4 cvc
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Il cateterismo venoso centrale La prevenzione delle infezioni Il Cateterismo Venoso Centrale Dispositivo realizzato per essere introdotto in vasi sanguigni di grosso calibro Attraverso il cvc è possibile: Infondere rapidamente farmaci e liquidi in grandi quantità Effettuare il monitoraggio emodinamico Ridurre il rischio di irritazione venosa dovuto alla somministrazione di farmaci irritanti e conservare per un certo periodo di tempo il patrimonio venoso periferico Somministrare una Nutrizione Parenterale Totale Il presidio La cateterizzazione venosa centrale può avvenire attraverso due approcci: Superficiale: si giunge nelle vene cave attraverso l’incannulamento di una vena che decorre a livello soprafasciale ed è visibile e palpabile; a livello del braccio parliamo di vena basilica e cefalica, a livello del collo della giugulare esterna. Profondo: si giunge nelle vene cave attraverso l’incannulamento di vasi sottofasciali che presentano un calibro maggiore ma non sono visibili né palpabili. Nella pratica clinica sono le più utilizzate. In particolare vengono impiegate: la succlavia, la giugulare interna e la femorale VENA SUCCLAVIA Accesso preferenziale Vantaggi Agevole reperimento Il vaso è sempre beante - shock Buon confort utente - infermiere Svantaggi Pneumotorace Malposizionamento Lesioni varie VENA GIUGULARE INTERNA Vantaggi Agevole emostasi in caso di emorragia Facile inserzione – decorso in asse Ridotto rischio di Pneumotorace Svantaggi Tendenza al collasso - shock Reperimento difficoltoso Ridotto confort utente - infermiere VENA FEMORALE Vantaggi Agevole reperimento Non provoca complicanze polmonari Svantaggi Elevata incidenza di complicanze trombotiche - settiche Non permette di misurare la p.v.c. Incannulazione e ruolo dell’infermiere “L’infermiere crea le condizioni necessarie affinchè tutto possa svolgersi nel pieno rispetto del comfort, dello stato emotivo e delle condizioni fisiche della persona” Le attività infermieristiche in tal senso riguardano: La preparazione della persona e dei materiali La collaborazione con il medico nella procedura d’insersione La comunicazione con la persona La gestione delle eventuali complicanze La gestione del cvc nel periodo post-inserimento La preparazione della persona e dei materiali Preparazione del campo di lavoro con tecnica asettica e secondo protocolli-procedure d’Unità Operativa Posizionare adeguatamente la persona spiegando ciò che si intende fare Giugulare Succlavia Fornire ulteriori informazioni Femorale Letto? La collaborazione con il medico nella procedura d’insersione passaggio di materiali Osservazione dei parametri vitali (Fc) e dello stato generale della persona La comunicazione con la persona Paura Dolore Depressione Rassegnazione Agitazione Ansia Rabbia La gestione delle eventuali complicanze Le complicanze Numerose sono le complicanze che possono manifestarsi durante e dopo l’inserimento di un cvc A breve termine Pneumotorace Aritmie cardiache Emotorace Malposizionamento di cvc Embolia gassosa Lesioni arteriose Lesioni nervose L’infermiere deve saper fronteggiare tali evenienze Le complicanze A lungo termine Tromboflebiti Infezioni locali Infezioni sistemiche Fondamentale ruolo dell’Infermiere Applicazioni di linee guida Le infezioni da cvc e gestione infermieristica Il problema: La rilevazione delle infezioni correlate al cvc seguono un trend d’incremento nel corso del tempo: Le cause: Miglioramento della sensibilità delle indagini epidemiologiche Aumento dei soggetti immunocompromessi e ad elevata criticità Ampliamento delle indicazioni al cateterismo venoso centrale Tipologia dei presidi Durata del cateterismo Le cause: Il sito della cateterizzazione Femorale e Giugulare > Rischio infettivo rispetto a Succlavia Femorale Vs Giugulare = Rischio infettivo Femorale > Rischio Tromboflebiti rispetto a Giugulare e Succlavia Durata della cateterizzazione > Durata = > Incidenza di infezioni Ruolo fondamentale Gestione del cvc Le cause: Tipo di cvc e materiale > Numero di vie = > Rischio di contaminazione = > Rischio di infezioni Teflon e poliuretano (lisci) < colonizzazione batterica Fattori di Rischio: Condizioni cliniche dell’assistito Contaminazione delle vie d’ingresso Tipo ed accuratezza della medicazione Infusione dei soluzioni contaminate Microrganismi responsabili Gli agenti patogeni più frequentemente chiamati in causa rimangono gli stafilococchi coagulasinegativi, lo stafilococco aureo, l’enterococco e Candida. I Gram negativi incidono rispettivamente per circa il 20% Patogenesi 1) migrazione di organismi cutanei dal sito attraverso il tratto sottocutaneo e lungo la superficie del catetere con colonizzazione della punta del catetere; 2) contaminazione diretta del catetere o del connettore del catetere a causa del contatto con mani, fluidi o dispositivi contaminati 3) meno frequentemente, i cateteri possono essere infettati da germi provenienti per via ematogena da un’altra sede di infezione; 4) raramente, la contaminazione dell’infuso può causare una CRBSI. Tratto da LG per la Prevenzione delle Infezioni da Catetere CDC, 2011 Educazione, Training e Personale 1. Educare il personale sanitario sulle indicazioni dei cateteri intravascolari, sulle procedure corrette per l’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari e sulle misure di controllo corrette atte a prevenire le infezioni correlate a catetere intravascolare . Categoria IA 2. Rivalutare periodicamente le conoscenze e l’aderenza alle linee guida di tutto il personale coinvolto nell’impianto e gestione dei cateteri intravascolari. Categoria IA 3. Affidare l’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari periferici e centrali soltanto a personale addestrato che abbia dimostrato competenza in queste manovre. Categoria IA 4. Assicurare appropriati livelli di preparazione nel personale infermieristico delle Terapie Intensive. Studi osservazionali suggeriscono che una percentuale troppo elevata di infermieri non specificamente addestrati alla gestione dei CVC e/o un elevato rapporto pazienti/infermieri si associa nelle Terapie Intensive ad un aumento della incidenza di infezioni. Categoria IB Igiene delle mani e tecnica asettica Prima del posizionamento – prima e dopo aver palpato* il sito cambio medicazione – altre manovre * La palpazione del sito di inserimento non deve essere eseguita dopo l’applicazione di antisettico a meno che non venga mantenuta la tecnica asettica Cat 1B Indossare guanti puliti - piuttosto che guanti sterili - durante la inserzione di cateteri venosi periferici, purché il sito di impianto non venga toccato dopo l’applicazione di antisettici cutanei. Categoria IC La corretta igiene delle mani può essere ottenuta sia usando gel a base alcolica, sia utilizzando sapone ed acqua. Massime precauzioni sterili di barriera 1. Durante l’impianto di CVC o di PICC o durante la loro sostituzione utilizzare le massime precauzioni di barriera, ovvero berretto, maschera, camice sterile e guanti sterili per l’operatore ed un telo sterile che copra tutto il paziente. Categoria IB 2. Durante l’impianto di un catetere arterioso polmonare, utilizzare una guaina sterile protettiva intorno al catetere. Categoria IB Preparazione della cute 1. Pulire la cute con una soluzione a base di clorexidina >0.5% in alcool prima dell’impianto di cateteri venosi centrali e durante la medicazione del sito. In caso di specifica controindicazione alla clorexidina, possono essere usati in alternativa una tintura iodata, uno iodoforo o una soluzione di alcool al 70%. Categoria IA 2. Prima dell’impianto del catetere, ogni antisettico deve essere lasciato ad asciugarsi sulla cute in accordo con le indicazioni del produttore . Categoria IB Medicazione del sito del catetere Per coprire il sito utilizzare: Garze sterili - medicazione semipermeabile trasparente sterile Cat. 1A Se il paziente suda profusamente o se il sito sanguina o vi è un gemizio di siero, utilizzare medicazioni con garza fino alla risoluzione del problema. Categoria II Sostituire la medicazione del sito del catetere ogni qual volta essa sia bagnata, staccata o sporca. Categoria IB Non applicare pomate o creme antibiotiche locali sul sito, poiché potrebbero favorire infezioni fungine o indurre resistenze ai farmaci antimicrobici. Categoria IB Medicazione del sito del catetere Non immergere nell’acqua il catetere o il sito di inserzione. La doccia è permessa soltanto se si è adottata ogni precauzione atta a ridurre la probabilità di contaminazione con micro-organismi (es. se durante la doccia il catetere ed il connettore sono protetti con un rivestimento impermeabile) Categoria IB Sostituire ogni 2 giorni le medicazioni con garza che coprono il sito dei CVC. Categoria II Sostituire ogni 7 giorni le medicazioni trasparenti semipermeabili che coprono il sito, tranne che nei pazienti pediatrici nei quali il rischio di dislocazione può eccedere il beneficio del cambio della medicazione. Categoria IB Ispezionare visivamente il sito di inserzione ad ogni cambio di medicazione e/o palparlo attraverso la medicazione con regolarità. Se il paziente presenta dolenzia del sito di inserzione oppure febbre di origine non chiara o altre manifestazioni che suggeriscano un’infezione locale o una batteriemia, la medicazione dovrebbe essere rimossa per permettere un accurato esame del sito di inserimento. Categoria IB Igiene dell’assistito Usare lavaggi quotidiani con soluzioni di clorexidina al 2% al fine di ridurre le infezioni. Categoria II Fissaggio del catetere Usare un dispositivo di fissaggio sutureless al fine di ridurre il rischio di infezione per i cateteri intravascolari. Categoria II Sostituzione dei set infusionali A meno che i set non siano stati utilizzati per la infusione di sangue, emoderivati o emulsioni lipidiche, sostituire i set di infusione usati in continuo (comprendendo nel set anche tutti i dispositivi aggiunti, quali rubinetti, rampe, connettori, prolunghe, etc.) non più frequentemente che ogni 96 ore, ma almeno ogni 7 giorni. Categoria IA Non è possibile formulare alcuna raccomandazione relativa alla frequenza per la sostituzione di set di infusione usati in modo discontinuo. Problema irrisolto Sostituire i set usati per infondere sangue, emoderivati o emulsioni lipidiche (sia le emulsioni combinate con amino-acidi e glucosio in sacche ‘all-in-one’ o sia quelle infuse separatamente) entro 24 ore dall’inizio dell’infusione. Categoria IB Sostituire i set usati per somministrazione di Propofol ogni 6 o 12 ore, quando la fiala viene cambiata, come da raccomandazioni del produttore (FDA website Medwatch) Categoria IA Connettori Needle Free per cateteri intravascolari Sostituire i needle-free connectors (NFC) non più spesso che ogni 72 ore o secondo le raccomandazioni del produttore, al fine di ridurre l’incidenza di infezione Categoria II Ridurre al minimo il rischio di contaminazione strofinando la porta di accesso con un antisettico appropriato (clorexidina, iodo-povidone, uno iodoforo, o alcool al 70%) e accedere al sistema utilizzando soltanto dispositivi sterili. Categoria IA Usare un NFC per accedere ai set di infusione. Categoria IC Ancoraggio Prossimale Distale Tappo Punto d’insersione verosimilmente infetto Accesso Giugulare I punti di repere
