IN SALA OPERATORIA

IN SALA OPERATORIA
GRAZIE APPARECCHIO D A VINCI, OGGI SI PUÒ RAGGIUNGERE E
ASPORTARE LA TIROIDE PASSANDO DALLXSCELLA ANZICHÉ DAL
COLLO. I VANTAGGI? NESSUNA CICATRICE, MENO DOLORE E RIPRESA
DELLE NORAAAU ATTIVITÀ GIÀ IL GIORNO SUCCESSIVO ALL'INTERVENTO
GLI SPECIALISTI
professo! Rocco Bellantone è direttore dell'Unità operativa di
chirurgici endocrina e metabolica del Policlinico Gemelli di Roma. È
inoltre preside della facoltà di medicina e chirurgia e professore
ordinario di chirurgia generale presso l'Università Cattolica del Sacro
Cuore di Roma. E l'ideatore, insieme al professor Paolo Mkcoli
dell'Università di Pisa, della tiroidectomia videoassistita e dirige
l'equipe che ha effettuato la prima tiroidectomia trans-ascellare
robotica del centro sud d'Italia.
Il dottor Marco Marchetti, specialista in igiene e medicina preventiva, è direttore dell'Unità valutazione delle tecnologie del Policlinico universitario Gemelli di Roma, uno dei due centri italiani che
fanno parte dell'lnternational network of agencies for health technology assessment (Inahata), network internazionale che raggnippa
46 agenzie governative di valutazione delle tecnologie sanitarie.
L
e persone che devono
sottoporsi all'asportazione parziale o
totale della tiroide
possono oggi contare su una
nuova tecnica alternativa a
quella tradizionale. Da qualche
tempo, infatti, è possibile, telecomandando le braccia di un
particolare apparecchio robotico chiamato "robot Da Vinci",
operare la ghiandola deputata
a regolare il metabolismo senza
lasciare la benché minima cicatrice sul collo. Questo perché
il chirurgo riesce ad accedere
alla tiroide con una incisione
non a livello cervicale, come
avviene di solito, bensì ascellare. A inventare questa tecnica
fu diversi anni fa il chirurgo
sudcoreano Woong Youn
Chung: l'idea gli venne perché
nel suo Paese le cicatrici sul
collo erano considerate particolarmente antiestetiche. Piano
piano la tiroidectomia robotica
trans-ascellare si è diffusa anche in Occidente e in Italia,
dove però rappresenta ancora
un metodo sperimentale e
per questo motivo si effettua
solamente, per il momento, in
pochi centri selezionati.
SOLO PER
NODULI BENIGNI
«Questa tecnica è attualmente
indicata solo per il trattamento
della malattia tiroidea nodulare
benigna, cioè per la rimozione
di parte o tutta la ghiandola
interessata da uno o più noduli
benigni, che devono però essere di piccole dimensioni, cioè
non superiori ai 3-4 centimetri circa di diametro»
spiega il professor Bellantone.
«È però in corso di validazione
il suo impiego anche per il trattamento della malattia maligna, nei soggetti a basso rischio
di recidiva dopo l'operazione».
Non si può, invece, ricorrere a
questa tecnica in presenza di
una malattia autoimmune della
tiroide, visto che in questi casi sono spesso presenti ade-
Le altre tecniche:
tradizionale e Mivat
•»*!
L'asportazione della ghiandola tiroidea oggi può essere eseguita attraverso l'intervento tradizionale o quello videoassistito.
Entrambe le tecniche, che si svolgono in anestesia generale,
possono essere effettuate anche in caso di malattia maligna. La
prima, che ha circa un secolo di vita, prevede l'accesso alla tiroide attraverso un'incisione di 5-6 centimetri al di sopra della
fossetta alla base del collo: si opera quindi "a cielo aperto". Suturata l'incisione, in genere dopo una degenza di due-tre giorni
si può tornare a casa. «La tecnica videoassistita mininvasiva o
Mivat si effettua in endoscopia chirurgica: si raggiunge la ghiandola sempre dal collo, ma con un'incisione di circa 2 centimetri,
inserendovi poi un endoscopio collegato a una telecamera e
alcuni strumenti microchirurgici» spiega il professor Bellantone.
La cicatrice più piccola e il ricorso alla telecamera (che garantisce una visione ottimale del campo chirurgico, permettendo di
operare con maggiore precisione) determinano un minor rischio
di complicanze e un decorso post-operatorio meno doloroso e
più breve: si torna a casa il giorno successivo. Questa tecnica,
però, non può essere utilizzata per noduli particolarmente voluminosi e in chi ha già avuto altri interventi al collo.
111
UN ROBOT IN SALA Ol ERATORIA
renze e un'eccessiva quantità di vasi sanguigni attorno
alla ghiandola, che renderebbero difficoltose le manovre
robotiche. La tiroidectomia robotica trans-ascellare è poi
controindicata se si è stati sottoposti a precedenti interventi
di chinirgia tiroidea, di chinirgia mammaria e/o a precedenti
radioterapie nella stessa zona;
se si è portatori di pacemaker e se si ha un indice di massa corporea* superiore a 33.
U N TUNNEL
FINO AL COLLO
Dopo che i medici hanno valutato, in genere con un'ecografia
della tiroide e con l'agoaspirato del nodulo, la presenza
delle indicazioni alla tiroidectomia trans-ascellare e l'assenza delle controindicazioni descritte, occorre, come per ogni
intervento chirurgico, sottoporsi alla visita anestesiologica. L'operazione avviene in
anestesia generale: il chirurgo
esegue un'incisione, di circa
4-5 centimetri, parallela al
pilastro anteriore ascellare
(è il limite anteriore dell'incavo
dell'ascella, costituito dai muscoli grande e piccolo pettorale). In genere si incide dal lato
in cui la tiroide è più voluminosa, per facilitarne l'asportazione. Si crea poi un tunnel, scollando il tessuto sottocutaneo
dalla fascia del muscolo grande
pettorale, fino a raggiungere i
muscoli del collo, tra cui lo
sternocleidomastoideo che viene a sua volta divaricato per
facilitare l'accesso alla sede in
cui è alloggiata la tiroide. Attraverso l'incisione, passando
per il tunnel che viene mantenuto divaricato con una sorta di
spatola, si inseriscono quindi
la telecamera e le braccia
112
SEMPRE
PIÙ DIFFUSO
IN ITALIA
La robotica chirurgica sfrutta per
lo più robot "attuatori", cioè che
lavorano comandati a distanza
dal chirurgo principalmente per
interventi di endoscopia chirurgica*. Il Da Vinci è uno di colesti,
quello più diffuso fuori dall'ambito sperimentale, dotato di
quattro braccia e di polsi articolati, capaci di ruotare a 360 gradi. Nel nostro Paese la sua diffusione, cominciata a fine anni
Novanta, è in continua espansione. Attualmente ve ne sono circa
óó, distribuiti in diversi centri
ospedalieri nazionali, tanto che
in Europa l'Italia è seconda solo
alla Francia e quarta a livello
mondiale per diffusione, con oltre 7 mila interventi nel solo
2012. «Da un lato si registra in
realtà un sottoutilizzo del robot
Da Vinci rispetto ai costi elevati
e ai numeri delle apparecchiature presenti nel nostro Paese»
avverte il dottor Marchetti.
«Dall'altro, stiamo assistendo
alla crescita dei campi di applicazione, non sempre però giustificati da effettive valutazioni di
maggiore efficacia rispetto
all'intervento tradizionale, tanto
che il Ministero della salute sta
lavorando per la realizzazione
di linee guida che rendano più
standard l'uso del robot». Il Da
Vinci trova infatti sempre maggiore utilizzo, oltre che nella tiroidectomia, nella chirurgia cardiaca, dell'obesità, dei polmoni
e dei reni (nefrectomie) e in otorinolaringoiatria. «Fa però la
parte delleone soprattutto in
ambito urologico, dove viene
impiegato per l'asportazione
della prostata, in virtù dei potenziali vantaggi in termini di risparmio delle strutture nervose
adiacenti, riducendo il rischio di
complicanze come problemi <*'•
erezione. Non esistono però sh
di che ne abbiano dimostrai
con certezza tale diminuzione»
continua lo specialista. «Il secondo ambito in cui è più usato è
quello ginecologico per il trattamento dei tumori dell'utero e
nella chirurgia del colon per
patologie benigne e maligne».
I Le braccia robotiche permettonc
al chirurgo di compiere movimenti
maggiori e ancora più precisi F
Quali sono
i vantaggi
La chinirgia robotica con il
robot Da Vinci è l'evoluzione
tecnologica della chirurgia
endoscopica. Attraverso il
tunnel che si crea tra l'incisione ascellare e l'area da
operare non sarebbe possibile per il chirurgo manovrare direttamente i tradizionali strumenti laparoscopici,
né tantomeno usare direttamente i propri occhi e le
proprie mani. «Le braccia
robotiche, alle cui sottilissime estremità sono montati
gli strumenti chirurgici, operano anche in uno spazio
molto ristretto, guidate a distanza dal chirurgo comodamente seduto a una consolle. L'articolazione robotica, inoltre, permette ai chirurghi di compiere movimenti con margini di libertà
maggiori rispetto a quelli
possibili normalmente e anche più precisi, perché privi
di tremori» spiega il dottar
Marco Marchetti. In più, si
ha una visione tridimensionale e ingrandita del campo
da operare grazie alla telecamera collegata al robot,
cosa che permette un'azione ancora più precisa, rispettando le strutture anatomiche vicine alla ghiandola (vasi sanguigni, nervi,
ghiandole paratiroidi).
robotiche manovrate dal
chirurgo seduto alla consol-
le. La telecamera è collegata a
un sistema computerizzato che
permette una visione tridimensionale e ingrandita
dell'area da operare. A questo punto si procede normalmente, isolando la tiroide dai
vasi sanguigni, dai nervi e dalle strutture anatomiche vicine,
per poi procedere alla sua
asportazione, totale o parziale.
Terminato l'intervento, si sutura, in genere con un unico punto. «Il tutto dura circa due ore
e mezzo, perché occorre più
tempo per creare il tunnel che
porta dall'ascella al collo» precisa il professor Bellantone.
Si TORNA A CASA
IL GIORNO DOPO
Rispetto alla tiroidectomia tradizionale, quella trans-ascellare è meno dolorosa, perché
quest'area è meno sensibile di
quella del collo, dove un'eventuale cicatrice risulta quindi
più fastidiosa. E infatti anche
l'uso di antinfiammatori è
sporadico, eventualmente viene somministrato al bisogno
del paracetamolo. Dal termine
dell'operazione fino al giorno
successivo, che in assenza di
complicanze è quello di dimissione, si mantiene un piccolo
tubicino di drenaggio a livello
ascellare. «Il tunnel si consolida da solo in una settimana
circa, ma già il giorno dopo
l'intervento la persona non
avverte più alcun fastidio»
spiega il chirurgo. Rimane solo
qualche piccolo livido e un lieve gonfiore, a causa del trauma
subito dai tessuti durante lo
scollamento, destinato comunque a risolversi in pochi giorni.
Tornati a casa è possibile riprendere le normali attività
quotidiane, anche se per una
settimana è meglio evitare sforzi eccessivi. «Ovviamente, in
conseguenza dell'asportazione
della tiroide, soprattutto se totale, la persona operata dovrà
assumere per tutta la vita una
terapia ormonale sostitutiva,
cioè una compressa quotidiana di ormone tiroideo,
per sopperire alla naturale produzione che la ghiandola non è
più in grado di fornire» ricorda
il professor Bellantone.
MENO COMPLICANZE
II principale vantaggio di questo intervento è l'assenza di
cicatrici sul collo. «Un beneficio certamente estetico, ma
che permette di evitare anche
disturbi correlati alla cicatrizzazione profonda della ferita.
Questa infatti creerebbe un
ostacolo allo scorrimento dei
piani muscolari del collo, e
quindi sintomi come la difficoltà a deglutire, la sensazione di
corpo estraneo in gola o di
"laccio intorno al collo" che,
per quanto passeggeri, possono
durare anche due-tre settimane» aggiunge il professor Bellantone. La perfetta visione del
campo operatorio e la maggiore
precisione di intervento data
dalle peculiarità del robot riducono il rischio di complicanze,
in particolare di lesioni a carico dei nervi laringei ricorrenti (che comandano il movimento delle corde vocali) e
delle paratiroidi*. «In Italia gli
interventi effettuati con questa
tecnica sono ancora pochi, ma,
in base ai questionali sottoposti
nel post-intervento, quanti hanno affrontato questo tipo di chirurgia non si sono pentiti della
scelta» conclude il chirurgo. ^
Valerio Ghitti
GLI INDIRIZZI
In Italia la
tiroidectomia
trans-ascellare
robotica viene
svolta solo nei
seguenti centri.
AREZZO
Ospedale San
Donato, Unità
operativa di
otorinolaringoiatria,
tei 0575/255312
MODENA
Nuovo ospedale
Sant'Agostino
estense, Unità
operativa di
chirurgia generale,
tei. 059/3961261
PISA
Ospedale Cisaneìlo,
Unità operativa di
endocrinochirurgia,
tei 050/997693
NUORO
Ospedale San
Francesco, Unità
operativa di
chirurgia generale,
tei. 0784/240097
ROMA
Policlinico Gemelli,
Unità operativa di
chirurgia endocrina
e metabolica,
tei. 06/30154471.
ABC Dizionario
PARATIROIDI: quattro ghiandole grandi quanto un chicco di riso,
vicine alla tiroide, la cui presenza è fondamentale per l'assorbimento del calcio.
ENDOSCOPIA CHIRURGICA: tecnica di intervento che prevede
l'inserimento degli strumenti chirurgici e di una telecamera attraverso tre incisioni millimetriche nell'area da operare.
INDICE DI MASSA CORPOREA: calcolo matematico in grado di
stabilire se una persona è normopeso, sovrappeso o obeso. Si
ottiene dividendo il peso in chilogrammi per il quadrato dell'altezza
espressa in metri.
113