dichiara che

CERTIFICAZIONE RELATIVA AL MATERIALE BIOLOGICO PRELEVATO AL DI
FUORI DEL CENTRO DI DIAGNOSI
Il sottoscritto Dr……………………………………………………………………………………...
Istituzione di appartenenza…………………………………………………………………………….
Indirizzo………………………………………………………………………………………………..
Tel…………………………………………Fax……………………………………………………….
DICHIARA CHE

Il/I prelievo/i di sangue

Il campione di villi coriali

Il campione di liquido amniotico

Il DNA estratto da sangue

Il DNA estratto da villi coriali

Il DNA estratto da amniociti
appartiene/appartengono al/ai soggetto/i specificato/i sull’etichetta/e e che i campioni biologici sono
stati conservati e spediti in modo appropriato.
Data
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Firma
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