TESTO LEZIONI DI PRIMO SOCCORSO SANITARIO Il simbolo internazionale il simbolo che È formata si da trova di soccorso (detto su una croce azzurra tutti con sei anche Star i of mezzi civili braccia con life o Stella di all'interno della soccorso un vita) è medico. bastone con un serpente attorcigliato, il cosiddetto bastone di Asclepio. L'omissione di Soccorso è un reato contro la persona, e più specificatamente contro la vita e l'incolumità individuale. Tale norma ha la funzione di rafforzare il senso della solidarietà umana. Esso è un reato omissivo proprio, nel quale il legislatore viene a reprimere il mancato compimento di una azione giudicata come doverosa, indipendentemente dal verificarsi o meno di un evento come conseguenza di tale omissione. L'articolo 593 del Codice Penale prevede due distinte ipotesi: nel primo comma l'omissione consiste nel non dare avviso immediato all'autorità di aver trovato abbandonato o smarrito un fanciullo minore di anni dieci o altra persona incapace di provvedere a sé stessa. Il termine utilizzato dal legislatore: "trovando" allude all'imbattersi nella persona in pericolo, attraverso un contatto materiale e diretto, solo un orientamento minoritario afferma la rilevanza della semplice conoscenza del fatto. La distinzione effettuata tra abbandono e smarrimento presuppone la volontarietà o meno del soggetto che sul minore ha un potere-dovere di custodia. Nel secondo comma del suddetto articolo l'omissione penalmente rilevante è quella di non prestare assistenza o di dare avviso all'autorità di aver trovato un corpo umano che sembri inanimato ovvero una persona ferita o che necessiti assistenza. I due obblighi di avviso o di prestare soccorso tuttavia non costituiscono la possibilità di tenere due condotte alternative in quanto l'obbligo di darne avviso all'Autorità ricorre esclusivamente 1 qualora non sia possibile prestare effettiva assistenza. Tali obblighi tuttavia cessano nel caso in cui un soggetto, per la sua età o per le sue condizioni sia impossibilitato ad adempierli. La norma ha subito una recente modifica dalla Legge 72/2003 tesa da un lato ad un inasprimento del trattamento sanzionatorio, dall'altro sottraendone la competenza al Giudice di Pace. Le aggravanti di tale norma penale derivano da eventuali lesioni personali: la pena è aumentata ex art. 64 c.p. se dal comportamento omissivo colpevole derivano lesioni, mentre nel caso di morte del soggetto in pericolo la pena è raddoppiata. Il primo soccorso è l'insieme delle azioni che permettono di aiutare una o più persone in difficoltà, nell'attesa dell'arrivo dei soccorsi qualificati. Nessuna azione deve essere svolta senza aver valutato la situazione. Appena possibile, compatibilmente con le possibilità, dopo aver compiuto un esame primario, è necessario effettuare una chiamata di emergenza per attivare la catena del soccorso, in Italia chiamando il 118, in Europa il 112. Chi trova una persona priva di coscienza, ferita o in pericolo deve innanzitutto valutare attentamente quale può essere la causa, per evitare di mettere ulteriormente in pericolo l'incolumità dell'infortunato e la propria. I pericoli relativi a gas, esalazioni tossiche e nocive, elettricità possono anche essere non immediatamente evidenti. Le operazioni che chiunque è obbligato a svolgere in questi casi sono esclusivamente: avvisare le autorità spiegando in dettaglio dove ci si trova e attendere l'arrivo dei soccorsi senza allontanarsi. In difetto si ravvisano gli estremi del reato di omissione di soccorso. Il triage (termine francese che indica cernita - smistamento) è un sistema utilizzato per selezionare i soggetti coinvolti in infortuni, gravi o leggeri che siano, secondo classi di urgenza/emergenza crescenti, in base alla gravità delle lesioni riportate o del loro quadro clinico. Il basic life support (in italiano supporto di base alle funzioni vitali) noto anche con l'acronimo BLS, è una tecnica di primo soccorso che può - in alcune circostanze - essere determinante per salvare la vita di un infortunato. Per paziente infortunato si intendono molte condizioni, da una persona priva di sensi (persona svenuta); o una persona con un blocco meccanico delle vie aeree (oggetti nella gola dei bambini, acqua nei soggetti che affogano); alla persona sottoposta a folgorazione elettrica oppure; ed infine al paziente in totale arresto cardiaco con temporaneo stato di coma. La tecnica nota come BLS, che comprende la rianimazione cardiopolmonare (RCP) è compresa nella sequenza di supporto di base alle funzioni vitali. La definizione BLS/D si riferisce al protocollo BLS con l'aggiunta della procedura di defibrillazione (e che è lo standard progressivo nei corsi di formazione per soccorritori laici). 2 Funzione Lo scopo di tale manovra è quello di mantenere ossigenato il cervello e il muscolo cardiaco, insufflando artificialmente aria nei polmoni e provocando, per mezzo di spinte compressive sul torace, un minimo di circolazione del sangue. Il rischio principale collegato alla mancanza di soccorso in questi casi è il danno anossico cerebrale; si tenga a tal proposito presente che l'ossigeno (necessario appunto al cervello) è presente nell'aria-ambiente in percentuali medie del 21%, mentre quello presente nell'aria espirata dai polmoni è circa del 16% (vale a dire che, respirando, consumiamo soltanto circa un quarto dell'ossigeno presente nell'aria, e ciò significa che molto teoricamente - la stessa aria può essere respirata al massimo 4 volte); questa constatazione ci fa capire come l'intervento con la respirazione artificiale semplice (con la bocca) piuttosto che con la respirazione artificiale evoluta (pallone autoespandibile, bombola di ossigeno, soccorso avanzato) possa realmente fare la differenza, giacché praticando la classica respirazione bocca a bocca, il soccorritore insufflerà nei polmoni della vittima un'aria il cui ossigeno è già stato parzialmente utilizzato (poiché il soccorritore ha inspirato ed espirato quell'aria), e perciò sarà un'aria meno efficace. Altrettanto importante è la tempestività dell'intervento: dall'inizio dell'arresto cardio-circolatorio, mediamente le probabilità di sopravvivenza diminuiscono del 7-10% ogni minuto; già dopo 9-10 min., in assenza di RCP (acronimo di Rianimazione Cardio-Polmonare), è molto difficile se non impossibile sperare il recupero del danno anossico cerebrale definitivo (ma i primi gravi danni al cervello si riscontrano dopo già 4 minuti di mancanza di ossigeno). La catena della sopravvivenza La sopravvivenza è strettamente dipendente dalla realizzazione ordinata di una serie di interventi; la metafora della "catena" sta a simboleggiare da un lato l'importanza della sequenza e che se una delle fasi di soccorso è mancante, le possibilità di sopravvivenza sono ridottissime. La catena è formata da quattro anelli che sono nell'ordine: 1. Accesso precoce al sistema di emergenza (118 Numero nazionale per le emergenze sanitarie). 2. Inizio precoce delle procedure di BLS. 3. Defibrillazione precoce, cioè l’arrivo precoce sul posto di un’équipe in grado di praticare la defibrillazione. 4. Inizio precoce del trattamento intensivo (da personale medico e infermieristico adeguatamente formati). 3 Procedura del BLS Premessa: Il BLS laico La procedura di seguito descritta si basa sulle linee guide dell'European Resuscitation Council, ed è pensata per essere eseguita da chiunque. Per questo non richiede capacità mediche né l'utilizzo di particolari attrezzature. Per questo è definito BLS Laico. La procedura che prevede l'utilizzo di presidi (pallone Ambu, cannula faringea) è pensata per il personale medico-infermieristico e per i soccorritori certificati ed abilitati. Fare sempre riferimento al 118 prima di intervenire in qualunque modo sui pazienti soprattutto se esposti a trauma. Nel caso ci si trovasse nella situazione di dover applicare il BLS si consiglia fortemente, se si è a conoscenza di questa procedura, di intervenire. Si consiglia inoltre a tutti di frequentare i corsi gratuiti alla cittadinanza organizzati dalle varie organizzazioni di soccorso presenti sul territorio: la spiegazione è sicuramente più approfondita di quella che può dare la semplice lettura di un testo ed in più c'è la presenza di simulazioni pratiche. Va detto inoltre che le linee guida dell'ERC cambiano e si aggiornano col tempo: le ultime sono quelle del 2005, che apportano non poche modifiche alle precedenti (ricerca del punto di compressione, entità dell'insufflazione ecc.) Valutazione della scena Prima di effettuare qualsiasi azione su un soggetto, il soccorritore deve accertarsi che la zona in cui agisce sia priva di pericoli: ad esempio occorre accertare che il soggetto non sia a contatto con parti sotto tensione, che non vi siano odori di gas o liquidi, o cavi della luce. Nel caso in un cui la zona non sia sicura vanno avvertite le autorità competenti, come ad esempio i Vigili del fuoco. Se la zona è sicura, allora è possibile procedere con l'ABC della rianimazione cardiopolmonare. La rianimazione viene praticata esclusivamente su un soggetto incosciente, che non risponde al richiamo verbale e agli stimoli tattili (per esempio, se scosso). Valutare se il soggetto è vittima di un malore oppure di un trauma; nel secondo caso non muovere il paziente e contattare immediatamente il 118. Nel caso in cui, trovandosi di fronte alla vittima incosciente di un trauma, si debba obbligatoriamente intervenire (non c'è possibilità di chiamare soccorsi oppure si è preposti a questa funzione: es. assistente bagnanti, personale medico ecc.), bisogna sapere che il BLS avrà due procedimenti leggermente diversi a seconda che si tratti di malore (o l'annegamento)o specificamente di trauma; perciò va detto che quando non si ha la possibilità di valutare con 4 certezza la causa dell'evento (per es. non si era presenti e non ci sono né testimoni né segni evidenti di cosa possa essere avvenuto), bisogna agire considerando l'infortunato vittima di "trauma sospetto", operando quindi appunto come se il trauma fosse realmente avvenuto. Valutazione dello stato di coscienza La valutazione dello stato di coscienza del soggetto è la capacità dello stesso di rispondere agli stimoli esterni. La comunicazione con la persona deve avvenire sfruttando tutti i cinque sensi. Posti di fronte al corpo steso, per evitare movimenti del collo dell'infortunato, la persona deve essere scossa leggermente per le spalle e chiamata ad alta voce. Se non reagisce allora la persona è definita incosciente e va fatta immediata richiesta a chi ci sta vicino di chiamare il Numero telefonico per le emergenze mediche (118 in Italia, 144 in Svizzera, 112 nella maggior parte dei paesi dell'Unione Europea) dichiarando che la persona è incosciente. Nel caso in cui il paziente sia cosciente può essere comunque allertata la centrale per l'invio di personale qualificato al fine di controlli più accurati. ABC del Basic Life Support La seconda fase del BLS consiste in una procedura che viene denominata ABC, dalle iniziali delle parole inglesi Airway (pervietà delle vie aeree), Breathing (respirazione), Circulation (circolazione). Per iniziare l'ABC la persona va posta su un piano rigido (generalmente per terra) con gli arti e la testa allineati in posizione supina (pancia in alto) e con il torace scoperto. A questo punto si inizia la valutazione vera e propria. A: Airways Il pericolo che corre una persona incosciente è l'ostruzione delle vie aeree: anche la stessa lingua può cadere all'indietro e impedire la respirazione, a causa della perdita di tonicità della muscolatura. Prima di ogni altra cosa si procede al controllo del cavo orale tramite la "manovra a borsellino" che si effettua ruotando assieme l'indice e il pollice sulla bocca bel paziente. Se sono presenti oggetti che ostruiscono le vie respiratorie vanno rimossi con le mani oppure con pinze facendo attenzione a non spingere il corpo estraneo ancora più in profondità. Se è presente acqua o altro liquido (per esempio dopo un annegamento) bisognerà inclinare lateralmente la testa dell'infortunato (o tutto il corpo in più persone se c'è un sospetto trauma del rachide cervicale, per non muovere il collo) per permettere al liquido di fuoriuscire. Una volta verificata la pervietà delle vie aeree e quindi l'assenza di oggetti che possano ostruire il passaggio dell'aria si effettua l'iperestensione della testa, proprio per evitare un auto-soffocamento con la lingua (questa manovra va fatta successivamente all'ispezione orale per non spingere ancora più in basso eventuali corpi estranei presenti all'interno). Per effettuare la manovra dell'iperestensione, vanno 5 poste una mano sulla fronte, per portare indietro la testa, e due dita sotto il mento, per sollevarlo. La manovra di iperestensione non dovrà essere violenta né brusca (il collo è molto delicato) ma dovrà comunque essere efficace. Sempre per questa ragione, nel caso vi sia un trauma cervicale anche solo sospetto, l'iperestensione dovrà essere sempre evitata insieme a tutti gli altri movimenti del paziente: solo se dovesse rendersi assolutamente necessaria (in caso ad esempio di un paziente in arresto respiratorio), la manovra dovrà essere solo parziale. La posizione di iperestensione va mantenuta fino alla fine della valutazione ABC. vie aeree chiuse vie aeree aperte Manovra della modica estensione del capo B: Breathing La fase GAS Dopo la fase di Airway è necessario controllare se l'infortunato respira. La posizione ideale per farlo è accostare la guancia alla sua bocca (a circa 3-5 cm), osservando nel frattempo il torace. Questa manovra è detta "GAS" che sta per Guardo,Ascolto, Sento: 1. Guardare il movimento del torace 2. Ascoltare il respiro 3. Sentire il flusso d'aria sulla guancia 6 Questa osservazione deve essere mantenuta per 10 secondi, contando ad alta voce, mantenendo la testa del paziente sempre iperestesa. Contare ad alta voce serve a chi interviene nel frattempo, e conosce i fondamenti della BLS, a capire senza interrompervi che può essere necessario il suo aiuto. È necessario fare attenzione a non confondere ansimi e gorgoglii emessi in caso di arresto respiratorio con la respirazione normale. C: Circulation Mentre si effettua la manovra GAS si deve valutare se sono presenti movimenti della persona, colpi di tosse, respiro, che sono segnali della presenza di attività circolatoria e movimenti di arti o altre parti del corpo. La manovra è definita MO.TO.RE. (MOvimenti, TOsse, REspiro). Oltre a queste due operazioni, è possibile la ricerca del polso (anche se varia da regione a regione per i protocolli 118 di competenza), preferibilmente carotideo (premere con i polpastrelli di indice e medio sulla carotide, posta lateralmente al pomo di Adamo), giacché permette la percezione di battito cardiaco anche ad una pressione arteriosa sistolica (massima) di 20-30 mmHg, mentre il polso radiale e femorale non permettono di reperire battito con pressione arteriosa sistolica inferiore rispettivamente a 90 mmHg e 60 mmHg. Comunque, poiché non è facile cercare il polso carotideo soprattutto se non si è esperti, la presenza di MO.TO.RE., anche quando il polso carotideo non è apprezzabile, è una prova certa che il cuore sta battendo. La ricerca di segni di circolo (MO.TO.RE.) non deve in nessun modo ritardare le operazioni di soccorso, per cui in caso di dubbio, si assume che l'attività cardiaca sia assente. In assenza di MO.TO.RE. è indispensabile iniziare la rianimazione cardio-polmonare RCP. Se si è da soli a soccorrere si chiama in questo momento il 118. Se i soccorsi sono stati già chiamati, è importante confermare che c'è una persona in arresto respiratorio e senza segni di circolo. Rianimazione cardio-polmonare La procedura della rianimazione cardio-polmonare consiste in queste fasi: Massaggio cardiaco 7 Il paziente deve trovarsi su una superficie rigida (una superficie morbida o cedevole rende completamente inutili le compressioni). Inginocchiati a fianco del torace. Rimuovi, aprendo o tagliando se necessario, gli abiti dell'infortunato. La manovra richiede il contatto con il torace, per essere sicuri della corretta posizione delle mani. Colloca le mani direttamente sopra lo sterno, una sopra all'altra, al centro del petto. Per evitare di rompere le costole, solo il palmo delle mani dovrebbe toccare il torace. Più in particolare, il punto di contatto dovrebbe essere l'eminenza palmare, ovvero la parte più inferiore e vicina al polso del palmo, che si presenta più dura e posta in asse con l'arto. Per facilitare questo contatto può essere utile intrecciare le dita e sollevarle leggermente. Sposta il peso verso avanti, rimanendo sulle ginocchia, fino a che le tue spalle non sono direttamente sopra le tue mani. Tenendo le braccia dritte, senza piegare i gomiti, muoviti su e giù con determinazione. La pressione sul torace deve provocare un movimento di circa 5cm per ciascuna compressione. È importante rilasciare completamente dopo ogni compressione. È assolutamente importante che durante tutto il periodo di compressione il palmo delle mani non si stacchi dal torace, generando un dannoso effetto di rimbalzo. Il ritmo di compressione corretto è di circa 100 compressioni al minuto, per aiutarti a raggiungere la velocità corretta, conta a voce alta man mano che fai le compressioni. Respirazione bocca a bocca Dopo ogni 30 compressioni, è necessario praticare 2 insufflazioni con la respirazione artificiale. La testa viene ruotata all'indietro, il soccorritore chiude il naso con una mano mentre estende la mandibola con l'altra per mantenere la bocca aperta. È fondamentale che durante le insufflazioni il capo rimanga iperesteso, giacché una scorretta posizione delle vie aeree espone la vittima al rischio che entri aria nello stomaco, provocando così facilmente rigurgito. Quest'ultimo è provocato anche dalla potenza con cui si soffia ovvero se si soffia troppo forte si manda aria nello stomaco. La respirazione bocca a bocca comporta l'insufflazione forzata di aria nel sistema respiratorio dell'infortunato, con l'ausilio di una mascherina o di un boccaglio. In caso di mancanza, un fazzoletto di cotone può essere 8 impiegato per proteggere il soccorritore dal contatto diretto con la bocca dell'infortunato. Ultimo va ricordato che l'aria inspirata dal soccorritore prima di insufflare deve essere il più possibile "pura", e cioè contenere la più alta percentuale possibile di ossigeno: per questo tra un'insufflazione e l'altra il soccorritore dovrà alzare la testa per inspirare a una distanza sufficiente perché non inspiri l'aria emessa dalla vittima, che presenta una densità di ossigeno minore. Ritorna dalla parte del torace e riposizione le mani nella posizione corretta. Ripeti il ciclo di 30:2 finché non ci sono segni di MO.TO.RE. senza mai fermarti, tranne che per esaurimento fisico o per l'arrivo dei soccorsi. Se invece i segni di MO.TO.RE. ritornano presenti (la vittima muove un braccio, tossisce, muove gli occhi, parla ecc.), bisogna procedere alla valutazione del respiro (punto B.=Guardo Ascolto Sento per 10 sec.): se quindi la respirazione è presente, si potrà disporre la vittima in PLS (Posizione Laterale di Sicurezza), altrimenti si dovranno eseguire soltanto ventilazioni (1012 al minuto), ricontrollando ogni minuto i segni di MO.TO.RE. fino alla ripresa completa della respirazione normale (che è di circa 10-20 atti al minuto). La rianimazione deve sempre cominciare con le compressioni salvo nel caso in cui si tratti di trauma o la vittima sia un bambino: in questi casi si comincerà con 5 insufflazioni, per poi proseguire normalmente con l'alternanza compressioni-insufflazioni. Questo avviene perché in caso di trauma si presume che l'ossigeno presente nei polmoni dell'infortunato non sia in quantità sufficiente a garantire l'efficienza della circolazione sanguigna; a maggior ragione, a titolo precauzionale, si inizierà con le insufflazioni in caso la vittima sia un bambino, in virtù del fatto che è presumibile che un bambino, godendo di buone condizioni di salute, si trovi in stato di arresto cardiaco per cause dovute con maggiore probabilità a trauma o ad un corpo estraneo penetrato nelle vie aeree. Un soccorritore può smettere il massaggio cardiaco quando: un medico (del 118 e quindi con competenze in rianimazione) constata l'avvenuto decesso arriva soccorso qualificato con ad esempio una più efficace attrezzatura è sfinito e non ha più forze (anche se in questo caso in genere si chiedono i cambi, che dovranno avvenire a metà delle 30 compressioni, in maniera tale da non interrompere il ciclo compressioni-insufflazioni). il soggetto riprende le funzioni vitali accade qualcosa per il quale il luogo non diventa più sicuro. In caso di grave pericolo il soccorritore ha il dovere di mettersi in salvo. 9 La posizione laterale di sicurezza (PLS) Posizione laterale di sicurezza Se la respirazione torna ad essere presente, ma il paziente è ancora in stato di incoscienza e non si suppone un trauma, esso va posizionato in posizione laterale di sicurezza. Per far ciò bisogna flettere un ginocchio e portare il piede della medesima gamba sotto il ginocchio della gamba opposta. Bisogna far scivolare il braccio opposto alla gamba flessa sul terreno finché non sia perpendicolare al tronco. L'altro braccio va posto sul torace, in modo che la mano passi sul lato del collo. Successivamente il soccorritore deve porsi sul fianco che non presenta il braccio esteso esternamente, infilare il proprio braccio fra l'arco formato dalle gambe del paziente e con l'altro afferrare la testa. Facendo leva sulle ginocchia, bisogna far rotolare delicatamente il paziente sul fianco del braccio esterno, accompagnando il movimento della testa. La testa va poi iperestesa e mantenuta in tale posizione sistemando sotto la guancia la mano del braccio che non tocca terra. Questa posizione ha lo scopo di mantenere le vie aeree pervie ed evitare che improvvisi getti di vomito occludano la cavità respiratoria ed entrino nei polmoni, danneggiandone l'integrità. Con la posizione laterale di sicurezza ogni liquido emesso viene espulso fuori dal corpo. BLS nei neonati Un BLS applicato ad un neonato-manichino 10 Il metodo per la BLS nei bambini da 12 mesi a 8 anni è analogo a quello utilizzato per gli adulti. Ci sono tuttavia delle differenze, che tengono conto della minore capacità polmonare dei bambini e del loro ritmo di respirazione più veloce. Inoltre, è necessario ricordare che le compressioni devono essere meno profonde di quanto sia necessario negli adulti. Si comincia sempre con 5 insufflazioni, prima di procedere al massaggio cardiaco che come nell'adulto ha un rapporto fra compressioni e insufflazioni di 30:2. A seconda della corpulenza del bambino, si potranno effettuare compressioni con entrambi gli arti, un arto solo, o anche soltanto due dita (neonati). In ultimo va ricordato che, dal momento che nei bambini la normale frequenza cardiaca è più elevata che negli adulti, in presenza di un bambino che presenti attività circolatoria con frequenza cardiaca inferiore a 60 puls./min bisognerà comportarsi come in caso di arresto cardiaco. Esercitarsi nel BLS Un manichino usato durante le prove del BLS Ogni manovra a scopo didattico deve essere effettuata esclusivamente sul manichino, dal momento che le manovre di BLS sono estremamente invasive e non possono essere praticate se non in caso di assoluta necessità. Non è raro che una manovra di BLS provochi la frattura di una o più coste. Per questo motivo si utilizza un attrezzo didattico che riproduce il corpo umano ed è in alcuni casi attrezzato con una serie di sensori per aiutare a valutare ed eventualmente correggere le manovre svolte dal soccorritore. Nello specifico segnaliamo che il manichino più diffuso per tali situazioni è il Resusci-Anne, che rappresenta il corpo di una donna di media corporatura (la scelta del sesso è dovuta al fatto che la presenza dei seni complica leggermente la manovra di compressione); generalmente comunque tutti i manichini hanno un grosso stantuffo interno che simula la resistenza alla compressione media di un torace umano; un canale aereo che collega la bocca al torace, in modo che una corretta insufflazione faccia alzare il livello del petto; il collo e la mandibola snodabili per poter simulare l'iperestensione; una pompetta a tubo che permetta all'esaminatore di simulare la presenza di polso carotideo. Mito e realtà 11 Il cinema e la televisione hanno spesso presentato la manovra di rianimazione cardiopolmonare o uno dei successivi anelli della catena del soccorso come qualcosa di miracoloso, magari in grado di rimettere in piedi un paziente colpito da infarto. La realtà è molto diversa, sia per la persona colpita da malore, sia per il soccorritore. Lo scopo della manovra è quello di garantire un minimo di ossigenazione agli organi vitali, prevenendo i danni da anossia cerebrale (mancanza di ossigenazione alle cellule del cervello). Nei rari casi in cui le funzioni vitali riprendono durante la manovra, spesso non si era in presenza di un reale arresto cardiocircolatorio. L'addestramento del soccorritore è ugualmente importante, sia per prevenire sensi di colpa ingiustificati in caso di insuccesso della manovra, sia non trovarsi impreparati alle diverse eventualità che generalmente si verificano in tali circostanze e non sono riproducibili durante un'esercitazione, quali il vomito, emorragie, rottura di una o più costole della gabbia toracica, tensione nervosa, affollamento e presenza di curiosi. La posizione laterale di sicurezza, o PLS, è una tecnica di primo soccorso utilizzata per permettere ad un infortunato in stato di incoscienza di respirare liberamente. Ciò è possibile perché impedisce alla lingua di scivolare verso la gola e, in caso di vomito, i liquidi non vanno ad ostruire le vie aeree ma scorrono verso l'esterno del cavo orale. Nonostante l'utilità di questa manovra, chiunque si trovi di fronte ad un infortunato non può operarla immediatamente, ma deve sempre osservare un preciso comportamento, volto a garantire innanzitutto la sicurezza del soccorritore e, quindi, la sicurezza e la salvaguardia del soggetto da soccorrere (primo soccorso). È di fondamentale importanza ricordare che posizionando un soggetto in PLS si muove la colonna vertebrale, ed è quindi una manovra da evitare qualora si abbia il sospetto, o la certezza, di un trauma alla stessa in base alla dinamica dell'incidente o ai dati evidenti. Per poter eseguire questa manovra bisogna assicurarsi il soggetto respiri ed abbia un battito cardiaco presente. In caso contrario bisogna allertare il 118 e praticare il BLS. Salvo casi di grave necessità, i pazienti traumatizzati devono essere trattati esclusivamente da personale addestrato. Esecuzione 12 A partire da un soggetto in posizione supina con gli arti allineati lungo il corpo si deve innanzitutto individuare il lato su cui questo andrà ad appoggiare, dopodiché: il soccorritore si posiziona dal lato scelto, in ginocchio, e controlla che nel cavo orale non vi siano oggetti (dentiera, gomme da masticare, etc...) in grado di ostruirlo. Se presenti, li asporta (nota bene: nell'esecuzione del Basic Life Support (BLS) il controllo delle vie aeree avviene prima di decidere se mettere il soggetto in posizione laterale di sicurezza). sul suo lato il soccorritore piega il ginocchio dell'infortunato ed estende accanto a sé il braccio del soggetto, lasciando il gomito flesso. Il braccio ed il torace formano così un angolo di circa 90 gradi sul terreno, il ginocchio forma invece un angolo meno esteso e verticale. il soccorritore posizione la mano dell'arto superiore opposto a sé tra la testa dell'infortunato e la spalla dal proprio lato, o poco più in basso. infine afferra il soggetto per la spalla e per il fianco opposti a sé e, tirando, fa ruotare il corpo dell'infortunato, che dovrebbe ritrovarsi accovacciato sul lato prescelto, con la mano del lato opposto sotto la testa. Se presente, un secondo soccorritore può sostenere il capo durante la rotazione per evitare movimenti bruschi Controlli e tutela È importante effettuare controllo periodico della presenza e della regolarità del respiro e del battito cardiaco e, comunque, non abbandonare il soggetto fino all'arrivo dei soccorsi qualificati. 13 Il Soccorso Vitale di base al Traumatizzato, abbreviato anche con SVT (in inglese BTLS, Basic Trauma Life Support o PTC, Pre-hospital Trauma Care), è una tecnica di soccorso per le persone che hanno subito un trauma, cioè un evento causato da una forza fisica che agisce sull'organismo provocandone danni. Questo tipo di soccorso è quindi rivolto non solo a pazienti che hanno subito ad esempio incidenti stradali, ma anche a persone annegate, folgorate, ustionate, o che hanno subito ferite da arma, poiché subentrano forze esterne come l'acqua, la corrente elettrica e il fuoco. Si parla di politrauma nel caso in cui una persona abbia subito lesioni in più di un distretto corporeo. È di grande importanza il tempo che intercorre tra l'evento del trauma e il soccorso, poiché minore è l'intervallo di tempo e maggiore è la possibilità che la persona traumatizzata possa sopravvivere. In questo ambito viene usato il termine inglese golden hour (ora d'oro) che si riferisce al fatto che il corretto intervento su un traumatizzato entro la prima ora dall'evento riduce il rischio di mortalità. Dinamica del trauma Quando un cittadino chiama il 118 gli vengono poste alcune domande sulla dinamica dell'evento, che servono agli operatori per valutare la gravità del trauma, stabilire un codice di emergenza e inviare l'adeguata squadra di soccorso che può essere composta da volontari, infermieri e/o medici a seconda dell'urgenza. Esistono degli elementi che definisco il trauma come a dinamica maggiore a causa della sua gravità e di conseguenza il suo codice di urgenza è rosso. I principali elementi sono: l'età del paziente: minore di 5 anni e maggiore di 65; la violenza dell'impatto: uno scontro frontale o l'eiezione di una persona fuori dall'abitacolo; lo scontro tra mezzi di dimensioni opposte: bicicletta/camion, automobile/pedone; arrotamento; persone decedute sullo stesso veicolo. Estricazione complessa (tempo di estricazione superiore ai venti minuti) Caduta da altezze maggiori di 3 metri. In altri casi di traumi (folgorazione, ustione, annegamento, ferite d'arma) il codice è quasi sempre rosso, poiché le forze fisiche che hanno agito nell'evento sono molto pericolose. 14 Danni primari e secondari Il danno che viene causato direttamente dal trauma è chiamato danno primario. Ad esempio in un incidente stradale i danni primari che può subire una persona possono essere la rottura di ossa e legamenti. I danni secondari sono quelli che il paziente riporta a seguito di un trauma; infatti l'energia del trauma (cinetica, termica, ecc...) agisce anche agli organi interni e può procurare danni più o meno gravi. I danni secondari più frequenti possono essere l'ipossia (mancanza di ossigeno), l'ipotensione (abbassamento della pressione arteriosa), l'ipercapnia (aumento dell'anidride carbonica nel sangue) e l'ipotermia (abbassamento della temperatura corporea). Catena della sopravvivenza In caso di trauma esiste una procedura che serve per coordinare le azioni di soccorso, chiamata catena di sopravvivenza del traumatizzato, che si divide in cinque punti principali [1]: chiamata di emergenza: allertamento tramite numero d'emergenza (in Italia 118); triage effettuato per valutare la gravità dell'evento e il numero delle persone coinvolte; soccorso preospedaliero effettuato dai soccorritori; trasporto in ospedale; trattamento ospedaliero effettuato da medici ed infermieri. Squadra di soccorso Poiché le manovre per gestire un paziente traumatizzato sono tante, una squadra che agisce su un SVT dovrebbe essere composta da almeno quattro persone: capo squadra, autista, primo e secondo soccorritore. Il capo squadra (detto anche con il termine inglese team leader) è in genere il soccorritore con più esperienza o anzianità e gestisce e coordina le operazioni da fare durante un servizio. Il capo squadra è inoltre colui che effettua tutte le valutazioni. In una squadra in cui è presente un infermiere od un medico ufficiale del 118 il ruolo di caposquadra passa automaticamente a loro. L'autista, oltre a guidare l'ambulanza, valuta lo scenario insieme al capo squadra ed aiuta gli altri soccorritori ad immobilizzare il paziente ed a fornire i materiali. Il primo soccorritore si posizione alla testa del paziente traumatizzato e ne immobilizza la testa tenendola in posizione neutra fino al posizionamento sull'asse spinale. Nel caso in cui il 15 paziente indossi un casco, il primo soccorritore si occupa della rimozione, stando sempre e comunque alla testa. Durante questa operazione il secondo soccorritore sorregge la testa. Il secondo soccorritore si occupa di posizionare il collare al paziente, di immobilizzare la testa durante la rimozione di un casco, di tamponare le emorragie massive e di portare i materiali. BLS al traumatizzato Il supporto vitale di base (Basic Life Support) al traumatizzato si avvale degli stessi principi del normale BLS. Il BLS al traumatizzato prevede due valutazione: rapida e primaria. Valutazione rapida La valutazione rapida viene eseguita su pazienti che hanno subito un trauma all'interno di un autoveicolo e serve per decidere se fare un'estricazione rapida o un'estricazione convenzionale del paziente a seconda dello stato di gravità. Grazie alla valutazione rapida è possibile avere un quadro immediato della situazione; infatti il capo squadra - dopo aver chiamato il paziente e avergli posto in genere una mano sul petto (o misurandogli il polso radiale o carotideo) - valuta in pochi secondi lo stato di coscienza del paziente, il respiro e il battito cardiaco. Nel caso in cui una persona abbia subito un trauma dovuto alla caduta da un motoveicolo, o nel caso di persona folgorata, annegata o ferita a causa di un'arma, si esegue la valutazione primaria sia che il paziente sia o non sia cosciente. Se invece la persona si trova all'interno di un autoveicolo e non è cosciente si esegue un'estricazione rapida; nel caso in cui invece sia cosciente si esegue un'estricazione convenzionale; Valutazione primaria Dopo aver effettuato la valutazione rapida ed una eventuale estricazione se necessario, si esegue la valutazione primaria che è suddivisa in cinque punti: A, B, C, D ed E. A - Airway (vie aeree) Questa fase viene eseguita dal capo squadra, dal primo soccorritore, che nel frattempo si è posizionato alla testa del paziente per immobilizzargli il rachide cervicale e dal secondo soccorritore che mette il collarino cervicale. Il capo squadra valuta lo stato di coscienza chiamando la persona e stabilendo un contatto fisico, per esempio toccandole le spalle; se non è cosciente viene chiamato il 118. Queste prime operazioni in cui si valuta lo stato di coscienza 16 coincidono con la valutazione rapida nel caso di paziente rimasto all'interno di un abitacolo. Sempre in questa fase il team leader scopre il torace del paziente e controlla le vie aeree, posizionando se necessario una cannula oro-faringea. A seconda dei dettami della propria Centrale Operativa, è consigliabile nelle persone traumatizzate la somministrazione di Ossigeno ad alti flussi (10 - 12 l/min). B - Breathing (respirazione) Se il paziente risulta incosciente, dopo aver allertato il 118, il capo squadra procede con la manovra del GAS (Guardare, Ascoltare, Sentire) che serve per valutare se la persona respira. In caso di respiro assente viene eseguito il classico BLS effettuando due ventilazioni (possibilmente collegando il pallone autoespandibile alla bombola dell'ossigeno facendola erogare ad alti flussi) e si passa poi alla fase C. Nel caso in cui il respiro sia presente o nel caso in cui il paziente sia cosciente si posiziona la mascherina somministrando ossigeno ad altri flussi e si esegue l'OPACS (Osservo, Palpo, Ascolto, Conto, Saturimetro). Il capo squadra con questa manovra valuta diversi parametri del paziente: infatti osserva e palpa il torace verificando che non vi siano avvallamenti o anomalie, ascolta il respiro controllando che non vi siano gorgoglii o rumori, conta la frequenza respiratoria ed usa il saturimetro per valutare l'ossigenazione nel sangue e la frequenza cardiaca (a seconda del modello di saturimetro usato). C - Circulation (circolazione) In questa fase vengono valutati diversi parametri riguardanti la circolazione e il battito cardiaco. Se il paziente nella fase B è incosciente e non respira - dopo avergli effettuato due ventilazioni - si passa alla fase C che consiste nel controllo della presenza del polso carotideo, posizionando due dita sulla carotide e contando fino a 10 secondi. Se non c'è polso si passa alla rianimazione cardiopolmonare praticata nel BLS effettuando massaggi cardiaci. Se c'è polso e non c'è respiro si assiste la respirazione effettuando circa 10 insufflazioni al minuto con il pallone autoespandibile collegato alla bombola dell'ossigeno che eroga ad alti flussi. Se il polso carotideo risulta assenta la valutazione primaria si ferma a questo punto. Il paziente cosciente viene trattato in maniera differente. Viene valutata la pressione arteriosa tramite lo sfigmomanometro e il polso radiale: se quest'ultimo risulta assenta significa che la massima (sistolica) è minore di 80 mmHg. (Dal 2008 le fasi B e C sono state unificate in un'unica manovra, per cui la verifica di presenza del polso carotideo è contemporanea a quella del respiro) 17 D - Disability (disabilità) In questa fase viene valutato lo stato neurologico della persona. I medici e gli infermieri usano la Glasgow Coma Scale (Scala di Glasgow, chiamata anche GCS), mentre i soccorritori usano la scala AVPU, che è più semplice e immediata. L'acronimo AVPU significa Alert, Verbal, Pain, Unresponsive. Con alert si intende un paziente cosciente, lucido e orientato; con verbal si intende un paziente semi-cosciente che risponde agli stimoli vocali con bisbigli o a tratti; con pain si intende un paziente che risponde solo agli stimolo dolorosi; con unresponsive si intende un paziente incosciente che non risponde a nessun tipo di stimolo. Procedendo dalla A (alert) verso la U (unresponsive) lo stato di gravità aumenta. E - Exposure (esposizione) In questa fase si valuta se il paziente ha riportato lesioni più o meno gravi. Il capo squadra spoglia il paziente (tagliando i vestiti se necessario) e fa una valutazione dalla testa ai piedi controllando eventuali lesioni o emorragie. I protocolli prevedono di controllare anche i genitali, ma spesso non risulta possibile sia per volontà del paziente sia perché risulta più semplice chiede al paziente se sente egli stesso dei dolori. La stessa cosa vale per quanto riguarda la parte in cui andrebbero tagliati i vestiti; può capitare che il paziente sia contrario e alcune volte gli stessi soccorritori decidono di non farlo se il paziente non riporta dolori, muove bene gli arti e assicura di non aver subito colpi in una determinata zona del proprio corpo. A seguito del controllo testa-piedi il paziente viene ricoperto con un telo termico per evitare una possibile ipotermia. Alla fine di questa fase, se il paziente è sempre stato cosciente, il team leader comunica tutti i parametri dell'ABCDE alla centrale operativa del 118, la quale gli dirà che cosa fare e in quale ospedale trasportare il paziente. Ogni qual volta che avvengono dei cambi sostanziali nei parametri del paziente, il capo squadra deve comunicarli subito al 118. Scoop and run o stay and play Dopo aver completato la valutazione primaria ed aver avvertito il 118 delle condizioni, la centrale operativa decide se far trasportare il paziente in ospedale oppure se inviare un altro mezzo di soccorso come ad esempio un'automedica. Se il paziente va portato subito in ospedale si usa la formula inglese scoop and run che significa letteralmente raccogli e fuggi; se la centrale ritiene di dover prima stabilizzare il paziente inviando un mezzo con personale medico o infermieristico si usa la formula inglese stay and play che significa letteralmente stare e agire. 18 La manovra Guardare Ascoltare Sentire (talvolta indicata con l'acronimo GAS o definita anche Guardo Ascolto Sento in inglese "looking, listening, and feeling") viene utilizzata da un soccorritore nel primo soccorso per determinare se una persona colta da malore stia respirando. Più in generale la pratica viene utilizzata per monitorare i segni vitali delle persone, vengono utilizzati 3 dei 5 sensi: vista, udito e tatto. Una persona all'atto della manovra GAS Indicazioni Nel caso di ostruzione totale della respirazione si hanno 3 minuti prima del decesso della persona, in quel frangente di tempo occorre intervenire. Modalità Il soccorritore si pone ad un lato della testa dell'interessato e, avvicinando l'orecchio alla bocca ed al naso della persona (a circa 3-5 cm), osserva l'espansione del torace (nel BLS anche e soprattutto l'addome) poggiandovi delicatamente una mano: 1. Guarda l'espansione del torace, la bocca per la presenza di un corpo estraneo o per segni di cianosi; 2. Ascolta eventuali sibili dovuti alla respirazione; tenendo conto che i normali atti respiratori sono fra i 12 e i 30 al minuto. 3. Senti il calore e la pressione dell'aria espirata sulle proprie guance. Inoltre si deve fare attenzione alla presenza di un enfisema sottocutaneo. Quest'osservazione viene mantenuta per 10 secondi, iperestendendo il capo (in caso non vi sia sospetto di trauma al cranio o al collo) e contando ad alta voce. L'iperestensione si effettua ponendo una mano sulla fronte e due dita sotto la protuberanza mentoniera, in seguito portando la testa all'indietro sollevando il mento. 19 La respirazione artificiale ha lo scopo di sostituire la respirazione naturale, quando questa non viene più eseguita spontaneamente. Più nel dettaglio questa respirazione serve per ossigenare il cervello e il cuore nel caso di arresto respiratorio. Procedura Respirazione artificiale La procedura da seguire è la seguente: Distendere l'infortunato in posizione supina (pancia in su). Rimuovere eventuali corpi estranei dal cavo orale. Solo nel caso in cui non si sospetti una trauma, sollevare la mandibola dell'infortunato piegando il capo all'indietro: in questa maniera si evita che la lingua dell'infortunato blocchi le vie respiratorie. Chiudere le narici dell'infortunato con il pollice e l'indice. Inspirare e insufflare l'aria attraverso la bocca (o nel caso non sia possibile, attraverso il naso) dell'infortunato, controllando che si abbia l'innalzamento della gabbia toracica. Ripetere con un ritmo di 15-20 soffi al minuto. Se non si procede celermente, si può anche rischiare l'arresto cardio-circolatorio. Nel caso di arresto cardio-circolatorio è necessaria la manovra del Basic Life Support, che comprende anche il "massaggio cardiaco". L'A.V.P.U. è una scala di valutazione dello stato neurologico e di coscienza che viene utilizzata dal personale volontario operante nel sistema di emergenza/urgenza extraospedaliero ed è un'alternativa alla valutazione medica Glasgow Coma Scale (GCS). L'AVPU viene eseguita al punto D (Disability) della valutazione primaria del soccorso vitale al traumatizzato (SVT) e si valuta dalla risposta del paziente a stimoli esterni indotti dal soccorritore. 20 AVPU è un acronimo le cui lettere stanno a significare Alert, Verbal, Pain, Unresponsive. Alert (vigile): in questa fase il paziente è sveglio e cosciente. Questo stato viene valutato positivamente se il paziente riesce a rispondere in maniera chiara a semplici domande quali "Cosa è successo?" o "Come si chiama?". Verbal (verbale): in questa fase il paziente risponde agli stimoli verbali attraverso gli occhi, la voce (o bisbigli) o atti motori, ma risulta confuso o assopito. Pain (dolore): in questa fase il paziente non risponde agli stimoli verbali ma soltanto agli stimoli dolorosi che in genere vengono indotti con piccoli colpi delle dita sopra l'arcata sopraccigliare, al centro della fronte. Unresponsive (senza risposta): in questa fase il paziente non risponde né agli stimoli verbali né a quelli dolorosi e risulta quindi completamente incosciente. La manovra di Heimlich è una tecnica di primo soccorso per rimuovere un'ostruzione delle vie aeree. Costituisce un'efficace misura per risolvere in modo rapido molti casi di soffocamento. La manovra prende il nome da Henry Heimlich, che per primo la descrisse nel 1974. Tuttavia, Edward A. Patrick ha affermato di aver avuto un ruolo, non riconosciuto, nello sviluppo della manovra. Le nuove linee guida seguite per i corsi di primo soccorso hanno ridimensionato l'importanza di tale manovra, denominata nella manualistica delle principali associazioni volontaristiche come serie di spinte addominali. L'utilizzo di tale manovra, solo nelle persone coscienti, è previsto alternando 5 colpi alla schiena con 5 spinte addominali. Esecuzione della manovra di Heimlich In breve, una persona esegue la manovra di Heimlich utilizzando le mani per esercitare una pressione sotto il diaframma. Ciò provoca anche la compressione dei polmoni e a sua volta esercita una pressione su qualsiasi oggetto si trovi nella trachea, con lo scopo di provocarne l'espulsione. In sostanza ciò rappresenta un potente e artificiale colpo di tosse. (Dal momento che la vittima del soffocamento ha un'ostruzione alle vie aeree, non riuscendo a riempire i polmoni, non ha nemmeno la possibilità di tossire da sola.) 21 Segni e sintomi di soffocamento La persona non riesce a parlare o strillare. Il viso della persona diventa blu (cianotica) per mancanza di ossigeno (anossia). La persona porta disperatamente le mani alla gola (segno universale di soffocamento). La persona ha una tosse molto debole e la respirazione difficoltosa che produce un rumore acuto. La persona perde conoscenza. Su una persona in piedi o seduta La persona che pratica la manovra di Heimlich si trova in piedi dietro la vittima, la cinge con le braccia intorno ai fianchi, sotto le braccia. Una mano è piegata con il pugno chiuso e viene posizionata con la parte del pollice appiattita contro l'addome, sotto le costole e sopra l'ombelico. L'altra mano afferra il pugno e provoca una serie di spinte verso l'alto finché l'oggetto che ostruisce le vie aeree non viene espulso. Le spinte non devono mai comprimere o stringere la gabbia toracica. 22 Le nuove linee guida di European Resuscitation Council prevedono che vengano alternati 5 colpi dorsali e 5 compressioni sottodiaframmatiche. Su sé stessi È possibile praticare la manovra di Heimlich anche su se stessi, utilizzando la stessa procedura descritta in precedenza. Una mano è chiusa a pugno e collocata contro il proprio addome mentre l'altra l'afferra e la spinge verso l'alto con una serie di spinte finché non si liberano le vie aeree. È anche possibile praticare la manovra di Heimlich su se stessi piegandosi con la parte alta dell'addome contro un oggetto fisso (per esempio una spalliera di una sedia) e spingendo ripetutamente col proprio corpo verso il basso fino a che l'oggetto non facilita l'espulsione dell'ostruzione. Su una persona priva di coscienza Se la vittima è priva di coscienza, supina, o troppo obesa per poter effettuare la manovra con le braccia intorno come descritto, il soccorritore si mette a cavalcioni sopra le gambe e posiziona il palmo di una mano contro l'addome della vittima mentre l'altra mano copre la prima e, come già illustrato nei punti precedenti, provoca una serie di spinte finché le vie aeree non vengono liberate. Le nuove linee guida di European Resuscitation Council non prevedono che un soccorritore generico pratichi la manovra di Heimlich su una persona priva di coscienza, limitandosi alla procedura di rianimazione cardiopolmonare. Su un neonato Se il neonato è cosciente si applicano 5 colpi interscapolari a 5 compressioni toraciche sullo stesso punto in cui si pratica il massaggio cardiaco esterno (subito sotto la linea intermammillare). Non si esegue la manovra di Heimlich come tale su un lattante. Allorché il lattante diventa incosciente, viene posto supino su piano rigido e si chiama il 118. Il soccorritore allinea, scopre il torace, effettua 5 ventilazioni di soccorso, allineando ogni volta il capo in posizione neutra. Effettuate le 5 ventilazioni, senza altre valutazioni, inizia la rianimazione 23 cardiopolmonare e andrà avanti con il protocollo di rianimazione per il primo minuto richiamando il 118. Poi prosegue fino a che la vittima non si disostruisce, fino all'arrivo dei soccorsi avanzati, fino a esaurimento fisico del soccorritore. Dopo aver liberato le vie aeree Dopo aver liberato le vie aeree, per mezzo dell'espulsione dell'oggetto o dei liquidi che le ostruivano, è comunque possibile, specialmente se la vittima ha perso conoscenza, che la respirazione non riprenda spontaneamente. Continuare la manovra di Heimlich non fa riprendere la respirazione. In questo caso, dal momento che è possibile un arresto cardiocircolatorio, la respirazione artificiale o la rianimazione cardiopolmonare dovranno essere utilizzate secondo la necessità. Il supporto del medico è sempre necessario dopo la manovra di Heimlich: se la persona riesce a respirare di nuovo: è opportuno un controllo medico per escludere eventuali possibili traumi secondari; se la persona non respira: è indispensabile una chiamata di emergenza che deve essere effettuata - se il soccorritore si trova da solo con l'infortunato - non prima del termine del primo ciclo di insufflazioni e compressioni. Il laccio emostatico è un dispositivo che serve a fermare il flusso sanguigno. Esso viene utilizzato durante un prelievo di sangue o durante interventi di primo o pronto soccorso per il trattamento di emorragie esterne. Il primo utilizzo attestato di un laccio per fermare le emorragie risale al 1674 da parte del medico francese Etienne Morel. Comunque dal 1517 era pratica comune utilizzare un bendaggio stretto, non propriamente un laccio emostatico, in prossimità della ferita per controllare il sanguinamento. L'utilizzo di laccio emostatico in ambito chirurgico, per poter lavorare su arti con minore flusso sanguigno, è stato introdotto da Joseph Lister nel 1874. Nel 1916 viene pubblicato un articolo sul Royal Army Medical Corp Journal in cui si evidenziavano le complicazioni derivanti dall'utilizzo del laccio emostatico. L'analisi dei dati relativi alle vittime statunitensi durante la guerra del Vietnam hanno mostrato come il 7% delle morti in combattimento avrebbe potuto essere evitata mediante l'applicazione sul campo del laccio emostatico. In ambito civile l'utilizzo del laccio emostatico viene utilizzato per il controllo di emorragie arteriose nell'ambito del Advanced Trauma Life Support. Svantaggi nell'uso del laccio emostatico 24 L'utilizzo del laccio emostatico viene talvolta sconsigliato perché l'applicazione non corretta di questo dispositivo può causare danni più gravi dei benefici che l'applicazione comporta. Inoltre la maggior parte delle emorragie può essere controllata esercitando pressione direttamente sulla ferita. Un altro motivo per il quale l'applicazione del laccio emostatico viene sconsigliata deriva dal fatto che in passato veniva utilizzato in maniera clinicamente non appropriata. Uno studio sull'applicazione di lacci emostatici in ambito militare ha rivelato che il 47% delle applicazioni esaminate non erano appropriate. L'applicazione scorretta di un laccio emostatico è spesso causata dal fatto che una applicazione corretta è particolarmente dolorosa, quindi spesso viene applicato troppo largo o rimosso prima dell'arrivo in ospedale. I problemi nell'applicazione continuativa Ridurre l'afflusso sanguigno ad un arto causa ischemia, se questa situazione si protrae per più di due ore può causare necrosi della pelle, danni ai vasi sanguigni o danni ai nervi e muscoli. Se l'applicazione permane per più di sei ore si rende necessaria l'amputazione dell'arto interessato in quanto completamente necrotizzato. La pratica comune di rilasciare e poi stringere nuovamente il laccio per ridurre l'ischemia ha spesso causato un rinnovarsi dell'emorragia e quindi la morte del paziente. Diversi studi sono stati tenuti per individuare il tempo massimo di applicazione senza complicazioni, i risultati si attestano generalmente intorno alle due ore. Tuttavia questi dati si riferiscono a simulazioni effettuate su pazienti sani e in ambiente controllato, i dati su applicazioni d'emergenza sul campo sono piuttosto scarsi quindi non vi è una durata sicura per l'applicazione del laccio. Uno studio effettuato su 110 pazienti con ferite da combattimento ha evidenziato che il 5,5% delle applicazioni, con una durata compresa tra 109 e 187 minuti, hanno causato complicazioni neurologiche ma nessuna di queste ha reso necessaria l'amputazione. Il tempo medio per l'applicazione senza complicazioni è quindi risultato di 78 minuti. Indicazioni per l'utilizzo Nella maggioranza dei casi di emorragie esterne in ambito civile è possibile intervenire senza l'applicazione di laccio emostatico. Tuttavia l'utilizzo di questo dispositivo risulta produttivo in caso di grandi emorragie derivanti da arti amputati o semi-amputati, emorragie non controllabili con altri metodi a causa della posizione della vittima, eventi con numerose vittime e pochi soccorritori in questo modo è possibile mantenere controllo su diverse vittime con poco personale. In caso di necessità è preferibile utilizzare lacci emostatici commerciali piuttosto che lacci improvvisati dal momento che è stato dimostrato che l'utilizzo di lacci improvvisati aumenta il tempo di applicazione ed i rischi di complicazioni. Il laccio dovrebbe essere posizionato ad almeno 5 centimetri dalla ferita, evitando di posizionarlo sulle articolazioni e, se possibile, direttamente a contatto della pelle. Quando il flusso di sangue 25 dalla ferita si arresta il laccio emostatico è posizionato correttamente. Dopo l'applicazione del dispositivo potrebbe essere ancora presente il polso distale, questo non è un indicatore di correttezza dell'applicazione in quanto lo scopo del laccio è quello di arrestare l'emorragia esterna, non il flusso di sangue nell'arto. Il raffreddamento dell'arto interessato si è dimostrato utile per prolungare l'applicazione del laccio senza effetti collaterali. Una volta posizionato il laccio questo non va più rimosso fino all'arrivo in ospedale per evitare la ripresa dell'emorragia o complicazioni dovute alla re-infusione dei vasi dell'arto interessato. Nel trasferimento del paziente da una unità ad un'altra, ad esempio dal personale di soccorso al personale dell'ospedale, la presenza la posizione e l'ora di applicazione del laccio devono essere comunicate chiaramente. È convenzione scrivere sulla fronte del paziente l'ora in cui è stato applicato il laccio in modo che questa informazione non vada persa. Laccio emostatico di emergenza Due lacci emostatici d'emergenza, di diversa manifattura, questi in particolare usati per iniezioni in vena Un laccio emostatico di emergenza(in inglese: emergency tourniquet) oppure un laccio emostaticoimprovvisato (un'asciugamano, banda,cravatta, cinghia, corda, pantalone,straccio, ecc.) strettamente legato, applicato a monte di una ferita rispetto al cuore (distalmente a circa 5 cm al di sopra della ferita) attorno ad una parte corporea (un braccio, una gamba oppure un dito), a volte sono l'unico presidio utilizzabile nel disperato tentativo di fermare un imponente emorragia traumatica. I bendaggi e i lacci emostatici sono anche adoperati durante il prelievo venoso e altre procedure mediche. Per sanguinamento severo si intende la perdita di più di 1.000 ml (1 litro) di sangue (pari a circa il 20% del totale). Questo flusso di sangue può bagnare completamente in pochi secondi un fazzoletto, garza oppure foglio di carta. In questo tipo di situazione, il sanguinamento causerà la morte della vittima in un tempo che và da pochi secondi a minuti. I lacci emostatici improvvisati, in aggiunta al fatto di creare possibili problemi per la (si 26 spera precoce) gestione medica del paziente, in genere falliscono nel raggiungere una forza sufficiente per comprimere adeguatamente le arterie dell'arto. Come risultato, non soltanto non fermano il sanguinamento arterioso, ma potrebbero addirittura aumentare il sanguinamento a causa del diminuito deflusso venoso. Alcuni sostengono che i lacci emostatici non dovrebbero mai essere utilizzati in ambito pre-ospedaliero, neanche quando si prospetta un amputazione. Ultima risorsa In molte situazioni, il laccio emostatico è il metodo ultima risorsa per il controllo dell'emorragia in emergenza dal momento che viene fermato tutto il flusso di sangue al di sotto della parte distale all'applicatione del laccio, e dunque può di conseguenza uccidere il tessuto, portando ad un'eventuale perdita dell'arto a cui viene applicato. Il raffreddamento dell'arto interessato si è dimostrato utile per prolungare l'applicazione del laccio senza effetti collaterali. Anche nei casi di amputazione, la maggior parte del sanguinamento può essere controllato attraverso metodi alternativi come la pressione diretta su certi punti di passaggio superficiale delle arterie. L'eccezione avviene quando un arto viene sbrindellato da un trauma fisico massiccio oppure quando un vaso arterioso maggiore viene interrotto nella sua lunghezza. Anche in questi casi, può essere tentato l'utilizzo di un punto di pressione emostatico sopra la ferita (ad.es. prossimale ad una ferita al polpaccio, sul punto inguinale dove l'arteria femorale si superficializza), oppure l'applicazione da parte di un medico di una pinza emostatica per clampare il vaso sanguigno sopra l'area della ferita. Nonostante tutto, l'uso di bende e lacci emostatici è ampiamente diffuso nelle applicazioni militari, ed ha il potenziale di salvare vite durante un trauma maggiore a un arto. Analisi statistiche hanno dimostrato che nei causi di traumatismo maggiore di un arto, non esiste un nesso apparente tra l'applicazione del tornichetto e la morbidità dell'arto. Rischi posti dall'emostasi da laccio Dal momento che il laccio emostatico interrompe l'afflusso di sangue all'arto, l'anossia risultante può provocare la morte dell'arto, rendendo forzosa un'ulteriore amputazione chirurgica dell'arto, proprio sotto il livello dove il laccio viene applicato. Questo è probabile che avvenga se il laccio viene lasciato in quel posto per alcune ore. In qualsiasi circostanza, una volta che un laccio emostatico viene applicato per più di 30 minuti (a causa delle alterazioni emodinamiche ed elettrolitiche), si richiede un trattamento medico avanzato da parte di un dottore o in ospedale per salvare l'arto o addirittura la vita del paziente. I bendaggi a pressione sono a volte confusi con il laccio emostatico tra il personale civile non addestrato. Un bendaggio in pressione viene applicato 27 sia direttamente alla ferita o giusto sopra il percorso arteriale (o venoso) per diminuire il flusso ematico e ridurre la perdita di sangue, senza provocare la totale occlusione del flusso di sangue alla zona della ferita/frattura. In molti casi, i bendaggi a pressione sono efficaci per il primo soccorso pre-medico (prima di giungere al pronto soccorso). Utilizzo Premessa: rischio di compiere gravi lesioni personali e/o morte È considerata reato la lesione personale derivante dall'utilizzo di un laccio emostatico (tourniquet) da parte di una persona non addestrata oppure non appartenente al personale sanitario, in molti paesi, soprattutto quando avviene al di fuori dello scopo di prestare il primo soccorso a feriti e può dare lugo acausa civile per risarcimento del danno e/o a denuncia per crimine, specialmente se ad una revisione posteriore dell'accaduto si determina che l'applicazione del laccio emostatico fosse innecessaria. Il Paediatric Basic Life Support conosciuto anche con l'acronimo PBLS, ha lo stesso obiettivo delBLS: prevenire il danno anossìco cerebrale favorendo la ripresa spontanea del circolo e della respirazione. Può essere praticato da chiunque senza l'ausilio di strumenti o farmaci e prevede varie tecniche in base all'età del paziente Neonato e lattante sotto l'anno di età Bambino con età compresa 1 a 8 anni Bambino con età maggiore di 8 anni (in cui le tecnice del BLS non differiscono da quelle del PBLS). Prima di tutto bisogna controllare lo stato di coscienza e di reattività chiamando il paziente e se non c'e esito di risposta con uno stimolo doloroso (per es. pizzicotto), evitando movimenti bruschi e lo squotimento del paziente. Lo spostamento del paziente è neccessario soltanto se il bambino si trova in pericolo, in ogni caso bisogna farlo in modo cauto muovendo la testa e il tronco assieme e evitando estensioni o flessioni del rachide. In 2 casi inoltre: Se il bambino è incosciente ma respira, bisogna metterlo in una posizione laterale di sicurezza e chiamare subito i soccorsi Se il bambino è incosciente e non respira bisogna attuare subito le manovre del PBLS. Le manovre del PBLS sono simili a quelle del BLS. 28 La fasciatura o bendaggio è l'applicazione sul corpo, con diverse tipologie di finalità, di strisce di tessuto chiamate bende. Una benda è un materiale usato per supportare uno strumento medico come la fasciatura o l'ingessatura. Oltre alle bende adesive, le più comuni sono probabilmente le fasce a nastro, ma all'occorrenza le fasciature possono essere utilizzate secondo i bisogni. Nel linguaggio comune la parola "benda" è utilizzata per intendere una fasciatura nonostante tecnicamente si tratti di due cose diverse. Il cuore Il cuore è un organo posto nella cavità toracica, più precisamente nel Mediastino medio , costituito pressoché esclusivamente da tessuto muscolare striato, supportato da una struttura fibrosa dettapericardio. Il cuore è l'organo centrale dell'apparato circolatorio; funge da pompa capace di produrre una pressione sufficiente a permettere la circolazione del sangue. Secondo una credenza popolare il cuore non è soltanto un organo che costituisce il centro del motore dell'apparato circolatorio, ma anche il primum movensdella vita spirituale ed affettiva. Etimologia Il nome "cuore" deriva dal latino cor, cordis, mentre in campo medico il termine "cardio" deriva dal greco κάρδια (kardia). Cenni introduttivi storici Per gli antichi romani il solo Apollo, con una freccia precisa e invisibile, riusciva a bloccarlo per sempre anzitempo. Poi, seguendo i progressi della scienza medica, grazie soprattutto all'opera di Galeno (129-201), si osservò che il suo arresto improvviso non era dovuto all'imperscrutabile umore di un dio che si divertiva a tirare con l'arco, ma molto meno poeticamente all'occlusione di un'arteria coronarica. E così il cuore compì uno spiacevole salto di classe, passando dalla condizione di sede dell'intelletto, come lo definirono i Sumeri, o di padrone assoluto del corpo, come veniva chiamato dagli Egizi, a quella di una pompa adibita ad un lavoro esclusivamente meccanico, anche se vitale. Di funzionamento molto semplice, se rapportato a quello degli altri organi del corpo, il cuore conserva tuttavia ancora una notevole dose di fascino, causato probabilmente dall' essere un organo pulsante che scandisce senza interruzione il ritmo della vita. Per molti secoli ha rappresentato l'obiettivo centrale degli studi di medici e scienziati: dagli arabi Avicenna (980 1037) e Averroé (1126 - 1198) a Leonardo da Vinci, che rappresentò con molta esattezza l'anatomia del muscolo cardiaco, a Giovanni Maria Lancisi(1654 - 1720) che dettagliò i sintomi dell'infarto, degli aneurismi, dell'arteriosclerosi. Fino a tutto il Settecento, gli esami compiuti sull'organo venivano condotti prevalentemente quando questo aveva già cessato di battere e la vita aveva abbandonato il corpo. Mancava uno strumento che mettesse i medici in grado di effettuare una rilevazione dinamica del cuore mentre il paziente era vivo, e cioè di auscultare le anomalie di pulsazione che questa pompa perfetta sprigiona nel corso di un'intera esistenza. Ciò avvenne con l'invenzione dello stetoscopio. 29 Embriologia Il cuore deriva embriologicamente dal mesoderma. I primi abbozzi compaiono durante la terza settimana di sviluppo dell'embrione prima della delimitazione (ovvero dell'avvolgimento dell'embrione su sé stesso sia in senso latero-laterale che cranio-caudale, processo che fa sì che da una struttura piana esso divenga tubolare e chiuso), nella regione cefalica. Si tratta di cellule mesenchimali vasoformative, inizialmente ammassate irregolarmente che progressivamente si organizzano a delimitare i tubi endocardici destro e sinistro, e che confluiscono nell'unico tubo cardiaco dopo 22 giorni dalla fecondazione dell'ovocita. Il tubo cardiaco è immerso nel mesoderma splancnico che si ispessisce a formare il mantello, da cui derivano miocardio ed epicardio; si tratta della prima struttura in grado di contrarsi. Anatomia umana Cuore Nel corpo umano, il cuore ha schematicamente la forma di un tronco di cono schiacciato, simile ad una piramide rovesciata, lungo circa 12 cm dalla base all'apice, largo 9 cm nella sua parte più larga, compresso dall'avanti all'indietro, con tre facce, una postero-inferiore (o diaframmatica), una anteriore (o sternocostale), una laterale (o polmonare) e tre margini nel punto di incontro delle suddette facce. Inoltre, la superficie esterna del cuore è segnata da due solchi: il solco coronario, che taglia l'organo in senso trasversale fra il terzo superiore e i due terzi inferiori, e quello interatriale (o longitudinale), che divide il cuore nella parte destra e sinistra. I due solchi si incrociano posteriormente in un punto definito "croce" (crux cordis), il quale è spesso occupato dall'arteria coronaria. La base guarda in alto, indietro e a destra, mentre l'apice è rivolto in basso, in avanti e a sinistra. È compreso tra la terza e sesta costa e corrisponde posteriormente alla zona tra la quarta e l'ottava vertebra toracica (vertebre del Giacomini o "vertebre cardiache"). Il volume del cuore corrisponde approssimativamente al pugno chiuso della persona stessa; nell'adulto maschio pesa 200-350 grammi, nella femmina 230-280; nel neonato il peso è di circa 20,8 grammi e all'età di 11 anni pesa circa 164 grammi. Dal punto di vista topografico si trova nella cavità toracica, al di sopra del diaframma e fra i due polmoni, in contatto anteriormente con sterno e cartilagini costali e posteriormente con la colonna vertebrale. Lo spazio in cui è situato è detto mediastino anteriore. Lateralmente sono presenti gli ili polmonari, i due nervi frenici e i vasi periocardiofrenici; posteriormente, il cuore è in rapporto con l'esofago, l'aorta discendente e le vene azigos ed emiazigos. 30 Pareti del cuore All'osservazione esterna il cuore appare lucido, in quanto avvolto da una sottile membrana detta pericardio, dello spessore di venti micron, costituito da due strati distinti: uno esterno, il pericardio fibroso, e uno interno, il pericardio sieroso che aderisce perfettamente a tutte le parti piane e a tutte le insenature del cuore. Il pericardio sieroso è costituito da due foglietti di origine celomatica di cui il primo (foglietto parietale) a livello dell'origine dei grossi vasi del peduncolo vascolare si riflette nel secondo (foglietto viscerale). Fra i due foglietti del pericardio sono presenti normalmente da 20 a 50 ml di liquido chiaro roseo che permettono il movimento del cuore minimizzando l'attrito. Sotto al pericardio si trovano tre tonache una interna all'altra: l'epicardio il miocardio l'endocardio. L'epicardio (che altro non è che il foglietto viscerale del pericardio sieroso) è costituito da tessuto connettivo, contenente capillari sanguigni, capillari linfatici e fibre nervose. Al di sotto si trova il miocardio, costituito da fibre muscolari cardiache il cui spessore varia fra 5 e 15 mm (maggiore in corrispondenza dei ventricoli), ordinatamente orientate in modo da permettere la corretta contrazione. L'endocardio è il rivestimento protettivo interno costituito da cellule endoteliali ha la funzione di favorire lo scorrimento del sangue all'interno del cuore per evitare coaguli del sangue. I grossi vasi e le coronarie Dalla porzione superiore della faccia anteriore del cuore si dipartono i due vasi arteriosi principali: l'aortaa sinistra e l'arteria polmonare (o tronco polmonare che si sfiocca in un ramo sinistro ed in un ramo destro) a destra. Ciascuna di queste è un prolungamento cavo del ventricolo corrispondente. Le basi di queste arterie sono abbracciate dalle auricole, (così chiamate poiché la loro forma ricorda le orecchie pendule di un cane) che fanno parte degli atri. Anche posteriormente sono presenti due vasi sanguigni: la vena cava superiore e la vena cava inferioreche sfociano nell'atrio destro. Tra questi quattro vasi si trovano le vene polmonari destre e vene polmonari sinistre che sfociano nell'atrio sinistro. Sulla superficie del cuore si possono osservare le arterie coronarie destra e sinistra che si dipartono dall'aorta. Le coronarie si diramano irrorando tutto il cuore fino all'apice. Dalla coronaria sinistra si dipartono l'arteria discendente anteriore, l'arteria circonflessa e la più piccola arteria marginale, la coronaria destra si sfiocca in una miriade di vasi minori. La coronaria destra, e i due rami principali della coronaria sinistra (discendente anteriore e circonflessa) sono considerati i tre vasi principali per l'irrorazione sanguigna del cuore, e hanno un ruolo importante nella patogenesi della cardiopatia ischemica. 31 Cuore asportato Corde tendinee Muscolo papillare laterale Muscolo papillare valvola tricuspide Auricola cardiaca Valvole semilunari Corde tendinee Muscolo papillare e Base del cuore Auricola cardiaca Valvola semilunare Valvola semilunare Valvola collassata (v. anteriore) aperta Valvola semilunare (v. anteriore) semilunare Valvola tricuspide Cavità del cuore Il cuore è diviso in quattro cavità: gli atri (destro e sinistro) posti superiormente; i ventricoli (destro e sinistro) posti inferiormente. L'atrio e il ventricolo destro sono in continuità tra loro formando il cuore destro (che pompa il sangue venoso), così come comunicano le due cavità sinistre, formando il cuore sinistro (che pompa il sangue arterioso). Dopo la nascita non persiste alcuna comunicazione tra la parte destra e la parte sinistra del cuore; questa condizione è garantita dai setti interatriali e interventricolare che dividono il cuore nelle due metà suddette. 32 Ogni atrio comunica con il corrispondente ventricolo attraverso l'orifizio atrioventricolare che è fornito di una valvola cuspidale: valvola tricuspide tra le cavità destre, valvola bicuspide o mitrale tra atrio sinistro e ventricolo sinistro. Gli orifizi che mettono in comunicazione le cavità cardiache con i vasi efferenti sono anch'essi protetti da valvole che impediscono il reflusso: valvola semilunare polmonare nel ventricolo destro per l'arteria polmonare, valvola semilunare aortica nel ventricolo sinistro per l'aorta Atrio destro La muscolatura di entrambi gli atri è formata da fibrocellule muscolari scolpite nella parete a fasci paralleli, per questo vengono detti muscoli pettinati. Esternamente è presente la cresta terminale a cui internamente corrisponde il solco terminale. Tra atrio destro e atrio sinistro si trova il setto interatriale, sul quale si trova la fossetta ovale, che corrisponde al foro chiuso che nella vita fetale permetteva la comunicazione tra i due atri, il foro di Botallo. La vena cava inferiore arriva alla faccia inferiore dell'atrio, sbocca all'interno passando per una valvola detta valvola di Eustachio, un lembo del endocardio che non funziona da valvola perché non permette l'unidirezionalità del flusso. Ha una funzione nella vita fetale perché fa' scivolare il sangue facendolo entrare meglio nell'atrio di sinistra. Davanti all'orifizio della vena cava inferiore si trova l'orifizio del seno coronario che ha anch'esso una valvola detta valvola di Tebesio che chiude l'orifizio quando l'atrio si contrae così il sangue non ritorna all'interno del seno. La parte superiore della valvola di Tebesio si unisce alla valvola di Eustachio dando origine al tendine di Todaro. Nelle pareti dell'atrio destro si osseravano numerosi minuscoli orifizi che rappresentano lo sbocco delle vene minime del cuore (di Tebesio) e, talvolta, delle vene cardiache anteriori. La valvola tricuspide è la valvola atrioventricolare di destra, forma praticamente la faccia inferiore dell'atrio. La valvola si inserisce sull'anello fibroso dell'ostio atrio-ventricolare di destra, è formata da tre lembi, da cui il nome. È una vera e propria valvola perché permette l'unidirezionalità del flusso ematico, è aperta nella diastole cardiaca mentre nella sistole è chiusa e permette di non far tornare il sangue all'interno dell'atrio. Ventricolo destro Superiormente si trova la valvola tricuspide, le altre pareti sono costituite da muscolatura miocardica con trabecole carnee di primo, secondo e terzo ordine. Le trabecole di terzo ordine sono uguali ai muscoli pettinati, cioè muscolatura scolpita nella parete del miocardio, la muscolatura di secondo ordine è costituita invece da trabecole muscolari con la forma di manico di valigia collegate all'estremità alle pareti e nel mezzo sono libere, quelle di primo ordine sono dette muscoli papillari, con un'estremità si attaccano la parete mentre con l'altra estremità, attraverso le corde tendine, si inseriscono sulla valvola tricuspide e sono importanti nella chiusura della valvola. Nel ventricolo destro si distinguono la via di afflusso dalla via di efflusso, quella di afflusso è data dal sangue che dall'atrio entra nel ventricolo dirigendosi nella parete più inferiore, dopo la contrazione ventricolare, si crea la via di efflusso che convoglia il sangue nel lume del tronco della arteria polmonare, dove c'è una valvola che garantisce l'unidirezionalità del flusso. Le due vie sono separate da un anello muscolare costituito da: la cresta sovraventricolare, dal fascio settale che si continua nel fascio moderatore di Leonardo da Vinci che è una trabecola di secondo ordine posto trasversalmente che impedisce un'eccessiva dilatazione del ventricolo della diastole. Quindi la via di efflusso si trova sul davanti della via di afflusso. Atrio sinistro 33 Nella parete posteriore si aprono le quattro vene polmonari, due a destra e due a sinistra, delimitando il vestibolo dell'atrio sinistro. Il setto interatriale presenta una leggera depressione che corrisponde alla fossetta ovale dell'atrio destro. In avanti questa depressione è limitata da una plica semilunare che rappresenta il residuo della valvola del forame ovale. Sulla parete dell'atrio si trovano gli orifizi di sbocco di alcune vene cardiache minime. In basso e in avanti presenta l'ostio della valvola bicuspide o mitraleche dà accesso al ventricolo sinistro. Come dice il nome è composta da due lembi valvolari. La parete laterale presenta l'auricola sinistra, molto ricca di tessuto muscolare. Ventricolo sinistro Nella parete superiore si trova la valvola bicuspide, detta anche mitralica della sua somiglianza alla mitra dei vescovi. Nella parte più superiore del ventricolo si trova anche la valvola aortica che dà accesso all'aorta ascendente. Si divide una via di efflusso da una via di afflusso; le due vie sono separate solo da lembo valvolare anteriore della valvola mitrale. Il sangue nella via di efflusso, si porta davanti al lembo valvolare anteriore, detta anche cuspide aortica proprio perché il sangue gli passa davanti per prendere la via dell'aorta. Le due valvole infatti sono affiancate. La parete ventricolare è sempre composta dai muscoli di primo, secondo e terzo ordine, ma le sue trabecole carnee sono meno sporgenti e quelle del ventricolo destro. Il ventricolo sinistro è sette volte superiore di forza in confronto al ventricolo destro. Fisiologia La circolazione sanguigna nell'essere umano e nei mammiferi è definita doppia e completa, vale a dire che le due metà del cuore funzionano autonomamente, ovvero come se vi fosse un doppio cuore e che il sangue venoso e quello arterioso non si mescolano mai. Il cuore funziona come una pompa aspirante e premente: richiama nelle sue cavità il sangue venoso, lo manda ai polmoni attraverso l'arteria polmonare. Da lì le vene polmonari lo riportano nuovamente al cuore, che, attraverso l'aorta, lo porta in tutte le reti capillari. L'afflusso verso il cuore avviene attraverso il sistema venoso, quello dal cuore alla periferia attraverso il sistema arterioso. Gli atri ricevono le vene, nelle quali il sangue ha un percorso centripeto, ovvero dall'esterno del corpo verso il cuore. Dai ventricoli nascono le arterie, nelle quali il sangue ha un percorso centrifugo. Normalmente le arterie trasportano sangue ossigenato (sangue arterioso) da distribuire ai tessuti, mentre le vene trasportano sangue non ossigenato (sangue venoso) proveniente dai tessuti che hanno fatto consumo di ossigeno. Come si può notare, non avviene per l'arteria polmonare, che conduce sangue venoso, quindi non ossigenato, al polmone; non avviene inoltre per le vene polmonari, che trasportano verso il cuore sangue arterioso, quindi ossigenato, proveniente dai polmoni. La frequenza standard del cuore è definita a 72 battiti al minuto. Una frequenza compresa tra 60 e 100 battiti al minuto è considerata fisiologica; una frequenza inferiore ai 60 bpm viene chiamata bradicardia; una frequenza superiore ai 100 bpm è definita tachicardia. Non sempre le bradi- o tachicardie sono patologiche (ad esempio tachicardia fisiologica nell'attività fisica). Nel neonato la frequenza arriva a 120 bpm, nel feto è ancora superiore e decresce dalla nascita fino alla pubertà con l'accrescersi dell'organismo. Durante il sonno il cuore pompa 5 litri di sangue in un minuto, mentre durante un'attività fisica moderata la quantità è doppia. Per un'attività pesante o una vigorosa attività atletica si arriva a 34 20 litri al minuto. A riposo la pressione normale non supera il valore di 120/80 mmHg tale che, se si innestasse in senso verticale un tubo di vetro graduato nell'aorta, vedremmo il sangue salire fino ad un metro e ottanta al di sopra del livello del cuore. La frazione di eiezione ovvero la quantità di sangue pompata ad ogni battito è pari a circa il 5070% del volume telediastolico (quantità di sangue presente nel cuore al termine della diastole). La quantità residua rappresenta una riserva funzionale che il cuore può pompare se le richieste periferiche aumentano. Il ciclo cardiaco che porta il cuore dallo stato di contrazione allo stato di riposo e quindi nuovamente a quello di contrazione è detto "rivoluzione cardiaca". Il ciclo cardiaco comprende le due fasi essenziali nelle quali si svolge l'attività del cuore: diastole sistole. Durante la diastole tutto il cuore è rilassato, permettendo al sangue di fluire dentro a tutte e quattro le cavità. Attraverso le vene cave il sangue entra nell'atrio destro, mentre attraverso le vene polmonari entra nell'atrio sinistro. Le valvole atrioventricolari sono aperte consentendo il passaggio del sangue da atri a ventricoli. La diastole dura circa 0,4 secondi, abbastanza da permettere ai ventricoli di riempirsi quasi completamente. La sistole comincia con una contrazione, della durata di circa 0,1 secondi, degli atri che determina il riempimento completo dei ventricoli. Quindi si contraggono i ventricoli per circa 0,3 secondi. La loro contrazione chiude le valvole atrioventricolari e apre le valvole semilunari; il sangue povero di ossigeno viene spinto verso i polmoni, mentre quello ricco di ossigeno si dirige verso tutto il corpo attraverso l'aorta. Queste fasi cardiache sono ascoltabili e traducibili attraverso due suoni distinti, detti toni cardiaci. Quando i ventricoli si contraggono abbiamo il primo tono, un suono cupo (rappresentabile con un PUM). È generato dalla contrazione del miocardio ventricolare e, in parte, dalla vibrazione delle valvole atrio-ventricolari che si chiudono. Al primo tono segue una pausa durante la quale i ventricoli spingono il sangue nelle arterie. Successivo è il secondo tono, breve e chiaro (rappresentabile con un PAH), determinato dalla vibrazione delle valvole semilunari che si chiudono. Al secondo tono segue una pausa più lunga, con il riempimento dei ventricoli. Il sistema di conduzione del cuore Il cuore come tutti i muscoli è capace di contrarsi sfruttando l'energia prodotta dalla ossidazione di sostanze energetiche (come acidi grassi, carboidrati) in presenza di ossigeno. Le cellule muscolari striate di cui è composto il cuore a differenza di quelle degli altri muscoli sono dotate della capacità di autoeccitarsi e autocontrarsi. Il controllo nervoso sul cuore può modulare la frequenza di contrazione aumentandola o diminuendola, ma questa è generata in maniera spontanea dal miocardio. Esiste una parte del miocardio dedicata alla sola generazione e conduzione degli impulsi attraverso il muscolo cardiaco, questo è il cosi detto miocardio specifico. Si tratta di un sistema specializzato del cuore che permette, in condizioni normali, che il cuore batta in maniera efficiente ed ordinata (prima gli atri, poi i ventricoli permettendo il completo riempimento di questi ultimi) e che l'impulso generato si diffonda velocemente, facendo contrarre tutte le parti del ventricolo in maniera pressoché simultanea. 35 Questo sistema è formato da diverse parti: Il nodo seno-atriale (S-A): si tratta di una piccola e appiattita striscia elissoidale di miocardio specifico larga circa 3 mm, lunga 15 mm e spessa 1 mm, che si trova nella parte superiore laterale dell'atrio destro subito sotto allo sbocco della vena cava superiore. Le fibre del nodo seno-atriale hanno un diametro variabile tra i 3 e i 5 mm, mentre le fibre circostanti sono delle dimensioni di una decina di micrometri. In questo nodo si genera il normale impulso ritmico, per fare in modo che l'impulso venga trasmesso alle fibre atriali, le fibre del nodo S-A si connettono direttamente con quelle atriali; il potenziale d'azione si diffonde, così, in maniera simultanea negli atri. Le vie internodali: si tratta di una striscia di tessuto di conduzione che deve condurre il segnale verso il nodo atrioventricolare. Il nodo atrio-ventricolare (A-V): è il principale responsabile del ritardo che deve essere attuato nel passaggio del segnale dagli atri ai ventricoli. Un'altra importante funzione del nodo A-V è quella di permettere il passaggio solo in un senso dell'impulso cardiaco, impedendo il passaggio dai ventricoliagli atri tramite uno strato fibroso che funziona da isolante per l'impulso. Le fibre del Fascio di His propagano l'impulso alla massa cardiaca ventricolare, dividendosi in due branche, destra e sinistra. La branca sinistra possiede due fascicoli, anteriore, più spesso, e posteriore, più sottile. Parte terminale del sistema di conduzione del cuore sono le fibre del Purkinje, cellule cardiache con conducibilità maggiore rispetto ai miocardiociti. La principale particolarità del miocardio specifico consiste nella possibilità di generare autonomamente gli impulsi elettrici: in pratica la centrale pacemaker principale si trova nel nodo seno-atriale, ma non è l'unica presente nel miocardio. È stato possibile apprezzare questo escludendo dalla conduzione il nodo S-A: il cuore continua a battere, anche se a ritmi notevolmente inferiori (40/60 impulsi al minuto, contro i normali 60/100) e il ritmo che si impone è detto "non sinusale" perché ha origine al di fuori del nodo del seno, in latino sinus. Questo meccanismo può essere spiegato come una sorta di autoprotezione da parte del cuore, esistono infatti patologie a causa delle quali viene bloccata la conduzione del nodo S-A. In questo caso, il cuore può continuare a battere poiché il nodo A-V comincia a dettare il passo del ritmo (con frequenza minore) e la situazione è compatibile con la vita. Una volta che l'impulso si è generato nel nodo seno-atriale passa direttamente alle fibre atriali investendole in maniera simultanea. A questo punto attraverso le fibre internodali, il segnale viene trasmesso al nodo atrioventricolare. Dalla generazione del segnale sono passati 0,02 secondi. È in questo punto del sistema di conduzione, quello che trasferisce il segnale dagli atri ai ventricoli, che troviamo un ritardo di trasmissione. Questo ritardo è necessario affinché l'impulso cardiaco non possa propagarsi dagli atri ai ventricoli in maniera troppo veloce. Se questo accadesse, infatti, sarebbe impossibile per i ventricoli un perfetto riempimento e da questo si arriverebbe ad un non perfetto rendimento della pompa cardiaca. La prima struttura che provoca questo ritardo è il nodo A-V, che ritarda di circa 0,09 secondi prima che l'impulso invada il fascio di His (che si divide poi in branca destra e sinistra). Subito dopo il passaggio attraverso il nodo atrioventricolare abbiamo un ulteriore ritardo di 0,04 secondi dovuto ad una parte del fascio fibroso che separa atri e ventricoli. Il ritardo complessivo dalla generazione dell'impulso, all'arrivo dello stesso ai ventricoli è quindi di circa 0,16 secondi. Subito 36 dopo questa parte "ritardante" troviamo le fibre del Purkinje, che dal nodo A-V si portano ai ventricoli passando attraverso il setto ventricolare. Queste fibre sono a conduzione molto veloce, il che permette di avere una trasmissione dell'impulso ai ventricoli praticamente immediata e simultanea (circa 0,03 secondi). L'alta velocità diminuisce una volta che si è arrivati nelle parti terminali delle fibre del Purkinje, quindi le ultime cellule miocardiche sono raggiunte con un ritardo di circa 0,03 secondi; conseguentemente il tempo per far contrarre i ventricoli è calcolato in 0,06 secondi. Il sistema di eccitazione del miocardio Per quanto riguarda il sistema di eccitazione e di conduzione del potenziale d'azione troviamo due tipi di sviluppo del potenziale elettrico: uno riguarda le fibre atriali e ventricolari, un altro riguarda le cellule del nodo seno-atriale (o cellule del pacemaker). Le fibre atriali e ventricolari devono comportarsi in maniera simile alle fibre muscolari, ma dovranno anche assicurare un alto rendimento della pompa cardiaca; il nodo seno-atriale si comporta in maniera diversa da qualsiasi altra fibra, poiché deve assicurare principalmente la generazione del potenziale d'azione. Comportamento delle fibre muscolari atriali e ventricolari Il potenziale di membrana a riposo è di circa -90 mV. Questo potenziale di membrana è dovuto alle differenti concentrazioni degli ioni fra interno ed esterno dalla cellula. Potenziale d'azione (risposta rapida) L'ampiezza del potenziale d'azione è di circa 105 mV, il che porta ad avere un picco (spike) del potenziale di circa 20 mV, esso è maggiore che nella maggior parte delle cellule muscolari perché deve essere in grado di far rendere al massimo la pompa cardiaca. Un miocita che sia stato depolarizzato non sarà più disponibile per un nuovo potenziale d'azione fino a che esso non si sia ripolarizzato parzialmente, l'intervallo fra il potenziale d'azione e il momento in cui il miocita è disponibile per un nuovo potenziale è definito Periodo Refrattario Assoluto. La completa eccitabilità non viene ristabilita fino a quando non si ha completa ripolarizzazione del miocita, questo intervallo è chiamato Periodo Refrattario Relativo. Questo periodo è indispensabile per il corretto funzionamento del cuore, poiché permette un alto rendimento della funzione di pompa del cuore, in quanto il ventricolo può riempirsi completamente di sangue prima di eseguire un'altra contrazione; inoltre permette di avere una netta distinzione tra fase pulsoria (sistole) e fase di riposo (diastole), in maniera tale da permettere l'apporto di sangue attraverso le coronarie, che può avvenire solo in fase diastolica. Comportamento delle cellule pacemaker 37 Nelle cellule pacemaker nasce il ritmo cardiaco vero e proprio. Per questo motivo il comportamento di dette cellule differisce in maniera consistente rispetto a quella di ogni altra cellula e conseguentemente il comportamento elettrico assume delle modalità particolari: esse non possiedono un vero e proprio potenziale di riposo. Tra un potenziale d'azione ed un altro si registra una progressiva depolarizzazione della cellula partendo da un valore di circa -65 mV, la depolarizzazione prosegue verso lo zero, come se dovesse raggiungere un potenziale di riposo, ma prima che si possa stabilizzare raggiunge il potenziale soglia (-50 mV), dopo il quale parte il picco del potenziale d'azione. Il sistema nervoso autonomo e il cuore Il cuore, espletando una di quelle attività del corpo che sono necessarie alla vita, è regolato in alcune sue funzioni dal sistema nervoso autonomo, che agisce indipendentemente dalla nostra volontà. Il cuore ha una duplice innervazione ricevendo fibre parasimpatiche (attraverso il nervo vago) e dell'ortosimpatico. Questi due sistemi sono controllati direttamente da centri gangliari che si trovano nel cuore (sistema parasimpatico) o in prossimità delle vertebre (sistema ortosimpatico), essi modulano la frequenza cardiaca. Una costante liberazione di neurotrasmettitori in piccole quantità determina il tono nervoso basale del cuore. Il sistema parasimpatico è responsabile dell'inibizione della frequenza cardiaca, infatti notiamo che tagliando il nervo vago, si ha una accelerazione del cuore fino ai massimi livelli fisiologici raggiungibili. Il sistema parasimpatico agisce usando uno specifico neurotrasmettitore: l'acetilcolina. Essa determina due importanti effetti sul cuore: deprime la frequenza di scarica del nodo S-A e diminuisce l'eccitabilità delle fibre giunzionali poste tra il miocardio atriale ed il nodo A-V. La stimolazione ortosimpatica provoca effetti opposti a quelli descritti per l'azione vagale, anche se comunque i due effetti sono sempre compresenti. Il neurotrasmettitore attraverso il quale il sistema ortosimpatico agisce è la noradrenalina, che viene rilasciata nelle sinapsi che interessano le terminazioni nervose cardiache e che, come l'acetilcolina, determina delle variazioni a livello delle conduttanze nelle cellule miocardiche. La soppressione dell'attività ortosimpatica determina una diminuzione della frequenza, che però non è rilevante come l'azione del nervo vago. Patologia Le malattie cardiache si distinguono in acquisite o congenite , inoltre, a seconda della sede interessata, si osservano: 1. alterazioni della tonaca esterna; 2. alterazione delle arterie coronarie; 3. alterazioni del muscolo o delle fibre muscolari (miocardite); 4. malattie della tonaca interna (endocardite); 5. lesioni delle valvole cardiache; 6. disturbi della conduzione (aritmia); 38 Alterazioni congenite Vi sono casi nei quali il cuore manca del tutto o è presente in forma rudimentale (incompatibili con la vita). In altri casi non c'è stato lo sviluppo di una parte del cuore con la conseguenza di comunicazioni (shunt) inter-atriali o inter-ventricolari. Nei casi in cui le alterazioni siano compatibili con la vita i sintomi peggiorano nel tempo. Le cause possono essere molteplici, in particolare genetiche o da insulti tossici o infettivi durante la vita fetale. Ed è un organo sensibile e importante. Ricordiamo: Destrocardia Arco aortico destroposto Diverticolo di Kommerell Tetralogia di Fallot Difetto interventricolare Strumenti diagnostici e terapia La diagnosi di molte patologie cardiache può essere confermata l'elettrocardiogramma (ECG), uno degli esami cardiologici più importanti. attraverso La chirurgia cardiaca risale al 1945, con l'intervento di Alfred Blalock sul cuore di un bambino affetto da "morbo blu". Nel 1967 si giunse al primo trapianto di cuore, effettuato da Christiaan Barnard. Infarto Infarto Termine con cui si definisce un processo di necrosi che si verifica in un tessuto, quando questo non viene più sufficientemente irrorato dalla circolazione sanguigna. La necrosi consiste nella progressiva morte delle cellule che, non ricevendo ossigeno, non possono svolgere le reazioni di respirazione cellulare necessarie alla loro sopravvivenza. L’infarto può colpire, in particolare, il cervello (infarto cerebrale), il polmone (infarto polmonare) o l’intestino (infarto intestinale). Nell’accezione più comune, il termine infarto si riferisce però all’infarto del miocardio, ossia a una sindrome che colpisce la parete muscolare del cuore. SINTOMI 39 L’infarto del miocardio è causato dall’occlusione parziale o totale di una o più arterie coronarie (vasi che si dipartono dall’arteria aorta e irrorano il cuore), in genere ostruite a causa di un processo arteriosclerotico in atto. In genere, l’evento infartuale si manifesta come un intenso dolore diffuso del torace, che può essere preceduto dai cosiddetti prodromi, ossia da dolori di entità moderata, di tipo angina pectoris, che compaiono poco tempo prima dell’attacco d’infarto. Tali dolori comprendono: un senso di oppressione retrosternale, che può estendersi, sul lato sinistro del corpo, al braccio, alla mano, alla spalla e al collo e si manifestano in occasione di uno sforzo fisico. Al momento dell’infarto vero e proprio interviene il dolore diffuso, non provocato da sforzo fisico, che può essere seguito da dolore, senso di nausea, repentino abbassamento della pressione sanguigna, febbre anche elevata, abbondante sudorazione. L’infarto non è di per sé letale: risultano invece molto pericolose alcune complicazioni che, se esso non viene tempestivamente affrontato, possono rapidamente sopraggiungere. In particolare, possono essere causa di morte la fibrillazione, ossia la comparsa di una profonda alterazione del battito cardiaco, la rottura delle pareti cardiache, la perforazione del setto che divide i due ventricoli e l’insufficienza o la rottura delle valvole cardiache. TERAPIA L’incidenza di mortalità per arresto cardiaco è massima nelle prime ore dopo l’infarto, nelle quali possono sopraggiungere eventuali complicazioni. Di conseguenza, l’infartuato deve al più presto essere sottoposto a terapia di rianimazione e assistito nella cosiddetta unità coronarica, ossia in un reparto ospedaliero specializzato, dotato di attrezzature sofisticate e personale appositamente addestrato. In caso di fibrillazione si procede con defibrillatore per riportare entro valori di normalità il battito cardiaco, controllato mediante elettrocardiogramma. Si somministrano di solito anche alcuni farmaci, tra i quali: composti antidolorifici, come la morfina, per lenire l’intensità del dolore; farmaci antiaritmici e beta-bloccanti, per regolarizzare il battito cardiaco; composti fibrinolitici e acido acetilsalicilico, per sciogliere eventuali coaguli di sangue e facilitare la circolazione. L’infartuato, superata la crisi, deve sottoporsi a un periodo di riposo a letto di circa una settimana; può quindi lentamente riprendere una certa attività fisica e, infine, condurre una vita normale. Risultano però necessarie abitudini di vita che non comportino affaticamento eccessivo del cuore: un costante controllo del peso corporeo, l’astinenza dal fumo e dagli alcolici e, in molti casi, l’assunzione di farmaci beta-bloccanti. Negli ultimi decenni, grazie a una maggiore tempestività delle cure agli infartuati e alla scoperta di farmaci efficaci, la mortalità per infarto miocardico acuto dei pazienti ricoverati è stata portata dal 30% a meno del 15%. 40 Trasporto in Ospedale. Trasportare la persona infartuata in posizione semiseduta, con ossigenoterapia, ed evitare un’abbassamento di temperatura corporea utilizzando una coperta. L'ustione L'ustione è una lesione dei tessuti tegumentari causata dall'esposizione del tessuto stesso a fonti termiche, a sostanze chimiche (causticazione) o a sorgenti elettriche. La profondità del tessuto e l'estensione della superficie corporea colpita determinano la gravità dell'ustione. Eziologia I fattori eziologici possono essere determinati da: Ustione da calore: esposizione a combustibili, agenti chimici, elettricità, fulmini ,materiali ad alta temperatura; Ustione da raggi ultravioletti:esposizione eccessiva al sole; Ustioni da sostanze chimiche; da liquidi infiammabili; Ustione da congelamento: esposizione o contatto con temperature molto basse; Ustione da radiazioni Anatomia patologica In base alla profondità le ustioni possono essere suddivise in: epidermiche o di I grado, interessano solo l'epidermide. Macroscopicamente sono caratterizzate da edema ed eritema diffuso; a livello microscopico si osservano picnosi cellulare e congestione del derma, che tendono a scomparire in pochi giorni, dando desquamazione dell'epidermide. dermiche o di II grado, interessano l'epidermide e il derma. Le ustioni di II grado sono caratterizzate dalla formazione di flittene (raccolte di essudato fra epidermide e derma). Si suddividono a loro volta in: Superficiali, se interessano la parte superficiale del derma (dolorose, guariscono senza esiti cicatriziali) Profonde, quando interessano la zona profonda del derma che contiene i follicoli piliferi e le ghiandole sudoripare. Queste non sono dolorose e guariscono spesso con cicatrici ipertrofiche. 41 a tutto spessore o di III e IV grado, interessano l'epidermide, il derma, il tessuto sottocutaneo e a volte il tessuto muscolare, i tendini e le ossa. Il processo patologico alla base di questo tipo di ustioni è la necrosi. Le ustioni di I e II grado sono dette anche "ustioni a spessore parziale". Sintomatologia La sintomatologia può essere suddivisa in locale e generale. La sintomatologia locale si manifesta in relazione al grado di ustione: nel I grado si ha la presenza di eritema nel II grado si hanno grandi bolle caratteristiche, dette flittene, dovute all'edema nel III grado si ha la presenza di tessuto necrotico senza circolazione sanguigna nel IV grado si ha una vera e propria carbonizzazione dei tessuti (detta escara). La sintomatologia generale può manifestarsi con febbre, oliguria, perdita di liquidi elettroliti e proteine, sostanze che se non reintegrate, determinano un quadro di shock ipovolemico relativo che può portare il soggetto al decesso. Complicanze 1. Infezione: è la più frequente ed è dovuta alla grave immunodepressione ed al difetto della protezione cutanea. 2. Complicanze gastrointestinali: nei pazienti con ustioni maggiori del 25% della superficie corporea totale si verifica sempre un ileo paralitico. La sepsi e/o l'ipovolemia possono produrre modificazioni ischemiche a carico della mucosa o dell'intera parete per tutto il tratto gastro-intestinale, che determinano ulcerazioni focolai e mucose (che possono tradursi in vere e proprie ulcere da stress (ulcere di Curling) cicatrizzazioni murali e perforazioni. 3. Complicanze respiratorie: broncopolmoniti, pleuriti, ecc. Bronchi e polmoni possono essere coinvolti sia direttamente in seguito all'inalazione di vapori tossici o aria calda, sia indirettamente, con il quadro di "polmone da shock", causa di grave insufficienza respiratoria che si realizza entro le 24/72 ore dal trauma. 4. Complicanze renali: oliguria ed anuria sono giustificati dallo stato ipovolemico, dallo shock, da sostanze tossiche endogene, dall'infezione, dai farmaci somministrati. La malattia da ustione 42 Quando la superficie corporea ustionata è superiore al 10% può intervenire una sindrome detta malattia da ustione , caratterizzata da gravi alterazioni emodinamiche e metaboliche. Fase acuta o dello shock Si verifica nelle prime ore dopo l’infortunio, quando il passaggio di plasma dai vasi all'interstizio provoca disidratazione e ipoprotidemia. In seguito all'ipovolemia si verifica una vasocostrizione compensatoria, Quest'ultima,in assenza di una all'insufficienza renale acuta. In in particolare terapia questa a sostitutiva fase si livello cutaneo adeguata, manifestano e può anche renale. portare disordini dell'equilibrio idroelettrolitico, in particolare iperkaliemia per distruzione cellulare e iponatriemia per il passaggio di sodio dal letto vascolare all’interstizio. Si può avere inoltre iperglicemia in seguito all'attivazione delsistema adrenergico conseguente al trauma. L’ipossia dei tessuti, insieme ai disordini metabolici che si verificano nel grave ustionato, porta quasi sempre ad acidosi metabolica. Fase subacuta o tossinfettiva Inizia all'incirca dopo 48 ore dall'ustione. È dovuta al riassorbimento di sostanze tossiche dai tessuti necrotici con conseguente danno a livello epatico e di altri parenchimi. Al tempo stesso la compromissione del sistema immunitario favorisce le complicanze infettive a carico delle aree ustionate. Fase cronica o distrofico-dismetabolica Si manifesta con calo ponderale (dovuto ad iperattività metabolica) ed aggravamento dell’ipoproteinemia, che possono portare a scompenso funzionale dei principali organi vitali, manifestandosi con il quadro della disfunzione multiorgano (MOF). Prognosi Per determinare la prognosi si valuta la percentuale di area interessata dall'ustione che in genere viene stimata con la "regola del 9". Quest'ultima assegna una percentuale ad ogni parte del corpo: 9% ad ogni arto superiore e alla testa; 18% ad ogni arto inferiore e 43 alla parte anteriore o posteriore del tronco; alla parte genitale viene assegnato l'1%. Inoltre è importante tener conto anche della profondità dell'ustione, dell'età, della sede e della tipologia del trauma. Terapia Nelle ustioni di I e II grado la terapia è essenzialmente locale e si basa su due principi: raffreddare la zona colpita per arrestare l'infiammazione; a questo scopo è sufficiente l'acqua corrente; prevenire l'infezione detergendo la zona ustionata e coprendola se possibile con garze sterili. Solo nelle ustioni di I grado è possibile ricorrere a pomate da banco a base di benzocaina che attenuano il dolore. Nelle ustioni di II grado le bolle non devono essere punte o rimosse, poiché l'epidermide che le ricopre protegge il derma da ulteriori danni. Se queste si aprono spontaneamente, vanno medicate con garze vaselinate contenenti antibiotici e quindi coperte da fasciature non compressive. Nelle ustioni di III e IV grado è necessario l'immediato ricovero in ospedale. Se la superficie corporea colpita è superiore al 15%, il paziente deve essere indirizzato ad un centro per ustionati. Fondamentale in questi casi è la terapia delle complicanze. In particolare: valutare le funzioni vitali e, se necessario, eseguire manovre di rianimazione cardiorespiratoria; effettuare la terapia dello shock (posizione di Trendeleburg ed infusione endovenosa di colloidi ad alto peso molecolare come il destrano o la poligelina); coprire le parti ustionate con teli sterili per prevenire le infezioni e limitare la perdita di plasma; immobilizzare i segmenti interessati. È inoltre spesso necessaria la profilassi antitetanica, oltre ad una terapia analgesica nelle ustioni estese. Dopo questi primi trattamenti urgenti, si procede alla terapia locale delle ustioni profonde. In particolare, le piccole escare possono essere trattate con sostanze che ne favoriscono il distacco come il nitrato d'argento, il polivinilpirrolidone 44 iodico o pomate a base di argento-sulfadiazina; nelle escare più grandi è invece indicata la toilette chirurgica (escarectomia). Questo è importante sia per contrastare lo sviluppo di infezioni, sia per evitare la formazione di cicatrici retraenti o ipertrofiche.[3] Shock Lo shock o choc è, qualunque ne sia l'origine, un'alterazione del metabolismo cellulare secondario ad una ridotta irrorazione sanguigna. Lo shock è un grave stato patologico, caratterizzato da un'ipoperfusione tissutale sistemica, a seguito di una grave ipotensione. Lo shock insorge in modo acuto per esempio in seguito ad emorragie imponenti, traumi, ustioni estese e si manifesta nella maggior parte dei casi con la caduta della pressione arteriosa del sangue. Poiché questa è funzione sia del volume del sangue circolante, sia del diametro dei vasi sanguigni, sia della spinta derivante dalla contrazione del cuore, anche uno solo di questi fattori può provocarne l'inizio, ed in molti casi innescare una situazione di peggioramento progressivo ed inarrestabile che può provocare la morte. Dato che la pressione arteriosa (PA) è data dalla gittata cardiaca (GC) e dalle resistenze periferiche totali (RPT) secondo la formula: PA = GCxRPT un'ipotensione talmente grave da causare shock si può avere in tre casi: 1. calo della gittata cardiaca; 2. calo delle resistenze periferiche totali. 3. calo della volemia. La definizione e la descrizione date, in realtà, sono relative a quello che in medicina è considerato lo "shock" per antonomasia; tuttavia il termine "shock" è utilizzato anche con altri significati, i principali dei quali sono: Condizione di grave compromissione della coscienza e di altre facoltà mentali a seguito di una stimolazione psicologica molto intensa. Condizione di stress improvviso e molto intenso (es. "shock termico", "shock osmotico"). Tipi di shock Diminuzione della gittata cardiaca 45 Shock cardiogeno miopatico (infarto miocardicao, cardiomiopatia dilatativa) meccanico (insufficienza mitralica grave, difetti del setto interventricolare, stenosi aortica,cardiomiopatia ipertrofica) aritmico Shock da ostruzione circolatoria tamponamento pericardico embolia polmonare massiva mixoma atriale, trombo a palla pneumotorace iperteso Shock ipovolemico postemorragico da disidratazione secondario a ustioni Diminuzione delle resistenze periferiche totali Shock settico Shock anafilattico Shock neurogeno Fasi di sviluppo dello shock 1. fase iniziale: formazione di una lieve depressione delle attività cardiocircolatorie 2. fase compensatoria: la depressione cardiocircolatoria si aggrava e vengono messi in atto meccanismi di compenso 3. fase di progressione: il compenso diviene inefficace e il deficit di apporto ematico agli organi vitali provoca gravi squilibri fisiopatologici 4. fase di irreversibilità: lo shock porta alla morte. Sintomatologia Ipotensione, tachicardia, oliguria-anuria, ipotermia, pallore, debolezza, acidosi metabolica, confusione mentale, febbre-brividi (shock settico). Posizione antishock 46 La posizione antishock, o posizione di Trendelemburg si realizza ponendo l'infortunato disteso al suolo, in posizione supina, inclinato di circa 30° con il capo a terra senza cuscino, con il bacino leggermente rialzato (per esempio con un cuscino) e gli arti inferiori sollevati. Tale posizione permette al sangue di ritornare più facilmente al cuore, che fatica meno per irrorare il cervello diminuendo quindi il rischio di anossia cerebrale. La posizione antishock non deve essere utilizzata in caso di trauma cranico o alla colonna vertebrale o di fratture agli arti inferiori. Anche in caso di sospetto infarto del miocardio, sarà l'infortunato a preferire una posizione favorevole, detta posizione antalgica. Morso di vipera Sono quattro le specie di vipera presenti in Italia il cui morso e' velenoso: Vipera ammodytes Vipera aspis Vipera berus Vipera ursinii Immagini concesse da www.herp.it I segni del morso di vipera Non sempre si riesce a vedere il serpente che ha morso e non tutti siamo in grado, anche vedendolo, di poterlo classificare come pericoloso o meno. Il morso di vipera lascia sulla pelle dei segni caratteristici: due fori che distano circa 1 cm uno dall'altro (rossi nella figura a sinistra) lasciati dai denti veleniferi, spesso seguiti da dei forellini più piccoli lasciati dagli altri denti. Attenzione, non sempre un morso presenta le caratteristiche sopra esposte. Potrebbe capitare che la vipera abbia perso un dente velenifero oppure il morso potrebbe non essere completo, quindi non sarebbero evidenti due fori ma uno, e non sempre sono visibili i forellini lasciati dagli altri denti. Sintomi • il morso • fuoriuscita di • la zona si in sangue arrossa, genere e si è siero gonfia molto dai due e risulta doloroso fori dolente Dopo circa mezz'ora dal morso e con il passare del tempo si manifestano i seguenti disturbi: 47 • • • • • • • • shock sete e cefalea secchezza della bocca vertigini tachicardia pressione crampi vomito diarrea e calo di Trattamenti • rassicurare l'infortunato e mantenerlo calmo • evitare i movimenti (aumentano la circolazione del sangue) • effettuare un bendaggio linfostatico che comprima l'arto colpito (puo' rallentare il manifestarsi dei disturbi sopra elencati di qualche ora) • porre ghiaccio sulla zona ferita (rallenta la circolazione e attenua il dolore) • attendere i soccorsi o raggiungere al più presto un ospedale • se e' stato possibile uccidere il serpente, portarlo con se per farlo identificare Cosa • non fare l'infortunato non deve agitarsi o muoversi (per non accelerare la circolazione del sangue) • non somministrare il siero antivipera (le statistiche dimostrano che e' più pericoloso degli effetti del morso stesso) • non incidere la ferita (pericolo di altre lesioni o addirittura di favorire il contatto del veleno col sangue) • non succhiare il sangue dalla ferita (il veleno puo' infettare anche da piccole lesioni delle mucose della bocca) Colpo di calore e colpo di sole Colpo di calore E' provocato da un eccessivo innalzamento della temperatura corporea legato ad insufficiente traspirazione. Colpo di sole E' provocato dall'esposizione ai raggi solari per un lungo periodo senza una adeguata protezione alla testa. Non sono molto facili da distinguere uno dall'altro, anche se il colpo di calore è caratterizzato da un più accentuato arrossamento del viso, ma poco importa, perchè hanno le stesse terapie. Sintomi • • arrossamento difficoltà del nel viso respiro 48 • • • • • arresto stato della mal debolezza, aumento confusionale, sudorazione e di testa, sensazione della perdita di coscienza, pelle calda nausea, di temperatura coma (nei casi al tatto vomito vertigine corporea più gravi) Trattamenti • trasportare l'infortunato in un luogo fresco e aerato • togliere gli abiti • se cosciente: farlo sdraiare sulla schiena, con le gambe sollevate • se cosciente: far bere bevande fresche e saline (eventualmente bicchieri d'acqua fresca con mezzo cucchiaino di sale) • se incosciente: metterlo in posizione laterale di sicurezza • praticare spugnature fredde sul capo e sul tronco • massaggiare le gambe dal piede verso la coscia • applicare borse di ghiaccio o impacchi freddi su capo, collo, inguine • avvolgerlo con un lenzuolo o un asciugamano imbevuti di acqua fredda • provvedere al ricovero in ospedale Lesioni da freddo • Congelamento • Assideramento Congelamento E' il raffreddamento localizzato di alcune parti del corpo dovute all'esposizione a basse temperature. In genere sono colpite le estremità, quali le dita (delle mani e dei piedi), la punta del naso, le guance e le orecchie. Sintomi Fase iniziale • lieve dolore iniziale che scompare, assieme alla sensibilità • sensazione di formicolio o pizzicorio della parte interessata • possibile gonfiore e indurimento • cute leggermente pallida Fasi avanzate Se non trattato precocemente, il congelamento porta ad un progressivo arresto della circolazione del sangue nella parte colpita, assenza completa di sensibilità, la pelle è cianotica, si formano delle bolle (prima sierose poi emorragiche) e si avvertono dolori molto intensi. L'ultimo grado di congelamento porta al blocco della circolazione nella parte interessata, si hanno fenomeni necrotici (morte) nei tessuti, fino alla perdita della parte. Trattamenti • portare l'infortunato • rimuovere in un ogni ambiente riscaldato, o ostacolo alla proteggerlo da vento circolazione e umidità sanguigna 49 • • • • • togliere asciugare riscaldare le parti in mancanza d'acqua provvedere Da • • il • • gli indumenti bagnati la parte con delicatezza in acqua con temperatura tra i 35 e i 40°C riscaldare con indumenti o con le mani senza strofinare al ricovero in ospedale evitare la frizione con le mani o con la neve riscaldamento con fonti di calore secco (fuoco, stufa, marmitta auto, ecc.) la perforazione delle bolle la somministrazione di bevande alcoliche Assideramento (o ipotermia) E' il raffreddamento di tutto il corpo (sotto i 35°C) dovuto all'esposizione prolungata a basse temperature. Vi è diminuzione della temperatura corporea (3°C ogni ora), da cui deriva una progressiva e marcata riduzione delle funzioni vitali. Sintomi Fase iniziale • accentuato pallore del viso e del corpo • presenza di brividi e agitazione • polso accelerato e respiro rapido • dolori articolari e muscolari Seconda fase • difficoltà o scarsa coordinazione nei movimenti • stato di confusione o sonnolenza • polso aritmico e respiro rallentato • rigidità muscolare Fasi avanzate Se l'esposizione al freddo continua e la temperatura corporea scende al di sotto dei 30°C si verifica uno stato di incoscienza e le funzioni vitali sono estremamente rallentate, che via via peggiorano fino alla completa assenza e all'arresto cardiaco. Trattamenti • portare l'infortunato in un ambiente riscaldato, o riparato (spostarlo sempre con movimenti lenti e mantenerlo in • sostituire gli indumenti bagnati con altri • somministrare bevande • somministrare • provvedere al ricovero in Da • troppo l'innalzamento della temperatura da vento posizione asciutti e umidità orizzontale) e caldi calde ossigeno ospedale evitare rapido 50 • la somministrazione • i massaggi alle estremità di bevande Le alcoliche fratture Con il termine frattura si indica la rottura o l'incrinatura di un osso. Si distinguono in esposte (quando l'osso e' visibile all'esterno, c'e' una lesione della pelle o una deformazione della zona colpita) o chiuse. Sintomi • forte • • • dolore che si acutizza l'arto puo' limitazioni presenza in caso di movimenti manifestare nell'uso di della zona colpita deformazioni dell'arto tumefazione Trattamenti • non muovere l'infortunato • cercare di immobilizzare l'area colpita con fasciature rigide (non strette) • immobilizzare l'arto anche con elementi di fortuna: manico di ombrello o di scopa, rami di albero, assi di legno, ecc. • provvedere al ricovero in ospedale Frattura esposta con emorragia Autoproteggersi (cercare di non entrare in contatto con il sangue dell'infortunato). Tamponare l'emorragia fino ad arrestarla. Pulire e proteggere la ferita (possibilmente con garze sterili) prima di procedere all'immobilizzazione. Applicare tutte le manovre con minore energia e particolare attenzione. Fratture della colonna vertebrale Se si presume che ci sia una lesione della colonna vertebrale, l'infortunato va lasciato immobile per evitare lesioni al midollo spinale, che potrebbero causare paralisi o gravi danni irreversibili. Il soccorso richiede tecniche e attrezzature specifiche, attendere il personale qualificato. Distorsioni, lussazioni e contusioni In generale, per questi tre tipi di lesione, il comportamento da tenere e' lo stesso descritto per le fratture, in più, è possibile fare impacchi freddi per arginare il gonfiore. Distorsioni Sono lesioni delle articolazioni. Le estremità ossee dell'articolazione si allontanano per un attimo, producendo una lacerazione della capsula o dei legamenti di rinforzo. 51 Lussazioni Sono lesioni articolari in cui le estremità osse perdono il rapporto, lacerando capsula e tendini di rinforzo, e rimangono fuori posto. Non consentono piu' il movimento dell'articolazione. Contusioni Sono lesioni Sintomi • • • • delle parti molli del corpo: tessuto dolore nella impossibilità di gonfiore difficoltà o presenza sottocutaneo, parte al muscoli. localizzato lesa movimento tumefazione Trattamenti Distorsioni • • • • applicare ghiaccio o sollecitare non immobilizzare consultare impacchi un Lussazioni • applicare ghiaccio o • non cercare di ridurre • immobilizzare l'articolazione nella posizione più • consultare un Contusioni • applicare ghiaccio o • eventuale bendaggio a protezione • consultare un medico nel caso si sospetti un trauma più grave Traumi impacchi la comoda per freddi l'articolazione l'articolazione medico freddi lussazione l'infortunato medico impacchi della parte agli freddi lesa occhi Verrà presa in considerazione la patologia piu' ricorrente di trauma meno profondo che interessa le parti piu' esterne dell'occhio (palpebra e congiuntiva) o quelle deputate alla funzione visiva (cornea e cristallino): la penetrazione di corpi estranei. Traumi profondi o di notevole entità possono portare alla lacerazione delle strutture oculari e anche alla frattura della parete ossea e vanno considerati come traumi cranici. Sintomi • • • • • dolore arrossamento stimolo distorsioni ipersensibilità a all’occhio e strofinare nella alla interessato lacrimazione l'occhio visione luce 52 Trattamenti • non strofinare l’occhio (per non causare una lesione piu' grave) • attendere se le lacrime fanno uscire il corpo estraneo in modo spontaneo • lavare l'occhio con acqua agendo dall'angolo interno (dal naso) verso l'esterno • se il corpo estraneo non e' stato rimosso dall alacrimazione o dall'acqua: se l'oggetto e' sulla palpebra provare ad asportarlo con un fazzoletto pulito se l'oggetto e' rimasto sull'occhio non rimuoverlo e consultare un medico Nel caso di un trauma, anche di lieve entita', che si presume di aver curato, e' bene osservare anche le reazioni successive. Quindi in caso di gonfiori, arrossamenti o altri "segni" come presenza di sangue, consultare un medico. Apparato respiratorio Schema che descrive l'apparato respiratorio di un essere umano (cliccare sull'immagine per una versione ingrandita) L'apparato respiratorio è una struttura anatomica atta alla respirazione, costituita dai polmoni e dalle vie aeree; permette gli scambi gassosi di ossigeno ed anidride carbonica con l'emoglobina ed il plasma del sangue secondo un processo chiamato ematosi. 53 Anatomia L'apparato respiratorio è costituito funzionalmente da due differenti parti anatomiche: le vie aeree, in cui l'aria ed i gas in essa contenuti vengono convogliati all'interno o all'esterno dell'organismo, rispettivamente durante i processi di inspirazione ed espirazione i polmoni, in cui avviene lo scambio di gas con l'apparato circolatorio sanguifero a livello degli alveoli. Ad essi vanno ad aggiungersi organi dell'apparato locomotore: la gabbia toracica, costituita da 12 paia di coste, 12 vertebre toraciche e sterno, che fornisce il supporto strutturale i muscoli, in particolare diaframma e muscoli intercostali, che permettono l'allargamento della gabbia toracica e quindi l'espansione polmonare Dal punto di vista della sistematica l'apparato respiratorio è costituito da questi organi differenti. Vi sono, nell'ordine: naso (naso esterno, fosse nasali e seni paranasali) e cavità orale faringe laringe trachea bronchi, bronchioli e alveoli polmonari polmoni pleura Vie aeree Le vie aeree sono cavità in cui le sostanze, gassose e non, vengono trasportate da o verso i polmoni. Devono essere mantenute costantemente libere, motivo per cui sono sostenute esternamente da una struttura ossea o cartilaginea e muscolare. Pur essendo in continuità tra di loro, vengono suddivise in vie aeree superiori ed inferiori, in base ad aspetti organogenetici e clinici. Superiori Le vie aeree superiori sono costituite da: naso esterno e cavità orale 54 fosse nasali e seni paranasali faringe Si trovano nel primo tratto dell'apparato respiratorio e sono parzialmente in comune con l'apparato digerente. Tra le funzioni accessorie delle vie aeree superiori vi sono l'umidificazione ed il riscaldamento dell'aria, oltre alla cattura del pulviscolo per mezzo delle vibrisse e del muco. Gli organi delle vie aeree superiori derivano dai quattro archi faringei, che compaiono circa alla quinta settimana di sviluppo embrionale. Inferiori Le vie aeree inferiori sono costituite da: laringe trachea bronchi Polmoni Il polmone è l'organo essenziale per la respirazione nei vertebrati. La sua principale funzione è di trasportare ossigeno dall'atmosfera al sangue e di espellere anidride carbonica dal sangue all'atmosfera. Questo scambio di gas è compiuto in un mosaico di cellule specializzate che formano delle piccole sacche d'aria chiamate alveoli. La cassetta di pronto soccorso raccoglie il materiale che è necessario ad un primo sommario trattamento di un infortunato, detto primo soccorso . Simbolo che identifica la cassetta di pronto soccorso Un minimo di attrezzatura per il primo soccorso è indispensabile in casa, in garage, nell'automobile e dovunque si svolge un'attività anche solo saltuariamente. Negli ambienti sportivi, le dotazioni sono regolate da precise normative. Casa L'attrezzatura contenuta nella cassetta di pronto soccorso (in casa, spesso denominato armadietto di pronto soccorso) è varia e dipende dal tipo di rischio prevalente, dal numero di persone presenti e dal tipo di soccorso che può essere necessario prestare. In un miniappartamento in zona sciistica è opportuno che vi siano stecche e materiale per immobilizzare un arto fratturato, in presenza di bambini sono utili cerotti di ogni dimensione, etc. 55 Se si tengono medicinali, aghi o altri oggetti pericolosi, l'armadietto deve essere chiuso a chiave per evitare incidenti ai bambini. I medicinali hanno una validità limitata, sostituirli entro la data di scadenza. Non conservare mai nell'armadietto di pronto soccorso avanzi di terapie che necessitano di prescrizione medica, ma soltanto farmaci di automedicazione. In caso di dubbio, chiedere consiglio al proprio medico curante. Autovettura Nell'autovettura esistono delle dotazioni inerenti la sicurezza che sono già obbligatorie, quali il triangolo di segnalazione catarifrangente e il gilet ad alta visibilità con bande riflettenti. Nessuna prescrizione c'è al momento in Italia, ma sono vivamente consigliabili almeno: un paio guanti di lavoro tipo guanti di movimentazione o guanto di giardinaggio; un paio di guanti monouso in lattice; un estintore a polvere; un coltello a lama ritrattabile tipo cutter, per tagliare la cintura di sicurezza in caso di necessità (esiste anche un apposito taglia-cintura con la lama protetta, che limita il rischio di ferita); delle compresse di garza sterile; un telo sterile monouso; un rotolo di benda orlata; una torcia elettrica. Aziende Il possesso e il mantenimento della dotazione della cassetta nelle aziende fa parte delle responsabilità del datore di lavoro. La Legge prevede una classificazione delle aziende in base ai rischi, assegnando in base alla classe l'obbligo di un minimo di ore di formazione relativa al primo soccorso e il possesso di una dotazione minima, prevista in due differenti tipologie. Cassetta aziendale Guanti sterili monouso (5 paia). Visiera paraschizzi Flacone di soluzione cutanea di iodopovidone al 10% di iodio da 1 litro (1). Flaconi di soluzione fisiologica (sodio cloruro - 0, 9%) da 500 ml (3). Compresse di garza sterile 10 x 10 in buste singole (10). Compresse di garza sterile 18 x 40 in buste singole (2). Teli sterili monouso (2). Pinzette da medicazione sterili monouso (2). Confezione di rete elastica di misura media (1). 56 Confezione di cotone idrofilo (1). Confezioni di cerotti di varie misure pronti all'uso (2). Rotoli di cerotto alto cm. 2,5 (2). Un paio di forbici. Lacci emostatici (3). Ghiaccio pronto uso (due confezioni). Sacchetti monouso per la raccolta di rifiuti sanitari (1). Termometro. Apparecchio per la misurazione della pressione arteriosa. Pacchetto di medicazione Guanti sterili monouso (2 paia). Flacone di soluzione cutanea di iodopovidone al 10% di iodio da 125 ml (1). Flacone di soluzione fisiologica (sodio cloruro 0,9%) da 250 ml (1). Compresse di garza sterile 18 x 40 in buste singole (1). Compresse di garza sterile 10 x 10 in buste singole (3). Pinzette da medicazione sterili monouso (1). Confezione di cotone idrofilo (1). Confezione di cerotti di varie misure pronti all'uso (1). Rotolo di cerotto alto cm 2,5 (1). Rotolo di benda orlata alta cm 10 (1). Un paio di forbici (1). Un laccio emostatico (1). Confezione di ghiaccio pronto uso (1). Sacchetti monouso per la raccolta di rifiuti sanitari (1). Istruzioni sul modo di usare i presidi suddetti e di prestare i primi soccorsi in attesa del servizio di emergenza. 57