
sottoporre il paziente ad un’ embolizzazione della fistola sotto guida angiografica con
conseguente risoluzione completa del priapismo.
STORIA DEL CASO
Un uomo di 23 anni giunge al Dipartimento di Emergenza dopo essere stato coinvolto
in un incidente automobilistico. A seguito della collisione, cadendo dalla sua
motocicletta, riportava un trauma contusivo della regione perineale che impattava
contro il serbatoio. Al suo arrivo in ospedale l’esame clinico evidenzia piccole
contusioni nelle regioni perianale e scrotale. In quel momento il paziente non viene
sottoposto a nessuna ulteriore indagine perché si ritiene che tali contusioni siano un
reperto passeggero. Non vengono riscontrate altre lesioni.
Pochi giorni dopo l’incidente il paziente si ripresenta al Dipartimento di Urologia
poiché ha riscontrato difficoltà nel raggiungere e mantenere una erezione completa
nonostante fosse in grado di eiaculare. Ha notato che sia a riposo che durante
un’erezione parziale il suo pene non gli provoca alcun dolore né fastidio.
All’esame clinico si riscontra a riposo un minimo grado di ingorgo vascolare e si
osserva un incremento nel gonfiore del pene esercitando una pressione sul plesso
venoso dorsale; si nota inoltre una evidente fibrosi delle ghiandole di Cowper nel
perineo.
Dopo l’esame clinico, il paziente viene sottoposto ad un’ecografia del pene; nelle
immagini B mode viene diagnosticato un ematoma dei corpi cavernosi. Il pene appare
edematoso e a ciò si associa un incremento delle dimensioni e la presenza di sangue
nei corpi cavernosi in relazione alla condizione clinica di priapismo. Alle immagini
con Color-Doppler sia l’arteria che la vena cavernosa vengono identificate. Allo
spettro Doppler il picco di velocità sistolica (PSV) dell’arteria cavernosa mostra un
marcato incremento (163 cm/s) mentre la velocità diastolica finale (EDV) appare
comunque elevata. Ad un ulteriore attento esame ecografico viene identificata una
fistola arterovenosa tra l’arteria e la vena cavernosa, causa del priapismo ad alto
flusso del paziente.
Successivamene il paziente viene sottoposto a una Risonanza Magnetica in cui sia
nelle sequenze T1 che T2 pesate appare evidente una ipointensità di entrambi i corpi
cavernosi, prevalentemente a destra, vicino alla base del pene, area che corrisponde
all’ematoma e alla fistola. In seguito viene eseguita una angiografia durante la quale
un catetere 4 French multiuso viene utilizzato dapprima per incannulare e poi per
embolizzare con particelle di Gel-foam l’arteria cavernosa di destra. Ad intervalli
regolari di tempo il paziente viene sottoposto ad esami ecografici di follow-up; tre
mesi più tardi l’arteria cavernosa di destra appare pervia e nessuna fistola nè anomalie
di drenaggio venoso vengono più identificate all’esame ecografico. Lo spettro
Doppler mostra un tracciato normale per il pene flaccido: la PSV risulta di 18 cm/s
senza flusso anterogrado in fase diastolica .In conclusione, la qualità dell’erezione del
paziente è migliorata notevolmente tre mesi dopo l’embolizzazione dell’arteria
cavernosa sotto guida angiografica, anche grazie all’impiego regolare del Tadalafil,
farmaco necessario per migliorare la vascolarizzazione peniena.
Figure A-E:
Nelle immagini ecografiche in B mode (A)si visualizzano nei corpi cavernosi un
canale vascolare anomalo (freccia corta) e un ematoma (freccia lunga) cui
corrisponde l’area di ipointensità nelle sequenze T2 pesate (B). Nelle immagini
con Color-Doppler si identifica una fistola tra l’arteria cavernosa ed il sistema
venoso (C). Lo spettro Doppler (D+E) mostra un alto picco di velocità sistolica
(163 cm/s) nell’arteria cavernosa e un incremento del drenaggio venoso.
Figure F-J:
Le iniziali immagini angiografiche mostrano l’arteria cavernosa di destra ed i
sinusoidi dei corpi cavernosi che si riempiono rapidamente di contrasto (F). La
fistola mostra un debole riempimento (freccia) (G) e, dopo l’embolizzazione con
Gel-foam, l’arteria cavernosa di destra mostra totale assenza di flusso (freccia)
(H). Le figure I+J corrispondono ad immagini ecografiche ottenute 6 mesi dopo
il trauma iniziale. La fistola non viene visualizzata e la PSV a riposo è di 18 cm/s.
DISCUSSIONE
Il priapismo è un’erezione che si mantiene in assenza di uno stimolo sessuale (1).
Esistono due principali categorie di priapismo, una definita non ischemica (anche
conosciuta come ad alto flusso), l’altra ischemica (a basso flusso). Il priapismo non
ischemico si sviluppa dopo un trauma, come nel nostro caso, e consiste in un danno
alle arterie cavernose per la pressione elevata.
Durante la fisiologica tumescenza un incremento di flusso nell’arteria cavernosa
(secondario alla combinazione di fattori ormonali e psicologici) determina una
distensione dei sinusoidi dei corpi cavernosi da parte del flusso sanguigno; la
pressione dei corpi cavernosi quindi aumenta poiché i sinusoidi distesi sono
compressi da parte della tunica albuginea non elastica; l’incremento di pressione che
ne deriva determina una compressione del plesso venoso presente sotto la tunica
abulginea che occlude parzialmente il drenaggio venoso e determina clinicamente la
tumescenza.
Nel priapismo di tipo non-ischemico/post-traumatico le arterie cavernose formano una
comunicazione (fistola) con il sistema venoso a basso flusso (o con i sinusoidi
cavernosi o con le vene cavernose). I pazienti che ne sono affetti si presentano
clinicamente con tumescenza prolungata del pene, fin dal momento del trauma, ma
possono raggiungere l’erezione durante la stimolazione sessuale. Questa forma di
priapismo generalmente è asintomatica e questo fa si che il paziente ritardi la
consultazione del medico. Clinicamente è possibile differenziare il priapismo di tipo
ischemico da quello non –ischemico aspirando del sangue dai corpi cavernosi; nel
caso di priapismo non ischemico, ad alto flusso, il sangue è ossigenato.
Per quanto concerne i reperti ecografici, nel priapismo post-traumatico o non
ischemico, l’immagine ecografica B mode mostra un’area ipoecogena intorno
all’arteria cavernosa danneggiata. Questo reperto rappresenta un ematoma che si è
formato a seguito dello stravaso arterioso ed è localizzato esattamente nella regione
del danno dell’arteria cavernosa.
I reperti riscontrati nel tracciato Doppler consistono in un incremento della PSV
dell’arteria cavernosa ma anche in un anomalo aumento del flusso diastolico.
Fisiologicamente, durante la tumescenza, la PSV dovrebbe superare i 35cm/s per
garantire un buon flusso arterioso al pene. Man mano che la tumescenza prosegue, il
plesso venoso sotto la tunica viene compresso dalla tunica stessa e
contemporaneamente i sinusoidi si distendono. Teoricamente all’incremento della
pressione intracavernosa dovrebbe corrispondere un’inversione del flusso diastolico.
Comunque, nei casi di priapismo non ischemico, la EDV incrementa fino a valori
superiori ai 5 cm/s e molto spesso questo avviene simultaneamente all’ incremento
della PSV. Questo indica un leak venoso che impedisce un incremento di pressione
nei corpi cavernosi tale da ridurre il flusso arterioso del pene durante la fase
diastolica.
Il tracciato spettrale potrebbe arrivare a mostrare anche un drenaggio venoso
significativo con evidenza di onde di tipo arterioso. Le immagini acquisite utilizzando
il Color-Doppler mostrano direttamente la fistola artero-sinusoidale come un’area di
alta velocità e come un flusso turbolento in corrispondenza della regione ipoecogena
identificata all’esame ecografico B mode (2). Una volta posta la diagnosi di priapismo
non ischemico, l’embolizzazione dell’arteria pudenda interna o dell’arteria cavernosa
viene utilizzata come trattamento di prima scelta (3).
Nel priapismo di natura ischemica, la causa della veno-occlusione è da ricercare in
condizioni cliniche quale l’anemia falciforme, ma anche in cause iatrogene quale
l’iniezione intracavernosa di agenti vasoattivi. Il paziente si presenta con tumescenza
persistente e dolorosa dei corpi cavernosi, mentre le ghiandole (che fanno parte dei
corpi spongiosi) rimangono soffici; questi reperti clinici rappresentano un’emergenza
urologica. La diagnosi ed il trattamento avvengono nello stesso momento e consistono
nell’aspirazione di sangue cavernoso che si presenta deossigenato e con Ph acido.
Tale condizione clinica necessita di una pronta diagnosi e di un rapido trattamento
poiché il Ph acido indica un grado severo di ischemia peniena ed incrementa il
rischio di fibrosi dei corpi cavernosi a cui consegue perdita della funzione erettile.
Fondamentale quindi appare un trattamento immediato e l’imaging viene utilizzata
solamente nei casi in cui le procedure interventistiche falliscono nel migliorare la
vascolarizzazione peniena.
All’esame ultrasonografico con B mode del priapismo a basso flusso si osserva un
ingorgo venoso dei sinusoidi cavernosi durante l’erezione fisiologica. Se il paziente
viene posizionato per pochi minuti sul suo fianco sinistro e non viene effettuata
nessuna manipolazione peniena è possibile osservare un livello fluido—fluido nei
corpi cavernosi determinato dalla sedimentazione degli elementi corpuscolati del
sangue. I reperti Color-doppler e il tracciato Doppler consistono in un flusso
diastolico basso o del tutto assente ed in un flusso arterioso di grado variabile,
solitamente non elevato, dovuto alle alte resistenze del letto vascolare (4).
Per concludere, se da un lato i reperti ecografici del priapismo a basso flusso non sono
caratteristici, l’impiego dell’ultrasonografia è un importante mezzo nella diagnosi e
nel trattamento del priapismo traumatico ad alto flusso. Se si considerano i normali
cambiamenti fisiologici che avvengono nella vascolarizzazione del pene durante la
tumescenza, le conseguenze di un trauma arterioso possono essere meglio comprese e
l’utilizzo dell’ecografia con immagini acquisite in B-mode, color-Doppler e tracciato
Doppler porta a una diagnosi di certezza e ad un conseguente trattamento definitivo
mediante angiografia selettiva e contemporanea embolizzazione.
BIBLIOGRAFIA
1) Mihmanli I, Kantarci M. Erectile dysfunction. Semin Ultrasound CT MRI
2007;28:274–286.
2) Bertolotto M, Mucelli RP. Nonpenetrating penile traumas: sonographic and
Doppler features. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1085–1089.
3) Walker TG, Grant PW, Goldstein I, et al. ‘High-flow’ priapism: treatment with
superselective transcatheter embolization. Radiology 1990;174:1053–1054.
4) Wilkins CJ, Sriprasad S, Sidhu PS. Colour Doppler ultrasound of the penis.
Clinical Radiology (2003) 58: 514–523