Imaging del distretto vascolare epiaortico
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Imaging del distretto vascolare epiaortico T.Ciarpallini F.Leone U.O. Radiologia Ospedale S. M. Annunziata Azienda Sanitaria Firenze Direttore Dott. M. Consalvo Diagnostica per immagini Ecografia ed eco (color) doppler Esame di I approccio per patologia occlusiva-dissezione al DEA MDTCA MRA DSA Ecografia ed eco (color) doppler • Esame di base , non invasivo • Sede favorevole dei vasi cerebro-afferenti e superficiali • Possibilità di esplorazione dei fenomeni dinamici di flusso (analisi spettrale) • Studio di parete • Grado di emodinamicità lesione • Misure attendibili Vel e Portata • Ottimale ruolo screening e controllo lesioni note Di natura intrinseca LIMITI ¾elevata dipendenza operatore ¾attenuazione del fascio ultrasonoro da calcio tessutale Di natura estrinseca ¾esplorabilità: collo corto, kinking vascolare , sovrammissioni ossee ¾panoramicità –lesioni tandem TC multidetettore performance Scansioni più veloci (risoluzione temporale) Ottimizzazione MDC artefatti Scansioni più estese Angio periferica (copertura in volume) /total body Scansioni più sottili Ricostruzioni 2D/3D voxel isotropici ( risoluzione spaziale asse Z) MDC macchine diffuse sul territorio (DEA I e II livello) per patologia vascolare acuta!! MDCTA vasi epiaortici Aumento richiesta di esami ONE STOP SHOP Preliminare esame diretto dall’arco aortico (compreso) al sifone carotideo Eventuale TC cranio diretto 2,5-5mm (pat. ateromasica/ricerca les. ischemiche) Acquisizione angio-TC comprendente arco, collo e circolo endocranico TC cranio post MDC per valutare alterazione di BEE (patologia steno-occlusiva) TC perfusion? MRA vasi epiaortici • Senza mdc • Con mdc 9 2D-3D TOF(MOTSA):sequenze fast GE TR-TE brevi : sfruttano il fenomeno di potenziamento paradosso del segnale dei protoni in movimento 9 TR brevi: saturazione tessuti stazionari/TE brevi:riduzione della perdita di coerenza di fase intravoxel 9 Matrici elevate( fino a 1024) 9 Bobine dedicate 9 T.acq 5’-6’ 9 CEMRA (Contrast-enhanced MR angiography): sequenze 3D fast GE sfruttano il fenomeno di accorciamento del T1 del sangue determinato da un bolo di MDC paramagnetico 9 Gradienti elevati (fino a 40mT/m-s.rate 150mT/m ms) 9 Matrici elevate( fino a 1024) 9 Bobine dedicate 9 T.acq 10”-15” MRA vasi epiaortici • Senza mdc: rilevazione del segnale determinato dal flusso degli spin ematici informazione indiretta di tipo “funzionale” es. perdita di segnale da flusso vorticoso-possibile studio di parete se H.R. Acquisizione nel piano assiale 2D-3D • Con mdc: rilevazione del segnale determinato dal mdc endovascolare informazione“luminografica”similAGF. Acquisizione nel piano coronale 3D • Studio quali-quantitativi senza mdc PC (direzione,velocità,portata) • Diffusione /perfusione?(pat.ischemica) Informazioni di tipo complementare – entrambe le acquisizioni 3D TOF vengono di solito effettuate nella valutazione CEMRA della patologia vascolare aterosclerotica delle arterie carotidi in associazione a studio morfologico dell’encefalo MDCTA-CEMRA vasi epiaortici problematiche MDC Ampio volume ( arco aortico-circolo endocranico 25-30 cm) Acquisizione veloce Circolo carotideo durata 10 secondi Precoce filling venoso DSA • Considerata il gold standard di riferimento in particolare nella patologia steno-occlusiva carotidea in ampi trials clinici • Tecnica luminografica: si basa sulla visualizzazione del lume vascolare opacizzato dal mdc iodato introdotto tramite cateterismo Stroke maggiore 0.7/1% • Tecnica invasiva rischio Stroke minore 4% TIA, infarti lac. • Ridotto numero di proiezioni limitano la visualizzazione del vaso su 360° con possibile sottostima delle lesioni AGF rotazionale Indicazioni cliniche imaging vasi epiaortici • Patologia aterosclerotica 9 Steno-occlusiva –trombotica (circa 30% ictus ischemici) • 9 9 9 9 9 9 9 Patologia non aterosclerotica Dissezione Aneurismi-pseudoaneurismi Malformazioni Neoplasie Compressioni vascolari Traumi Arteriti Patologia aterosclerotica ruolo imaging ¾ Localizzazione ¾ Grado ( diametro minimo/area) ¾ Estensione (ax-long) ¾ Lesioni tandem e origine vasi epiaortici ¾ Morfologia e composizione della placca Localizzazione Punti critici diramazioni vascolaribiforcazione : fenomeno della separazione dei flussi e flusso controcorrente Placche eccentriche e spesso posteriori! Grado di stenosi Criteri NASCET/ECST (diametro vasale minimo-AGF) ¾ Lieve ¾ Moderata 1 ¾ Moderata 2 ¾ Severa ¾ Occlusione 1-29% 30-49% 50-69% 70-99% NB:il NB calcolo della % di stenosi può variare a seconda del punto di riferimento: % stenosi = (1-L/R) x 100 Riduzione del rischio di stroke / Grado di stenosi endoarterectomia vs tp medica Indicazioni chirurgiche •Beneficio in paz sintomatici con stenosi >70% CRITERI CLINICI •ModerataCRITERI riduzione RADIOLOGICI del rischio di stroke in pazienti sintomatici con stenosi tra 50-69% •ACASs TRIAL : paz asintomatici possono beneficiare del trattamento anche con stenosi >60% 70! stenosi emodinamicamente significativa Grado di stenosi Misura del CSI Carotid stenosis index ¾ Si riferisce alla misura diretta del diametro vasale minimo sulle immagini assiali vere TC ¾ E’ in rapporto di correlazione lineare con i valori % di stenosi calcolati secondo il criterio Nascet Bartlett et al AJNR 2006-2007 Grado di stenosi-CSI mm stenosi 2 ,2 mm 2,1 mm 2,0 mm 1,9 mm 1,8 mm 1,7 mm 1,6 mm 1,5 mm 1,4 mm 1,3 mm 1,2 mm 1,1 mm 1,0 mm 0,9 mm 0,8 mm 0,7 mm 0,6 mm 0,5 mm 0,4 mm 0,3 mm 0,2 mm % stenosi % 70% 1,3mm Bartlett et all AJNR 2006-2007 mm 50-55% 52-57% 54-59% 57-62% 59-64% 61-66% 64-68% 66-70% 68-72% 70-74% 73-76% 75-78% 77-80% 80-82% 82-84% 84-86% 86-88% 89-90% 91-92% 93-94% 95-96% Grado di stenosi La riduzione % dell’area di stenosi e del diametro minimo di stenosi sono in relazione non lineare: in caso di stenosi concentrica: A=D x (2-[D/100]) *Relazione non costante per stenosi eccentriche Ota H. et all, Radiographics 2005 Bartlett et all AJNR 2006 Peculiarità delle singole tecniche di visualizzazione dei vasi in angio-TC-RM Parametro : assiale VR Riduzione diametro preferibile possibile possibile possibile Riduzione area possibile impossibile impossibile impossibile Visione panoramica difficile facile facile facile moderata severa (TC) severa (TC) modesta Degradazione modesta lume da stent o calcificazioni MIP CPR grado di stenosi- immagini di proiezione Grado di stenosi vessel analisys Sviluppo di software specifici per post- processing assistito della valutazione morfometrica vascolare TC-MR Hernandez -Hoyos et al Radiographics 2002;22:421 Boskamp T. et al Radiographics 2004;24:287 Grado di stenosi vessel analisys Estensione Morfologia e composizione della placca Placche predisposte a rottura e fissurazioni possono essere associate ad alto rischio di embolizzazione, occlusione, eventi neurologici acuti guardare oltre il grado di stenosi! Importanza di un’ accurata delineazione della morfologia della placca e rilievo di irregolarità di superficie (ulcerazioni) Consensus document AHA 2003 “placca vulnerabile” 9Tutti i tipi di placca con alta probabilità di complicanze trombotiche e quelle a rapida progressione 9Le più frequenti sono le placche suscettibili di rottura esteso core lipidico e cappuccio fibroso sottile Naghavi. et al Circulation 2003;108:1664 Placca vulnerabile reperti istologici Criteri maggiori Criteri minori Infiammazione attiva Nodulo calcifico superficiale Cappuccio fibroso sottile largo core lipidico Glistening yellow Denudazione endotelio con aggregazione superficiale piastrine Emorragia intraplacca Disfunzione endoteliale Rimodellamento positivo vaso Stenosi>90%(coronarie) Naghavi. et al Circulation 2003;108:1664 TC :valutazione densitometrica Core lipidico (emorragia necrosi) Componente fibrosa Effetto blurring Effetto blooming Componente calcifica -20 / 60U.H Placca“instabile” 60 / 130U.H Placca “stabile” Pitfalls: filtro di ricostruzione / zooming placche altamente >130U.H Malattiacalcifiche aterosclerotica diffusa De Weert et al Ateroscler Thromb Vasc Biol 2006 Saba et al AJNR 2006-2007 RM :valutazione intensità di segnale Approccio multiparametrico tecniche 9 bright blood 3D TOF ++ cappuccio fibroso 9 black blood imaging morfologico T1-DP-T2 Altre: Diffusione; gadolinio Hatsukami T.S.Circulation 2000;102:959 Yuan C. et al Radiology 2001;221:285 Saam T. et al Radiology 2007;244:64 Imaging molecolare Allo studio sostanze markers di attività di placca TC-RM rilevabili (PET, SPECT,TC/PET, TC/SPECT, MRI/PET) Work in progress TC 9N1177 Micelle loaded con Iodio macrofagi RM 9USPIO macrofagi Ultrasmall paramagnetic iron oxide effetto T2* 9EP2104R fibrina Farouc a.et al Circulation2007;16:1052 Imaging vasi epiaortici • Tutti gli studi pubblicati negli ultimi 8 aa ritengono MDCTA e MRA metodiche consolidate e altamente Tuttiaffidabili gli studi rilevano nella valutazione vv epiaortici ¾•L’affidabilità della valutazione visivaMDCT dei vasie MRA accantovsaiDSA metodi Le % di accuratezza diagnostica CAD >> esperienza! non sono direttamente confrontabili Due considerazioni interessanti: ¾La elevata sensibilitàa diversa e specificità della 3DTOF diagnosi ÎApparecchiature performance ++CT-nella emergenti datidi stenosi vascolare >> “ TOF might be still cost effective????”( a costo MRA 3T diÎTecnica ridotta ris.diversa spaziale(TOF/CEMRA e visualizzazione arco) vs DSA) PJ; Radiology ÎDifferenti parametri di cfrNederkorn oltre al grado di stenosi 2003 nella patologia occlusiva ( metodo di analisi –tipo di ricostruzione ) Î MDCT/MRA vs DSA o AGF rot CONCLUSIONI Correlazioni significative tra MDCTA-CEMRA-DSA stenosi carotidea Stenosi ACI >70%DOPPLER: ECO+ECO screening sensibilit à specificità MSCTA/MRA: MRA 93%-97% 82-93% routine/follow up terapia routine MDCTA 85% -95%: 93%-98% DSA Casi selezionati 9Irregolarità di superficie più frequentemente viste con MDCTA Trattamenti endovascolari 9MDCTA e MRA rilevano più ulcerazioni di DSA Caso clinico : maschio 39 aa accede al DEA con emiplegia sinistra insorta da c.a. 3 h elegibile per trombolisi sistemica Grazie per l’attenzione!
