SIMT-MOD 081 Richiesta Piastrine

SIMT MOD. 081 Richiesta
Piastrine
SIMT-081
RICHIESTA PIASTRINE (CP)
Ente/Reparto
DATI DEL PAZIENTE
COGNOME
Gruppo AB0
NOME
Tipo RhD
Nato il
/
/
a
Reazioni trasfusionali pregresse
sesso
No
Non note
Si
M
N°
F
data ultima
/
/
Tipo
Diagnosi
peso Kg
altezza cm
Conteggio piastrinico (x 1000/mmc ) :
Eseguito il
/
/
Motivo della richiesta
Emorragia in atto
Febbre
Piastrinopatia
Intervento/Manovra invasiva
Tipo
RICHIESTA
Trattamento
CP
CP da aferesi
Pool PLT da BC
Filtrazione
Irradiazione
Inattivazione
Con urgenza
Programmate per il giorno
Data richiesta
/
Chemioterapia
Infezione/Sepsi
Rapido calo conta piastrine
Farmaci Antiaggreganti
Altro
/
/
/
Ora:
N° unità
N° unità N° unità
Ora
Sottoscrivo l'avvenuta identificazione univoca del paziente e la verifica di corrispondenza
paziente-richiesta-campioni di sangue
MEDICO RICHIEDENTE
Timbro e Firma
Parte Riservata al SIMT
Appropriatezza della richiesta
SI
NO
Note
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Per richiesta Urgente
Ora arrivo SIMT
Firma Medico SIMT
Firma di chi consegna