DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL’ELENCO DEI COLLAUDATORI STATICI DELL’ORDINE
PER LA NOMINA DI TERNE DI COLLAUDATORI NEI CASI DI LAVORI IN ECONOMIA
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Il sottoscritto, ing. _____________________________________________________________________________________
CHIEDE
di essere iscritto nell’elenco dei collaudatori fra i quali l’Ordine provvederà a scegliere i nominativi ai sensi
dell’art. 7, comma 4, della legge 05 novembre 1971 n. 1086 e a tal fine allega la scheda analitica sintetica
del curriculum professionale.
Data ________________________
Firma
________________________________
Allegati:
-
Scheda sintetica curriculum professionale
1
SCHEDA SINTETICA CURRICULUM PROFESSIONALE
Il sottoscritto Ing. ________________________________________________________________________
nato a_____________________________________________il___________________________________
residente a___________________ ____________________________ (____) CAP___________________
in Via _____________________________________________________ Tel._________________________
sede studio a ________________________________CAP________in Via___________________________
Tel._________________________fax__________________________ cell.__________________________
e-mail____________________________________ PEC ________________________________________
laureato in ingegneria ____________________________________in data __________________________
iscritto all’Ordine degli Ingegneri dal__________________________________________________________
Consenso alla pubblicazione nell’Albo dei dati sopra riportati:
SI
NO
Categoria di appartenenza:
 Libero Professionista
 Dipendente/Dirigente Ente Pubblico
 Dipendente/Dirigente Azienda Privata
 Docente/Insegnante
 _________________________________
DICHIARA di aver maturato esperienza professionale in uno o più dei seguenti settori dell’ingegneria civile,
con continuità per il periodo di tempo ivi riportato, ed in particolare in zona sismica (indicare la % indicativa):
A
B
C
D
E
F
G
H
Progettazione e D.L. per Tipologia di costruzioni
esperienza nel
settore (indicare
numero di anni)
Strutture in c.a.
 Strutture in acciaio
 Costruzioni in muratura
 Costruzioni in legno
 Costruzione/ripristino di grandi strutture
(ponti, dighe, coperture con travi L>30m,
ecc.)
 Analisi recupero e consolidamenti di edifici
esistenti in c.a. e in acciaio
 Analisi recupero e consolidamento di edifici
esistenti in muratura
 Altro_______________________________
_____________________________________


prestazioni in
zona sismica
(indicare la %)


________
________
________
________
________

______
______
______
______
______

________

______

________

______

________

______






INFORMATIVA AI SENSI DELL’ARTICOLO 10 DELLA LEGGE N. 675 DEL 31.12.1996
(Tutela dei dati personali) Ai sensi dell’art. 10 della Legge n. 675 del 1996, recante “disposizioni a tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al
trattamento dei dati personali”, si informa che i dati personali forniti a questo Ordine formeranno oggetto di trattamento unicamente per finalità connesse
all’esercizio dell’attività istituzionale dell’Ordine. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti informatici e telematici con procedure idonee a garantire
la riservatezza nel rispetto delle norme di sicurezza di cui all’art. 15 della legge 675/1996.
Data _______________________
firma ___________________________________
N.B. : In allegato un fac-simile della scheda sintetica relativa al curriculum professionale, da allegare alla domanda. Nel
caso di curriculum già predisposti, si evidenzia l’importanza di indicare, per ogni lavoro, la tipologia della prestazione
professionale (2).
2
SCHEDA SINTETICA DEI LAVORI ESEGUITI
DA ING.________________________________
anno
lavori (1) _____________
Titolo lavoro
Tipologia di
prestazione
professionale
(2)
Committente
(3)
Importo
lavori o
Volume
(4)
_________________________
____________________________
____________________________
 _________________________
____________________________
____________________________
 _________________________
____________________________
____________________________
 _________________________
____________________________
____________________________
 _________________________
____________________________
____________________________
 _________________________
____________________________
____________________________
 _________________________
____________________________
____________________________
 _________________________
____________________________
____________________________
 _________________________
____________________________
____________________________
 _________________________
____________________________
____________________________

(1) Indicare tipologia A, B, C...
(2) Indicare
P nel caso di progetto firmato a proprio nome
DL nel caso di incarico a proprio nome
PC nel caso di collaborazione
C collaudo statico
R ricognizione strutturale
T _________________________________(altro)
(3) Indicare privato oppure Comune di.... o Provincia di.... ecc. o Impresa di ... .
(4) Indicare l’importo dell’opera o il volume dell’ intervento (mc)
Data_______________________
firma ___________________________________
3
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Il sottoscritto, ing. - Ordine Ingegneri Udine