modulo iscrizione ASAG Seminario Utilizzo collaborativo nei test.indd
annuncio pubblicitario
Seminario di studio Seminario internazionale 3-4 febbraio, 2012 , Cripta della Aula Magna - Largo Gemelli, 1 - Milano INTRODUZIONE ALL’ASSESSMENT TERAPEUTICO Le potenzialità terapeutiche dell’intervento psicodiagnostico Stephen E. Finn, Ph.D, Filippo Aschieri, Ph.D. Scheda di ammissione Da inviare VIA FAX o E-MAIL, entro il 31 gennaio 2012: Università Cattolica del Sacro Cuore Ufficio Master Tel. 02 7234.3860 - Fax 02 -7234.5202 - E-mail: [email protected] COGNOME ............................................................................................................. NOME ....................................................... NATO A ............................................................................................................................................... IL ................................. INDIRIZZO ................................................................................................................................................................................ CAP ................................... CITTÀ ................................................................................................................. PROV. ................. TELEFONO ................................................... EMAIL ................................................................................................................. PSICOLOGO O PSICOTERAPEUTA PRESSO ………..…………………………………………………………………………………………… ……………........................................................................................................................................................................……. LAUREATO/LAUREANDO IN ..................................................................................................................................................... TITOLO CONSEGUITO IL .......................................... PRESSO ..................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................. Chiedo di essere ammesso a frequentare il seminario di studio e allego la ricevuta del versamento di: € 121,00 (Psicologi e psicoterapeuti) € 50,00 (Neolaureati /laureandi) La quota di iscrizione è da versare sul c/c IT95B0330903200211610000191, intestato a Università Cattolica del Sacro Cuore presso Banca Intesa S.Paolo ag. Infrastrutture e Sviluppo Roma. Data .................................................................. Firma .................................................................. Informativa ai sensi del D. Lgs. 196/2003 Informativa ai sensi dell’art.13 del D.L. 30 giugno 2003 n. 196 L’Università Cattolica del Sacro Cuore, in qualità di titolare del trattamento, garantisce la massima riservatezza dei dati da Lei forniti. Le informazioni saranno utilizzate nel rispetto del d.l. 30/06/2003 n. 196, al solo scopo di promuovere future ed analoghe iniziative. In ogni momento, a norma dell’art.7 della citata legge, potrà avere accesso ai Suoi dati e chiederne la modifica o la cancellazione. Compilando la scheda d’iscrizione, avrà la possibilità di ricevere materiale informativo su future e analoghe iniziative promosse dall’Ateneo. Se interessato, barri la casella qui accanto
