scarica modulo - Dietista Intonazzo

Dietista Emanuela Intonazzo
Tel. 3383127343 - 3701322239
Email: [email protected]
c.f. NTNMNL70B68F2015L
via t. Grossi, 20 Trezzano S/N (MI)
Egregio/a Dott./Dott.ssa sono la Dietista Emanuela Intonazzo, svolgo attività di consulenza
dietetica Trezzano S/N (MI) presso il mio studio.
Le richiederei un parere circa la possibilità per il/la sua assistito/a di essere sottoposto/a a
trattamento dietetico; le chiedo inoltre di esplicitare in prescrizione se sussistono
patologie/intolleranze
(per
esempio,
obesità,
sovrappeso,
diabete,
ipertensione,
dislipidemie, ipotiroidismo, RGE, gastrite, colite, allergie, intolleranze ecc.) di cui tener
conto nel percorso di educazione nutrizionale.
Qualora lo ritenesse opportuno, le richiederei anche di prescrivere al/la suo/a assistito/a
esami del sangue che indaghino i seguenti valori:
--‐ glucosio
--‐ insulina
--‐ colesterolo totale e colesterolo HDL
--‐ trigliceridi
--‐ urea, creatinina
--‐ bilirubina
--‐ AST, ALT, GGT
--‐ acido urico
--‐ sodio, potassio
--‐ ferro e ferritina
--‐ vit. D
--‐ TSH, T3, T4
Ringraziandola per la collaborazione, le porgo i miei più cordiali saluti.
Dietista Emanuela Intonazzo
Si richiede Visita Dietistica per il/la signor/a _____________________________________
nato/a _______________________ il ____________ residente a ___________________
� si evidenzia che il paziente non presenta al momento nessuna patologia;
� si evidenzia che il paziente presenta le seguenti patologie:
� Obesità
� Diabete
� Sindrome Metabolica
� Ipertensione
� Ipercolesterolemia
� Ipertrigliceridemia
� Iperuricemia
� Sovrappeso
� Altro:
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è in cura con la seguente terapia farmacologia:
il cui assorbimento/azione può essere alterato dall’assunzione dei seguenti alimenti:
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Luogo e Data
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Timbro e Firma del
Medico
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