Scheda anamnestica - HG - Risorsa Sociale Gera D`Adda

SCHEDA ANAMNESTICA – Buoni sociali su progetti di intervento individualizzati a favore di
persone con handicap grave
(Misura B.2 -Allegato B – DGR 740/2013)
Nome e cognome del beneficiario: ________________________________________________
Data di nascita: ___________Luogo di nascita: ____________________ Sesso: M 
Stato civile (per adulti):
 Celibe/nubile
 Coniugato/a
 Divorziato/a
 Vedovo/a
F
 Separato/a
 Convivente
PARTE PRIMA: Informazioni socio-anagrafiche e diagnostiche relative alla persona disabile
Percorso scolastico (segnare tutti i passaggi scolastici):
 Nessuna scuola frequentata
 Asilo nido
 Scuola materna
 Scuola elementare
 Scuola media
 Scuola professionale
 Scuola superiore: ____________________________________________________________
 Formazione Professionale: _____________________________________________________
 Università: _________________________________________________________________
 Altro: _____________________________________________________________________
Titolo di studio:
sì 
no 
Se sì, specificare quale: __________________________________________________________
Se sì, specificare l’anno in cui è stato ottenuto: ________________
Se sì, specificare:
 legale
 attestato di frequenza
 altro: _________________
Diagnosi relative alle principali condizioni di salute fisica e alla presenza di eventuali disturbi
mentali (diagnosi riportate nella documentazione in possesso della famiglia). Se possibile
specificare la fonte e la data riportata sulla documentazione esaminata.
1. ___________________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________________
Ha ottenuto certificazione di invalidità:  sì
 no  richiesta in corso
Se sì, indicare la data: ___________________
Se sì, indicare il grado e la diagnosi: _______________________________________________
_____________________________________________________________________________
Modulo C – Scheda anamnestica - HG
Traumi/incidenti:  sì
 no
Se sì, indicare anno e tipologia: _______________________________________________
_________________________________________________________________________
PARTE SECONDA: Risorse del sistema familiare
Composizione famiglia conviventi (ESCLUSO IL RICHIEDENTE)
Nome e cognome Relazione parentale Data di nascita
Titolo di studio
Professione
I Servizi Sociali hanno rilevato necessità particolari espresse dai familiari relativamente a se
stessi?  sì  no
Se sì, queste necessità, oltre all’utilizzo di provvidenze economiche, potrebbero essere
affrontate con:
 interventi di sollievo (allontanamento del familiare disabile per una parte del tempo
giornaliero o nel corso dell’anno)
 interventi per ridurre lo stress dei familiari (es.: counseling, passaggio di informazioni)
 interventi di self help
 interventi educativi (es. parent training)
 altro: ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
PARTE TERZA: Situazione abitativa e lavorativa
Abitazione
 Centrale e servita (in città, paese, serviti da servizi quali supermercati, mezzi pubblici, poste, banche,
ecc.)
 Poco servita (frazioni che non hanno una rete di servizi propri, ma che si appoggiano su quelli del
comune)
 Isolata (abitazione senza vicinato)
Barriere architettoniche
 Assenti
 Solo esterne o solo interne: Specificare:
 Sia esterne che interne: Specificare:
Modulo C – Scheda anamnestica - HG
La persona ha bisogno di prodotti, strumenti, apparecchiature e tecnologie adattati o
progettati appositamente per migliorare il funzionamento?
 No
 Non so
 S, specificare di quali prodotti ha bisogno:
Se sì, la persona utilizza i prodotti, gli strumenti, le apparecchiature e le tecnologie di cui ha
bisogno?
 No
 S, ma solo alcuni prodotti. Specificare:
 S, tutti i prodotti di cui ha bisogno
Specificare quanti componenti il nucleo familiare si ritrovano in una di queste situazioni
lavorative:
Stato occupazionale
n. comp.
Occupato
A tempo indeterminato
A tempo determinato
Congedo non retribuito ai sensi dell’art.4 della
L.53/2000 e D.Lgs 278/2000
Congedo retribuito ai sensi dell’art. 80 comma 2 della
L. 388/2000 e art. 42 comma 5 del D.Lgs. 151/2001
Disoccupato
Con assegno di disoccupazione
Senza assegno di disoccupazione
Pensionato
In attesa di pensione
Sociale
Invalidità
Reversibilità
Da lavoro autonomo
Da lavoro dipendente
Altro (spec.__________________________)
Inoccupato
In attesa 1^ occupazione
Casalinga/o
Studente
Scuola materna
Scuola elementare
Scuola media inferiore
Scuola media superiore
Università
PARTE QUARTA: Utilizzo dei servizi territoriali
Attualmente il disabile usufruisce di una o più prestazioni da parte di
servizi pubblici o privati (vedi tabella A)?
 Si (indicarla nella tabella A)
 No – nessun bisogno
 No – richiesta non evasa/lista d’attesa
Modulo C – Scheda anamnestica - HG
 No – problemi economici
Attualmente il disabile usufruisce di una o più prestazioni fornite gratuitamente
dal volontariato (vedi tabella B)?
 Si (indicarla nella tabella B)
 No – nessun bisogno
 No – richiesta non evasa
 No – assenza di offerta
Tabella A: Prestazioni offerte da servizi pubblici o privati
 Progetti mirati
 C.S.E. - SFA
 Assistenza Domiciliare Infermieristica (A.D.I)
 Assistenza domiciliare (SAD)
 Telesoccorso
 Trasporto sociale
 Comunità alloggio
 Interventi a carattere ludico-ricreativo (es. CRE )
 Soggiorni climatici
 Ricoveri di sollievo
 Prestazioni mediche
 Prestazioni diagnostico ambulatoriali
 Fisioterapia
 Degenza ospedaliera
 Ricoveri in istituto
 Interventi di supporto ai caregiver familiari
 Altro (indicare…………………………………………………………………….)
 Altro (indicare…………………………………………………………………….)
 Altro (indicare ……………………………………………………………………)
Tabella B: Prestazioni offerte gratuitamente dal volontariato
 Aiuto nelle faccende domestiche
 Compagnia a domicilio
 Frequenza attività ricreative esterne al domicilio
 Trasporti.........................................................
 Altro (indicare............................................…….)
 Altro (indicare............................................…….)
Modulo C – Scheda anamnestica - HG
Spesa
per la
famiglia
Nessuna
spesa
per la
famiglia
Storia dei più significativi interventi sociali e/o sanitari, offerti da servizi pubblici o privati, attualmente
o in passato.
Tabella riassuntiva.
Ente erogatore/Professionista
Servizio/Intervento
Periodo (dal – al) o durata e
frequenza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
PARTE QUINTA: Situazione ISEE
Indicare l'importo della situazione ISEE della persona disabile: ___________________________
Eventuali provvidenze economiche ricevute:
 nessuna
 indennità di frequenza
 indennità di accompagnamento
 indennità speciale ventesimisti
 indennità di comunicazione
 pensione di invalidità civile
 pensione INPS
 pensione di reversibilità
 altro: ______________________________________________________________________
Modulo C – Scheda anamnestica - HG