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INTRODUZIONE: si tratta di un articolo pubblicato ad aprile 2016 sull’ International Journal of
Surgery. L’obiettivo è determinare l’incidenza e la mortalità per tromboembolismo venoso (TEV)
nei pazienti chirurgici e valutare l’applicabilità dello score di Caprini modificato (Adapted Caprini
Score) nella stratificazione del rischio tromboembolico. La novità rispetto allo score tradizionale
consiste nell’inclusione dei soli criteri clinici e nell’esclusione di quelli di laboratorio.
METODI: lo studio è stato condotto su 301 pazienti sottoposti ad interventi chirurgici di elezione o
di urgenza in un arco temporale di 9 mesi. I pazienti arruolati venivano valutati per rischio
tromboembolico con l’Adapted Caprini Score al momento del ricovero. Venivano individuati i
seguenti livelli di richio: basso (0-1 punti), moderato (2 punti), alto (3-4 punti), molto alto (5 o più
punti). I segni e i sintomi di malattia tromboembolica venivano ricercati fino alla trentesima
giornata post-operatoria in tutti i pazienti ricoverati. I dimessi prima della trentesima giornata
venivano invece sottoposti ad intervista telefonica da parte di personale dedicato. Nel sospetto di
trombosi venosa profonda (TVP) veniva effettuato un ecocolor Doppler, mentre in quello di
embolia polmonare (EP) si eseguiva una “spiral TC”.
RISULTATI: calcolando lo score al momento del ricovero, la maggior parte dei pazienti (42,2%)
aveva un rischio molto alto; il 29,5% un rischio alto e il restante 28,2% un rischio basso o
moderato. Nei tre gruppi a minor rischio non si sono registrati eventi tromboembolici. I 22 casi di
TVP si sono verificati nel gruppo a rischio molto alto. Non ci sono stati casi di EP. Nell’ambito dei
pazienti classificati come a rischio molto alto, l’incidenza di TEV era significativamente maggiore
in quelli con score >8.
CONCLUSIONI: data l’assenza di eventi tromboembolici nei pazienti con score minore di 5 e
l’elevata incidenza in quelli con score maggiore di 8, sarebbe utile suddividere la categoria dei
pazienti a rischio molto alto in ulteriori sottoclassi di rischio e raccomandare nei soli pazienti con
score maggiore di 8 una profilassi di durata estesa.
LIMITI: è possibile che l’incidenza di TEV sia stata sottostimata dal momento che sono stati
considerati solo pazienti con segni o sintomi di TEV e non si è fatto uno screening su tutta la
popolazione asintomatica; è possibile che anche il rischio individuale sia stato sottostimato dal
momento che non tutti i fattori di rischio vengono costantemente esaminati.
VALUTAZIONI PERSONALI:
1. Lo studio mostra come il rischio di sviluppare eventi tromboembolici non sia significativo
nei gruppi con score inferiore a 5. Questa considerazione dovrebbe portarci a rivedere le
nostre attuali linee guida che suggeriscono comunque una profilassi di tipo farmacologico
già per score di 3-4. Tuttavia, la possibilità di sottostimare il rischio individuale è reale: il
paziente durante la raccolta dei dati anamnestici può non riferire determinati fattori di
rischio che porterebbero ad attribuirgli un rischio superiore. Questo discorso è ancor più
valido considerando che buona parte della popolazione ricoverata è costituita da soggetti
anziani che spesso demandano a parenti poco informati notizie relative alle loro condizioni
cliniche. Il rischio che si corre nell’alzare la soglia di trattamento è quindi quello di non
trattare adeguatamente soggetti che avrebbero motivo di ricevere una profilassi più attenta.
2. La questione della profilassi tromboembolica potrebbe rientrare a pieno titolo nel filone
della medicina difensiva che a volte si manifesta con “overtreatment” non totalmente
giustificati e le cui conseguenze possono essere anche clinicamente, nonché
economicamente, importanti. Risulta tuttavia ad oggi assai difficile, anche con interessanti
dati alla mano come in questo caso, modificare una pratica clinica che, tuttavia, dobbiamo
ritenere in evoluzione continua.
Emanuela Stratta
[email protected]
Medico Chirurgo in formazione specialistica
Chirurgia Generale ad Indirizzo Oncologico
IRCCS San Martino IST Genova