modulo di informazione e consenso all`atto medico per malattia da

N° cartella _____________________
N° ricovero_____________________
Cognome _________________________________________________
Nome ____________________________________________________
Data di nascita _____________________________________________
U.O.C. Endoscopia
Direttore
Dr. Mario Ciuffi
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA INFORMAZIONE ED ESPRESSIONE
DEL CONSENSO A GASTROSCOPIA CON EVENTUALE
POLIPECTOMIA
Ci è stato richiesto di eseguire un esame endoscopico del vostro stomaco (gastroscopia).
L’esame viene eseguito con l’introduzione attraverso la bocca di uno strumento flessibile che
permette l’osservazione diretta dell’esofago, dello stomaco e del duodeno. Il medico potrà
evidenziare qualsiasi patologia presente e, se necessario, approfondire l’indagine mediante il
prelievo, indolore, di minutissimi frammenti di tessuto (biopsie) da fare analizzare.
Si tratta di un esame facilmente sopportabile e ripetibile nel tempo e può essere eseguito anche in
bambini e persone anziane. Inoltre gli endoscopi di ultima generazione sono di calibro ridotto ed
estremamente flessibili per ridurre il disagio del paziente.
Attraverso lo strumento medico, laddove necessario, può eseguire piccoli interventi come dilatare
tratti ristretti, rimuovere oggetti estranei, asportare polipi e fermare emorragie.
PREPARAZIONE
Per eseguire la gastroscopia il vostro stomaco deve essere vuoto e perciò non dovete mangiare o
bere nelle otto ore precedenti all’esame. Dovete però continuare ad assumere con poca acqua
eventuali medicine che avete in terapia. Venite in Ospedale all'ora che vi è stata comunicata
portando l’impegnativa del vostro medico. Se avete già eseguito esami medici in precedenza
(endoscopie, radiografie, ecografie, esami di laboratorio, ricoveri etc.) portate con voi la
documentazione e mostratela al medico.
COME SI SVOLGE LA GASTROSCOPIA
Prima dell’esame il medico e/o l’infermiere vi spiegheranno tutta la procedura e risponderanno
alle vostre domande. Se soffrite di malattie importanti (cardiache, broncopolmonari, del fegato,
del sangue) o di allergie a farmaci comunicatelo al medico o all’infermiere. E’ importante
comunicare anche se siete stati operati.
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Dr. Mario Ciuffi
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA INFORMAZIONE ED ESPRESSIONE
DEL CONSENSO A GASTROSCOPIA CON EVENTUALE
POLIPECTOMIA
A questo punto vi sarà chiesto di firmare alla fine di questo foglio informativo l’autorizzazione alla
gastroscopia cosi come richiesto dalle più recenti disposizioni circa il consenso informato del
paziente.
L’esame in genere dura pochi minuti (1-3 minuti) ed è maggiormente agevole e veloce se seguirete
le raccomandazioni del medico e dell’infermiere.
Se avete la dentiera vi sarà chiesto di toglierla. Generalmente viene praticata una anestesia locale
alla gola (spray o una pasticca) che è sufficiente per sopportare l’esame. Se però preferite una
sedazione che vi farà stare più rilassati e leggermente addormentati durante la gastroscopia
chiedetelo al medico e vi sarà eseguita una iniezione endovenosa nel braccio. In questo caso
bisogna essere accompagnati da un’altra persona perché dopo l’esame non si può guidare
l’automobile.
All’inizio dell’esame vi sarà chiesto di deglutire per agevolare il passaggio dello strumento che non
interferisce con la respirazione ed è indolore.
Dopo l’esame vi sarà consegnato il referto scritto con il risultato dell’esame ed il medico sarà a
vostra disposizione per ogni chiarimento.
ESISTONO RISCHI AD ESEGUIRE UNA GASTROSCOPIA?
Come per qualsiasi altra procedura medica, anche durante la gastroscopia si possono avere delle
complicazioni anche se sono rarissime e di solito molto modeste. Le complicanze maggiori, quali la
perforazione e l’emorragia, sono quasi completamente assenti nella diagnostica normale e limitate
invece all’endoscopia d’urgenza ed operativa.
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U.O.C. Endoscopia
Direttore
Dr. Mario Ciuffi
DICHIARAZIONE DI AVVENUTA INFORMAZIONE ED ESPRESSIONE
DEL CONSENSO A GASTROSCOPIA CON EVENTUALE
POLIPECTOMIA
ESISTONO RISCHI AD ESEGUIRE UNA POLIPECTOMIA GASTRICA?
I polipi sono protuberanze rivolte verso l’interno del tubo digerente che hanno la tendenza ad
aumentare di volume con il passare del tempo. Essi possono dare origine a complicanze quali
sanguinamento, ostruzione ma soprattutto, in alcuni casi, possono trasformarsi in tumore
maligno. E’ per questo che è necessario asportare i polipi e ciò può essere fatto attraverso l’esame
endoscopico. La polipectomia non è una procedura pericolosa, occorre tuttavia considerare che si
tratta di un vero e proprio intervento chirurgico e come tale comporta dei rischi. Infatti sono
possibili delle complicanze in circa l’1% dei casi. Tali complicanze sono:

L’emorragia (in genere si autolimita, ma necessita comunque di un ricovero ospedaliero
per osservazione, raramente tuttavia per arrestarla occorre l’intervento chirurgico).
 La perforazione (è la complicanza più grave e necessita sempre di un intervento chirurgico
per essere corretto).
Esaurientemente informato sull’endoscopia, sull’eventuale intervento di polipectomia, su altre
misure terapeutiche e sui rischi ad essi connessi, ACCETTO di sottopormi alla procedura in
questione.
Data__________________________
Firma del/i Medico/i
Firma della paziente
_______________________________
_________________________________
_______________________________
Firma di eventuali presenti
________________________________
Per ogni ulteriore chiarimento in merito alla procedura diagnostico e alle possibili complicanze,
consultate senza esitazione il personale della U.O. di Endoscopia.
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