Protocole d`essai clinique

PROTOCOLLO DEL PROGETTO DI RICERCA
Titolo
Sindrome nefrosica in età pediatrica: caratterizzazione del fenotipo linfocitario e del
ruolo dei linfociti B nella patogenesi della malattia
OBIETTIVI
- Verificare, mediante un follow up clinico prolungato dei pazienti con sindrome nefrosica
all esordio e aumentando la nostra casistica di esordi di INS pre-terapia steroidea, che la presenza
delle IgM sulla superficie dei linfociti T possa rappresentare un fattore prognostico
della malattia.
- Prolungare il follow up dei pazienti con sindrome nefrosica cortico-dipendente o corticoresistente
trattati con Rituximab e aumentare la casistica aggiungendo nuovi casi, per meglio
comprendere la correlazione tra ricomparsa della positività per le IgM sui linfociti T e recidiva
della malattia.
- Valutare, nei pazienti trattati con Rituximab, la ricostituzione dei diversi sottotipi di linfociti
B mediante prelievi seriati pre e post-Rituximab e la correlazione tra ricomparsa di cellule
B e recidive di malattia.
- Identificare la proteina antigenica espressa dai linfociti T contro la quale sono diretti gli anticorpi
di isotipo IgM.
- Mettere a punto un test ELISA che permetta di identificare con un analisi su siero i pazienti
IgM positivi.
- Investigare il significato funzionale dell interazione IgM-proteina, per verificare se questa
interazione sia in grado di stimolare i linfociti T stessi inducendone l attivazione e il conseguente
danno alla membraba basale glomerulare che causa la proteinuria.
STATO ATTUALE DELLE CONOSCENZE
La sindrome nefrosica idiopatica (INS) è la più frequente malattia glomerulare presente nell
infanzia. È definita dalla presenza di elevata proteinuria, edema, iperlipidemia e ipoalbuminemia.
La INS si sviluppa a partire da alterazioni primarie della permeabilità selettiva della
barriera delle pareti dei capillari glomerulari, che non sono più in grado di trattenere le proteine
all interno del circolo sanguigno. Le pareti dei capillari glomerulari consistono di tre
elementi che formano la barriera selettiva: cellule endoteliali separate da finestre , la membrana
basale glomerulare costituita da una matrice proteica e cellule epiteliali specializzate, i
podociti, connesse le une alle altre da una rete di interdigitazioni. Normalmente, le proteine
delle dimensioni dell albumina (69 kDa) o più grandi sono escluse dalla filtrazione. Nel caso
della INS, invece, i podociti adiacenti risultano fusi insieme, si appiattiscono e perdono la loro
tipica morfologia, permettendo il passaggio di proteine delle dimensioni dell albumina o
anche più grandi. Le cause principali di INS sono due forme istologicamente distinte di malattie
glomerulari: la minimal change nephropathy (MCNS) e la focal-segmental glomerulosclerosis
(FSGS). La causa iniziale che induce la proteinuria non è ancora nota. In alcuni casi
di INS familiare sono state osservate mutazioni a carico di geni che codificano per componenti
strutturali del filtro glomerulare o per proteine che controllano la corretta proliferazione
dei podociti. Nei casi non familiari (i più comuni) di INS è stata invece ipotizzata la presenza
di un fattore permeabilizzante, tuttora sconosciuto, in grado di indurre la proteinuria.
Numerosi studi hanno dimostrato che la INS potrebbe avere una patogenesi di tipo immunitario
ed essere correlata con una disfunzione dei linfociti T, che potrebbero essi stessi produrre
il fattore permeabilizzante. È stato infatti dimostrato che la stimolazione mitogenica di
cellule mononucleate del sangue periferico (PBMC) isolate da pazienti affetti da INS induce
Orphanet Database.
http://www.orpha.net/data/prj/ID91015IT.pdf
un aumentata produzione di citochine quali l IL-1, l IL-2, l IL-4 ed il TNF-alfa mentre, in assenza
di stimolazione, linfociti T ottenuti dagli stessi pazienti presentano un aumentata produzione
di IL-13. Inoltre è stata dimostrata un associazione tra la INS e le reazioni allergiche
a differenti tipi di allergeni. La conferma del coinvolgimento del sistema immunitario nella
patogenesi dell INS è data dalla buona risposta - in particolare della MCNS al trattamento
con cortisone associato ad immunosoppressori quali la ciclofosfamide, la ciclosporina e il
micofenolato mofetile, che agiscono sopprimendo la proliferazione e l attivazione dei linfociti
T. Infine, sta emergendo recentemente il concetto che non solo le cellule T, ma anche i
linfociti B siano coinvolti attivamente nella patogenesi della INS. In particolare, il fattore
circolante di permeabilità potrebbe essere rilasciato direttamente dalle cellule B (ad esempio
sotto forma di un immunoglobulina). Quest ipotesi è supportata dalla remissione della malattia
in seguito a deplezione delle cellule B mediante somministrazione dell anticorpo monoclonale
chimerico anti-CD20 rituximab. Su questo sfondo acquisisce particolare rilevanza l
osservazione effettuata nei nostri laboratori - che i linfociti T di alcuni pazienti affetti da INS
risultano IgM+ in citofluorimetria. La presenza di anticorpi di isotipo IgM sulla superficie
dei linfociti T circolanti sembra identificare un sottogruppo di pazienti affetti da sindrome
nefrosica con un decorso particolarmente severo di malattia.
Orphanet Database.
http://www.orpha.net/data/prj/ID91015IT.pdf