Consenso informato alla settoplastica

Dr ………………………………….
Specialista in Otorinolaringoiatria
e Chirurgia Cervico-Facciale
Paziente……………………………………………………
Consenso informato per intervento di settoplastica
PREMESSA IMPORTANTE: L’INTERVENTO DI SETTOPLASTICA NON VIENE ESEGUITO PER
MODIFICARE LA FORMA ESTERNA DEL NASO, MA ESCLUSIVAMENTE PER MIGLIORARNE LA
RESPIRAZIONE.
L’intervento si esegue in anestesia generale.
Come in ogni atto chirurgico, sono possibili complicanze quali:
1)Emorragie, legate a sanguinamento diffuso della mucosa, generalmente
controllabile con il tamponamento nasale o con la coagulazione bipolare. Possono
determinare il mantenimento del tampone nasale più a lungo del previsto oppure, se si
presentano dopo lo stamponamento, possono richiedere che venga effettuato un
nuovo tamponamento nasale anteriore o, in casi rarissimi, antero-posteriore.
2)Ematoma (raccolta di sangue sotto la mucosa) del setto, rara complicanza a
volte tardiva, che comporta il rischio di necrosi cartilaginea (morte della cartilagine del
setto) con conseguente deformità del naso.
3)Infezioni locali: cellulite (infezione del tessuto cellulare lasso sottocutaneo),
ascesso (raccolta localizzata di pus), periostite (infezione del tessuto che riveste le
ossa), granuloma (formazione di tessuto di granulazione di natura infiammatoria) da
corpo estraneo.
4)Complicanze traumatiche: lesioni del seno mascellare o frontale, lesioni
dell’apparato di drenaggio lacrimale con rischio di epifora (lacrimazione), lesioni
intracraniche (delle strutture anatomicamente contigue alle fosse nasali).
5)Complicanze a patogenesi varia: fistola artero-venosa (comunicazione tra
arteria e vena), devitalizzazione di denti, lesioni cutanee, edema (gonfiore).
6)Complicanze funzionali: anosmia (perdita dell’olfatto), iposmia (riduzione
dell’olfatto), ostruzione respiratoria nasale, rinite (infiammazione nasale) vasomotoria,
parestesie (alterazione della sensibilità) del labbro superiore.
7)Alterazioni della columella e cioè della porzione cartilaginea anteriore del setto:
in casi particolari questa infatti può retrarsi o modificarsi.
8)Perforazione del setto: in genere si determina quando la deviazione è molto
grave, con spigoli acuti e pronunciati. Condizione favorente è la sottigliezza e l’atrofia
della mucosa di rivestimento che spesso si riscontra nelle riniti croniche. In genere non
dà sintomi; tuttavia in rari casi può dar luogo a formazione di croste ematiche. Per la
sua chiusura è necessario un intervento.
9)Sinechie: si formano tra il setto ed i turbinati quando due parti cruentate si
toccano e si saldano insieme. Se sono piccole possono essere asintomatiche, se sono
più estese devono essere sbrigliate (separare le due parti appiccicate) con un
intervento ambulatoriale in anestesia locale.
Dichiarazione
Ogni altra informazione riguardante ulteriori dettagli mi è stata data per esteso come
da me desiderato.
Ogni mia domanda ha ricevuto una risposta completa e chiara.
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Sono consapevole del fatto che non mi può essere data garanzia assoluta per quanto
riguarda il successo dell’intervento e che può rendersi necessario modificare
tecnicamente l’intervento nel corso stesso del suo svolgimento sulla base delle
evenienze intra-operatorie a giudizio del chirurgo.
Sono stata/o adeguatamente istruita/o sul comportamento da tenere prima e dopo
l’intervento.
Confermo che, al momento della stesura della mia storia clinica, ho menzionato tutti i
disturbi a me noti riguardanti l’apparato cardiocircolatorio, l’emocoagulazione,
l’apparato respiratorio, il fegato, l’apparato renale, il sistema nervoso ed altro organi ed
acconsento a che vengano eventualmente consultate, a questo proposito, tutte le mie
eventuali precedenti cartelle cliniche.
Riconosco che, dopo aver ricevuto le informazioni sopra citate, sono stata/o libera/o di
porre ulteriori domande al chirurgo che mi opererà. Ho anche avuto sufficiente
opportunità di ripensare alle informazioni ricevute e quindi di prendere le mie decisioni
per cui do pertanto il mio assenso informato all’atto chirurgico che verrà effettuato dal
Dr ………………………………… con la sua equipe sulla mia persona.
Firma leggibile …………………………………………………………………………………..
(di chi esercita la patria potestà in caso di minore)
Roma, lì………………………
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