ISTITUTO D*ISTRUZIONE SUPERIORE STATALE

ISTITUTO D’ISTRUZIONE SUPERIORE STATALE
"ENRICO DE NICOLA"
Via G. Parini, 10/C - 35028 PIOVE DI SACCO (PD)
Tel. 049/5841692 – 049/9703995 – Fax 049/5841969
Codice Fiscale 80024700280 – Codice Meccanografico: PDIS02100V
Indirizzo posta elettronica:[email protected]– [email protected]
Posta elettronica certificata: [email protected]
Sede staccata: Via Ortazzi, 11 – 35028 PIOVE DI SACCO (PD) Tel/Fax 049/5841129
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Istituto Tecnico indirizzo Amministrazione, Finanza e Marketing – Sistemi Informativi Aziendali – Turismo – Costruzioni, Ambiente e Territorio
Istituto Professionale Indirizzo Servizi Socio Sanitari – Servizi per l’Agricoltura e lo Sviluppo Rurale
RICHIESTA DI AUTORIZZAZIONE PER ATTIVITÀ EXTRAISTITUZIONALI
Al Dirigente Scolastico
DELL’I.I.S. “E. DE NICOLA”
PIOVE DI SACCO - PD
Il sottoscritto ____________________________________________________________________
in servizio presso questo Istituto in qualità di _________________________________________
con contratto di lavoro a tempo
 indeterminato
 determinato
 tempo pieno o parziale con prestazione lavorativa superiore al 50% dell’orario normale
 tempo parziale con prestazione lavorativa pari o inferiore al 50% dell’orario normale (ore di
servizio _____ su _____)
CHIEDE
l’autorizzazione per lo svolgimento nell’anno scolastico in corso della seguente attività di carattere
temporaneo e occasionale:
Oggetto dell’attività (specificare la tipologia):___________________________________________
Compenso:previsto € _________________
presunto € _________________
L’attività prevede il solo rimborso di spese documentate.
L’attività verrà svolta a favore dell’Azienda/Ente ___________________________________________
Sede Legale ________________________________________________________________________
Periodo: dal __________ al _________
Il sottoscritto si impegna in ogni caso a comunicare ogni variazione in merito all’attività da svolgere e all’esatto
importo del compenso percepito.
Sotto la propria responsabilità, dichiara che tale esercizio non è in conflitto o in concorrenza con gli
interessi dell’Amministrazione e con il buon andamento della stessa, non è di pregiudizio
all’assolvimento di tutte le attività inerenti alla funzione docente ed è compatibile con l’orario di
insegnamento e di servizio.
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza di quanto disposto dall’art. 53 D. L.vo n. 165/2001
in merito a incompatibilità, cumulo di impieghi e incarichi e che l’ammontare del compenso percepito
dovrà essere comunicato all’Amministrazione di appartenenza entro 15 gg. dalla liquidazione dello
stesso.
Piove di Sacco, ________________
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(firma)