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MODULO DI CONSENSO INFORMATO ALL' INTERVENTO DI :
RIALZO DEL SENO MASCELLARE
Gentile Paziente, in questo modulo vengono riassunti i concetti a Lei già oralmente espressi nel corso della visita, precisandoli
nelle loro linee essenziali, in modo da avere secondo le normative vigenti anche per iscritto il Suo consenso alla esecuzione
delle terapie prescritte e concordate.
DESCRIZIONE DELL'INTERVENTO
L'intervento di rialzo del seno mascellare o sinus lift consiste ,previa apertura della gengiva e dell’osso sottostante
,nell'inserimento chirurgico nel seno di osso eterologo (Bioss) che viene sempre descritto al paziente in modo da avere il suo
consenso prima dell’uso, per ottenere una neoformazione ossea che permetta di introdurre degli impianti che supporteranno
,successivamente,l’inserimento di una protesi fissa .
BENEFICI GENERICI
Si ottiene la possibilità di avere nuovamente una protesi fissa
BENEFICI SPECIFICI
ripristino dell'occlusione mediante protesi fissa
CARATTERISTICHE DEI MATERIALI
Il Bioss è un materiale biocompatibile usato da molti anni con percentuali di successo di biointegrazione molto elevate
COMPLICAZIONI POSSIBILI
Sono legate all'intervento chirurgico: infiammazione, infezioni come sinusite acuta o cronica, dolore, emorragia di norma
controllabili a domicilio. Molto raramente sono stati segnalati empiema del seno controllabile mediante medicazioni specifiche e
solo in rarissimi casi può verificarsi una comunicazione permanente fra le due cavità (fistola ) che deve essere corretta con un
ulteriore intervento chirurgico
La percentuale di successo a 10 anni,riportata in letteratura,varia,a secondo dei vari autori dall80% al 95%.
ALTERNATIVE
Non facendo il rialzo del seno e quindi non ottenendo una neoformazione ossea non è possibile inserire degli impianti che rendono
realizzabile una protesi fissa dovendosi,così,ricorrere a una protesi mobile tradizionale (scheletrato o dentiera) o a una protesi
fissa tradizionale (ponte) sfruttando come pilastri i denti adiacenti quando presenti.
IO SOTTOSCRITTO ............................................................................................................................ CON LA PRESENTE DICHARO:
A). DI ESSERE STATO INFORMATO E DI AVERE BENE COMPRESO LO SCOPO E LA NATURA DELL'INTERVENTO DI RIALZO DEL SENO MASCELLARE
INDICATO NEL MODULO IN OGGETTO AVENDO PRESO , ALTRESI’, VISIONE DELLE IMMAGINI ESPLICATIVE CHE MI HA MOSTRATO IL MIO ODONTOIATRA.
B). DI AVERE AVUTO LA POSSIBILITÀ' DI PORRE TUTTE LE DOMANDE CHE RITENEVO NECESSARIE E DI AVERE ALTRESÌ CONSAPEVOLEZZA DEI
RISCHI E DELLE COMPLICAZIONI CHE POTREBBERO DERIVARE OD ESSERE CONNESSE AL PREDETTO INTERVENTO, NONCHÉ DELLE ALTERNATIVE
POSSIBILI.
C). DI ESSERE STATO ,CON CHIAREZZA, INFORMATO CHE, IN TALUNI CASI, IL RIALZO DEL SENO MASCELLARE PUO’ FALLIRE E CHE NESSUNA GARANZIA
PUO’ VENIRE DATA SULLA RIUSCITA DEL TRATTAMENTO ESSENDOVI SOLO, A CARICO DELL’ODONTOIATRA, OBBLIGO DI MEZZI MA NON DI RISULTATO.
D). DI ESSERE DISPONIBILE A PRESENTARMI SEMESTRALMENTE AL CONTROLLO SPECIALISTICO E ALLE SEDUTA DI IGIENE ORALE PENA
DECADENZA DI QUALSIASI RESPONSABILITA’ DA PARTE DEL DENTISTA.
E). DI IMPEGNARMI A RIFERIRE AL PERSONALE DI STUDIO,IN FORMA PRIORITARIA,OGNI PROBLEMA RIGUARDO AL LAVORO IN OGGETTO. IN
OGNI CASO SARA’ IL MEDICO DENTISTA AD INTERVENIRE PER PRIMO,IN QUALSIASI IPOTESI DI DISQUIDO,ED IL SOTTOSCRITTO SI OBBLIGA
FIN D’ORA,SE NECESSARIO,A SOTTOPORSI AGLI EVENTUIALI CONSULTI CON COLLEGHI PROPOSTI DALLO STESSO DOTTORE.
CIO' PREMESSO, CON LA PRESENTE ESPRIMO VALIDO E INCONDIZIONATO CONSENSO ALL'INTERVENTO DI CHIRURGIA ORALE IN ANESTESIA
LOCO-REGIONALE DI RIALZO DEL SENO MASCELLARE.
DATA ...............................................................
FIRMA ............................................................................................................
IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI AVER PRESO VISIONE DEI SUDDETTI PUNTI E IN PARTICOLARE MODO DEL N. A),B),C),D),E) E DI
APPROVARLI ESPLICITAMENTE EX art. 1341 c.c.
DATA ...............................................................
FIRMA ............................................................................................................