SCHEDA MEDICA GRUPPO VALPOLICELLA 1

SCHEDA MEDICA GRUPPO VALPOLICELLA 1
NOME_______________________COGNOME__________________________ M F
NATO/ A _________________ IL _________________
RESIDENTE _______________________________________________________________
IN VIA_____________________________________CAP________PROV_______________
TEL CASA_________________________________ ______________________________
CEL GENITORE/I___________________________ _______________________________
TEL LAVORO______________________________ _______________________________
E’ VACCINATO/A PER
TETANO
SI
NO
DIFERITE
SI
NO
EPATITE A
SI
NO
EPATITE B
SI
NO
ALTRO____________________________________________________________________
ALTRO____________________________________________________________________
E’ MESTRUATA?
SI
NO
PRENDE QUALCHE MEDICINALE PER I DOLORI? SE SI,QUALI? (SCRIVERE LA POSOLOGIA)
_________________________________________________________________________
SOFFRE DI MALATTIE METABOLICHE?
SI
NO
DESCRIVERE_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
SOFFRE DI ALLERGIE?
SI
NO
QUALI?___________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ALLERGIE A FARMACI?
SI
NO
QUALI____________________________________________________________________
ALLERGIE A POLLINI?
SI
NO
QUALI____________________________________________________________________
ALLERGIE/INTOLLERANZE ALIMENTARI?
SI
NO
QUALI____________________________________________________________________
ALTRO____________________________________________________________________
DEVE PRATICARE DIETE PARTICOLARI?
SI
NO
DESCRIVERE_______________________________________________________________
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DEVE ASSUMERE FARMACI?
SI
NO
SCRIVERE LA TERAPIA, NOME DEL FARMACO E POSOLOGIA
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
ALTRE EVENTUALI NOTIZIE CHE SI RITIENE POSSANO ESSERE UTILI AI FINI DELL’ASSITENZA
SANITARIA
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MEDICO CURANTE: Dott._____________________________________________________
Recapiti telefonici___________________________________________________________
SOFFRE DI MALATTIE CARDIACHE?
SI
NO
DESCRIVERE_______________________________________________________________
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FIRMA DEI GENITORI
_____________________________
SOFFRE DI MALATTIE ALL’APPARATO RESPIRATORIO?
SI
NO
DESCRIVERE_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
SOFFRE DI MALATTIE ALL’APPARATO DIGERENTE?
SI
NO
DESCRIVERE_______________________________________________________________
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SOFFRE DI MALATTIE DI ALTRO TIPO?
SI
NO
DESCRIVERE_______________________________________________________________
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DATA________________
Allegare copia del tesserino sanitario regionale (specialmente per l’esenzione
della compartecipazione alla spesa sanitaria nel caso di malattie croniche) – si può
fotocopiare sul retro di questa scheda Per le terapie già instaurate dovranno
essere consegnati ai capi i farmaci necessari in un contenitore rigido
contrassegnato da nome e cognome del ragazzo, con allegata la prescrizione
medica e la posologia del farmaco. Le notizie sopra riportate saranno messe a
disposizione del personale sanitario al fine di garantire una più efficace assistenza
in caso di necessità. La scheda verrà custodita dai capi e verrà distrutta quando
non più utilizzata. Acconsento al trattamento dei dati di cui sopra alla luce delle
notizie sopra riportate in relazione al loro utilizzo.