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AL MAGNIFICO RETTORE Università Cattolica del Sacro Cuore (da spedire a: Istituto di Bioetica Largo F.Vito, 1 – 00168 Roma) AL MAGNIFICO RETTORE Università Cattolica del Sacro Cuore (da spedire a: Istituto di Bioetica Largo F.Vito, 1 – 00168 Roma) AL MAGNIFICO RETTORE Università Cattolica del Sacro Cuore (da spedire a: Istituto di Bioetica Largo F.Vito, 1 – 00168 Roma) Il/la sottoscritto/a ________________________________ (COGNOME) Il/la sottoscritto/a ________________________________ (COGNOME) Il/la sottoscritto/a ________________________________ (COGNOME) ________________________________ (NOME) ________________________________ (NOME) ________________________________ (NOME) Nato/a a ___________________ il __________________ Nato/a a ___________________ il __________________ Nato/a a ___________________ il __________________ Residente in _____________________________________ Residente in _____________________________________ Residente in _____________________________________ Via ____________________________________________ Via ____________________________________________ Via ____________________________________________ c.a.p. ____________ Città _________________________ c.a.p. ____________ Città _________________________ c.a.p. ____________ Città _________________________ grado accademico ________________________________ grado accademico ________________________________ grado accademico ________________________________ eventuali specializzazioni __________________________ eventuali specializzazioni __________________________ eventuali specializzazioni __________________________ chiede di sostenere, per l’anno accademico 2008-2009, il colloquio di ammissione al Corso di Perfezionamento in Bioetica – livello base. chiede di sostenere, per l’anno accademico 2008-2009 il colloquio di ammissione al Corso di Perfezionamento in Bioetica – livello base. chiede di sostenere, per l’anno accademico 2008-2009, il colloquio di ammissione al Corso di Perfezionamento in Bioetica – livello base. Recapito eletto per ogni comunicazione: Recapito eletto per ogni comunicazione: Recapito eletto per ogni comunicazione: Via ____________________________________________ Via ____________________________________________ Via ____________________________________________ c.a.p. ____________ Città _________________________ c.a.p. ____________ Città _________________________ c.a.p. ____________ Città _________________________ Tel. ___________________ Fax ____________________ Tel. ___________________ Fax ____________________ Tel. ___________________ Fax ____________________ Cellulare_______________________________________ Cellulare________________________________________ Cellulare_______________________________________ E-mail _________________________________________ E-mail _________________________________________ E-mail _________________________________________ compilare anche a tergo compilare anche a tergo compilare anche a tergo Si allegano alla domanda: Si allegano alla domanda: Si allegano alla domanda: () Curriculim Vitae () Curriculim Vitae () Curriculim Vitae () Fototessera () Fototessera () Fototessera (Si informa che i dati personali forniti saranno oggetto di trattamento a mezzo di sistemi informatici. L'Istituto di Bioetica della Università Cattolica del S.Cuore garantisce la riservatezza dei dati forniti che, custoditi nel nostro archivio elettronico, saranno trattati allo scopo di inviare informazioni scientifiche e trasmessi ad altri Enti per le stesse finalità, nel rispetto delle norme della legge n.196/03. Rispetto a tali dati potranno essere esercitati i diritti di cui all'art.13 legge n.675/96; in particolare il soggetto interessato potrà richiedere la rettifica e/o la cancellazione) (Si informa che i dati personali forniti saranno oggetto di trattamento a mezzo di sistemi informatici. L'Istituto di Bioetica della Università Cattolica del S.Cuore garantisce la riservatezza dei dati forniti che, custoditi nel nostro archivio elettronico, saranno trattati allo scopo di inviare informazioni scientifiche e trasmessi ad altri Enti per le stesse finalità, nel rispetto delle norme della legge n.196/03. Rispetto a tali dati potranno essere esercitati i diritti di cui all'art.13 legge n.675/96; in particolare il soggetto interessato potrà richiedere la rettifica e/o la cancellazione) (Si informa che i dati personali forniti saranno oggetto di trattamento a mezzo di sistemi informatici. L'Istituto di Bioetica della Università Cattolica del S.Cuore garantisce la riservatezza dei dati forniti che, custoditi nel nostro archivio elettronico, saranno trattati allo scopo di inviare informazioni scientifiche e trasmessi ad altri Enti per le stesse finalità, nel rispetto delle norme della legge n.196/03. Rispetto a tali dati potranno essere esercitati i diritti di cui all'art.13 legge n.675/96; in particolare il soggetto interessato potrà richiedere la rettifica e/o la cancellazione) Data ____________ Firma ________________________ Data ____________ Firma ________________________ Data ____________ Firma ________________________
