diplopia: there`s more to it than meets the eye!

Autori:
M. Sebastiani, L. Breda, N. Rossi, M. Verini, F. Chiarelli
Affiliazione autori:
Clinica Pediatrica, Ospedale Universitario SS. Annunziata, Chieti
Nome Presentatore:
M. Sebastiani
Titolo:
DIPLOPIA: THERE'S MORE TO IT THAN MEETS THE EYE!
INTRODUZIONE
Ragazzo di tredici anni giunge alla nostra osservazione per comparsa improvvisa di strabismo
e diplopia. Nei dieci giorni precedenti al ricovero, aveva accusato malessere e rialzo febbrile,
associati a cefalea frontale ingravescente, tale da provocare risvegli notturni. In anamnesi
remota, diagnosi di glaucoma da circa un anno.
Abbiamo discusso le caratteristiche cliniche, le indagini per la diagnosi differenziale, il
trattamento eseguito per tale patologia.
MATERIALE E METODI
Il ragazzo si presenta lievemente sonnolente, ma reattivo. Afebbrile. Poco rilevante
l’obiettività del sistema neurologico: assenza di rigidità nucale, ROT normoevocabili, indenni i
restanti nervi cranici. L’unica anomalia riscontrabile è la diplopia nello sguardo verso destra,
con relativo strabismo convergente dell’occhio sinistro.
Per un’indagine più dettagliata, viene eseguita TC cerebrale in urgenza, escludendo la
presenza di lesioni espansive intra-craniche e/o alterazioni densitometriche. La RMN e angioRMN encefalo eseguita con m.d.c. documentano obliterazione del seno sfenoidale e delle logge
cavernose come da processo flogistico in atto, con interessamento delle strutture
intracavernose (VI n.c. destro e riduzione simmetrica dei sifoni carotidei bilateralmente).
Viene inizialmente intrapreso trattamento antibiotico con ceftriaxone (3 g/die) e steroideo
sistemico con desametasone. Seppur in assenza di segni diretti di stasi venosa, viene
intrapresa profilassi antitrombotica con enoxaparina (5000 UI/die). Le indagini
laboratoristiche inoltre documentano: GB 23.84x10^3/ul di cui 81% neutrofili, indici di
flogosi aumentati (VES=32 mm/h e PCR=12.4 mg/dl) con procalcitonina negativa; screening
emocoagulativo nella norma. Riscontrata mutazione in eterozigosi del fattore V di Leiden e
MTHFR.
CONTENUTO
Durante la degenza, le condizioni cliniche del ragazzo sono progressivamente migliorate,
evidenziando una netta riduzione del deficit dell'abducente di destra, fino alla scomparsa di
strabismo, diplopia e cefalea.
La terapia antibiotica sistemica con ceftriaxone è stata effettuata per 2 settimane,
proseguendo con amoxiclavulanato per os per altri 10 giorni.
Come effetto collaterale al trattamento steroideo, si segnala deficit di forza transitorio agli arti
inferiori (F4) a distanza di circa una settimana dalla sospensione della terapia steroidea,
presumibilmente compatibile con miopatia acuta da steroidi.
I controlli radiologici a distanza di 1 e 3 mesi hanno documentato la persistenza del quadro di
sinusite a carico del seno sfenoidale di dx, con ripristino del calibro del lume carotideo
bilateralmente; pervi i principali seni venosi cerebrali. Nessun esito clinico di deficit della
motilità oculare estrinseca.
CONCLUSIONI
Seppure la sinusite acuta sia un disordine comune pediatrico, la sinusite acuta sfenoidale
isolata è un disordine raro e di difficile diagnosi. Le complicanze severe che possono scaturire
includono estensioni secondarie intracraniche e orbitali (1,2). Il deficit del VI nervo cranico
è una rara manifestazione della patologia dei seni paranasali (3). Ci sono alcune difficoltà
nella sua diagnosi e la prima manifestazione può presentarsi già con complicanze. Tali
complicanze sono essenzialmente dovute alla localizzazione anatomica del seno, dove
l’infezione si diffonde velocemente, e alla sua prossimità a strutture intracraniche e orbitarie
(4). Se riconosciuta e tempestivamente trattata, la sinusite sfenoidale non lascia sequele
neurologiche permanenti.
PAROLE CHIAVE
Sinusite sfenoidale; diplopia; deficit del VI nervo cranico; strabismo; cefalea
IMMAGINI CORRELATE
v. in allegato
NOTE
Bibliografia:
(1) Oxford LE, McClay J. Complications of Acute Sinusitis in Children. Otolaryngology–
Head and Neck Surgery 2005;133:32-37
(2) Deans J, Welch AR. Acute isolated sphenoid sinusitis: a disease with complications. The
Journal of Laryngology and Otology. 1991;105:1072-1074
(3) Miller C, Suh JD et al. Prognosis for sixth nerve palsy arising from paranasal sinus
disease. Am J Rhinol Allergy. 2013;27(5):432-5.
(4) Ada M, Kaytaz A et al. Isolated sphenoid sinusitis presenting with unilateral VIth nerve
palsy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68(4):507-10.