consenso colangio-pancreatografia endoscopica

MODULO DI CONSENSO INFORMATO PER L’ESECUZIONE DI
COLANGIO-PANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA (CPRE)
S.C. Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva,
Presidio Ospedaliero di La Spezia
Direttore Dr. L. Camellini
Gentile Signora/ Egregio Signore
La procedura cui state per sottoporvi, cioè la colangiopancreatografia endoscopica retrograda (CPRE o in inglese ERCP), è
una tecnica specialistica complessa che utilizza l’endoscopia e la radiologia per studiare i dotti biliari ed il pancreas e per trattare
alcune delle loro malattie. I dotti sono vie di drenaggio: quelli del fegato sono definiti dotti biliari, quelli del pancreas sono i dotti
pancreatici. Questi dotti sboccano nel duodeno insieme attraverso un’apertura denominata papilla. La papilla è circondata da un
anello muscolare chiamato sfintere di Oddi. La CPRE è eseguita quando si intenda eseguire un trattamento di patologie dei dotti
biliari o pancreatici: si tratta infatti di una procedura invasiva, che sostituisce un trattamento chirurgico o di radiologia interventistica e
viene messa in opera quando sulla base del quadro clinico, degli esami di laboratorio e delle tecnica di diagnostica per immagini
(ecografia, tomografia assiale computerizzata, risonanza magnetica, ecoendoscopia) si abbia una elevato sospetto di patologia
trattabile in modo definitivo o temporaneo con questa metodica.
Durante la CPRE il medico introdurrà un endoscopio dalla bocca fino a raggiungere il duodeno, dove è posizionata la papilla. Una
volta raggiunta la papilla potrà introdurre del mezzo di contrasto nei dotti biliari, in quelli pancreatici, o in entrambi, in relazione al
quesito clinico. Sarà così possibile esaminarli con i raggi X, trovando conferma delle eventuali alterazioni sospettate già prima
dell’esecuzione della procedura; si concluderà così la fase diagnostica dell’esame e inizierà quella terapeutica. Le manovre
terapeutiche eseguibili sono:
- la sfinterotomia: è il taglio del muscolo che circonda lo sbocco dei dotti, cioè la papilla. Questo taglio, è fatto internamente
con un catetere dotato di un filo metallico attraverso cui passa la corrente elettrica e viene operato per allargare l’apertura
della papilla, consentendo un più ampio accesso ai dotti biliari e pancreatici e permettendo così ulteriori trattamenti.
- la rimozione di calcoli: è il trattamento più frequente nel corso di CPRE. I calcoli si formano nella colecisti e migrano
successivamente nei dotti biliari, ma possono anche formarsi nei dotti biliari dopo la rimozione della colecisti. Dopo che è
stata fatta la sfinterotomia i calcoli possono essere rimossi attraverso la papilla tirandoli nel duodeno grazie a vari
strumenti (palloncini, cestelli, ecc). Dal duodeno i calcoli scenderanno spontaneamente lungo il tratto digestivo e saranno
eliminati con le feci. Se i calcoli sono molto grossi può essere necessario frammentarli durante la procedura. In alcuni casi
le loro dimensioni sono tali da non consentirne comunque l’estrazione; prima di rimuoverli è allora necessario frammentarli
con onde d’urto esterne (ESWL), manovra eseguibile presso questa ASL 5. Più raramente dei calcoli si possono formare
anche nei dotti pancreatici, nel corso di una infiammazione cronica della ghiandola.
- l’esecuzione di prelievi cito-istologici della papilla o dei dotti biliari o pancreatici: con varie tecniche, più spesso
“spazzolando” la parete dei dotti.
- il posizionamento di protesi: si tratta di tubicini di plastica o di metallo che si posizionano per superare dei restringimenti
(stenosi) dei dotti biliari o pancreatici. Questi restringimenti possono essere causati da calcoli che non sia stato possibile
asportare, da tessuto cicatriziale, o da tessuto tumorale. Le protesi sono anche utilizzate in caso di danneggiamenti dei
dotti biliari (fistole), che si possono produrre in seguito a complicanze di interventi chirurgici; in questo caso fungono da
tutore in attesa della riparazione spontanea del danno. Le protesi di plastica assomigliano a cannucce flessibili; quelle
metalliche sono formate da maglie che si adattano alle pareti dei dotti: hanno calibri maggiori, ma si utilizzano in casi
particolari. Entrambi i tipi di protesi possono ostruirsi dopo alcuni mesi e se il problema per cui erano state posizionate non
si è risolto, vanno sostituite ripetendo una nuova CPRE.
- la dilatazione endoscopica con pallone, o con cateteri graduati: anche questa procedura serve a trattare le stenosi delle
vie biliari. Il pallone è introdotto attraverso la stenosi ed è successivamente gonfiato per dilatarla. Spesso dopo la
dilatazione è posizionata una o più protesi per mantenere il risultato. La tecnica si utilizza più spesso per stenosi benigne,
in particolare quelle che insorgono come complicanze di interventi chirurgici: possono essere necessarie più sedute di
CPRE per ottenere risultati stabili nel tempo.
- il posizionamento di un sondino naso-gastrico o naso-pancreatico, per assicurare temporaneamente un buon drenaggio
nelle ore immediatamente successive alla sfinterotomia, o per eseguire ulteriori studi radiologici.
- Il trattamento di neoplasie della papilla: in molti casi possono essere asportate endoscopicamente, con una tecnica
simile a quella che si utilizza per i polipi dell’intestino,
La durata dell’esame è spesso compresa tra 30 e 90 minuti circa, anche in relazione alla complessità delle manovre terapeutiche
che si devono mettere in opera ed è sempre eseguita in sedazione. Per eseguire l’esame dovrete essere a digiuno da almeno sei
ore (o preferibilmente dalla sera precedente), poiché è fondamentale che lo stomaco sia vuoto. Prima di raggiungere la
Gastroenterologia vi dovrete togliere eventuali protesi dentarie, gioielli, orologi e se donne il reggiseno, perché questi ultimi oggetti
interferirebbero con l’interpretazione delle immagini radiologiche; dovrà essere rimosso anche l’eventuale smalto dalle unghie,
perché interferisce con le apparecchiature che ci permettono di controllare l’ossigenazione del sangue durante la procedura. In sala
endoscopica sarete accettati dal Personale della Gastroenterologia, che vi farà accomodare sul lettino radiologico e incannulerà uno
o più accessi venosi per la somministrazione di farmaci o sedativi; è anche possibile che prima dell’esame vi sia somministrato un
potente anti-infiammatorio per via rettale (l’indometacina), che riduce il rischio di pancreatite, cioè di infiammazione del pancreas in
conseguenza dell’esame. E’ anche possibile che vi sia somministrato un antibiotico per ridurre il rischio di infezioni dei dotti biliari o
pancreatici. Per questa ragione è importante che segnaliate al Medico Gastroenterologo e all’Anestesista, se presente, eventuali
allergie a farmaci ed eventuali terapie in corso; l’allergia al mezzo di contrasto di solito non controindica l’esame perché il contrasto
non è somministrato in vena, ma deve comunque essere segnalata. Anche un eventuale stato di gravidanza, anche solo sospetto,
deve essere segnalato perché l’esame comporta una esposizione radiologica, anche se modesta. Non esitate a chiedere al Medico
ogni ulteriore chiarimento. Dopo la procedura è frequente un lieve senso di gonfiore addominale che di solito passa rapidamente,
eventualmente passando aria. Potreste sentirvi confusi e sonnolenti fino a che non si sarà esaurito l’effetto della sedazione. In caso
di dolore vi saranno somministrati analgesici. Al risveglio potreste trovarvi con un sottile sondino nel naso, che attraverso lo stomaco
e il duodeno entra nei dotti biliari o pancreatici e serve per assicurare un buon drenaggio dopo la procedura e per eseguire ulteriori
eventuali controlli radiologici: è per lo più rimosso (è sufficiente sfilarlo) nei giorni successivi e non impedisce l’alimentazione;
dovrete però prestare attenzione a non rimuoverlo accidentalmente. Già alcune ore dopo la procedura potrete assumere acqua in
piccoli sorsi; dal giorno successivo potrà riprendere a mangiare normalmente, dopo che i medici avranno verificato il buon esito
dell’esame e l’assenza di complicanze.
La CPRE è una procedura in genere ben tollerata e sicura. Gli operatori della Gastroenterologia hanno eseguito centinaia e talora
migliaia di questi interventi, che rientrano nella pratica quotidiana di questa Gastroenterologia. Sebbene possano verificarsi
complicanze (in pochissimi casi di grave entità) esse sono rare, solitamente inferiori al 6-10% dei casi. La difficoltà tecnica
dell’esame può essere aumentata da precedenti interventi chirurgici allo stomaco. La complicanza più frequente è la pancreatite,
cioè l’infiammazione acuta del pancreas, che è solo raramente di severa entità. Per diminuire il rischio di pancreatite, spesso prima
dell’esame somministriamo per via rettale una dose di indometacina, un potente anti-infiammatorio che in studi clinici internazionali
si è dimostrato in grado di ridurre la frequenza e la gravità di pancreatite dopo CPRE. Altre complicanze possono essere l’infezione
(nei casi in cui il rischio è più elevato somministriamo antibiotici prima o dopo la procedura) e molto più rare la perforazione o il
sanguinamento. Alcuni pazienti inoltre possono presentare reazioni avverse ai sedativi utilizzati. A volte l’esame non può essere
completato per motivi tecnici. I rischi variano a seconda del tipo di procedura effettuata, da quello che viene trovato durante la
procedura stessa, dal tipo di trattamento che viene effettuato e dalle problematiche generali di salute del paziente. Il Medico è a
vostra disposizione per spiegarvi la probabilità di complicanze legata al tipo di procedura cui sarete sottoposti e per fornirvi ogni
ulteriore informazione riguardo all’esame; vi potrà inoltre dettagliare l’eventuale possibilità di trattamenti alternativi per via chirurgica
o radiologica, in relazione alle vostre specifiche condizioni cliniche.
CONSENSO ALL'ESECUZIONE DI CPRE
Io Sottoscritto/a .................................................................................................. dichiaro di essere stato/a informato/a in
modo chiaro e a me comprensibile dal Dott. ...................………................ del fatto che per il mio quadro clinico, è
opportuna l'esecuzione di CPRE e di eventuali altre manovre operative, che risulteranno indicate nel corso di essa, sia
per trattare la mia patologia, sia per porre rimedio a complicanze della procedura stessa. So che l’esame è sempre
eseguito in sedazione. Di quanto prospettato mi sono stati spiegati gli obiettivi, i benefici, i possibili eventi avversi e il loro
trattamento, le alternative diagnostiche e terapeutiche, anche in relazione al mio stato di salute. Sono comunque
consapevole che, qualora si presenti la necessità di salvarmi da un pericolo imminente e non altrimenti evitabile e/o di
un danno grave alla mia persona, verranno poste in atto tutte le pratiche ritenute idonee a scongiurare tale pericolo.
Acconsento inoltre alla somministrazione dei farmaci che il Medico riterrà utile somministrarmi per assicurare il buon
esito della procedura.
FIRMA LEGGIBILE DEL PAZIENTE:......................................................................……………………
FIRMA DEL MEDICO:…………………………………….......................................................................…
Data……………………………………………………. Ora …………………………………………………….