Organizzazioni e pratiche dell`SPDC di Trieste [file]

Crisi, urgenza, emergenza in
psichiatria. Esperienze a confronto
Organizzazione e pratiche
del SPDC di Trieste
Cristina Brandolin
SPDC DSM TRIESTE
SPDC
E’ una delle unità operative del Dipartimento di Salute Mentale di Trieste
Si integra – relaziona con le altre unità operative del DSM, del Territorio
(Distretti socio-sanitari) con altri Enti (Comune ) ed Agenzie (118 – forze
dell’ordine, ecc.. )
Non è titolare del progetto terapeutico delle persone che accoglie e ospita,
pur collaborando con il Centro di Salute Mentale nelle cure e
nell’assistenza della persona per periodi che di norma sono brevi
Non è il luogo del TSO: il Trattamento Sanitario Obbligatorio avviene nel
CSM di riferimento della persona, di rado nell’SPDC.
Anche nel caso del TSO l’équipe del CSM supervisiona il ricovero (le
decisioni vengono prese in “équipe allargata” CSM-SPDC)
SPDC
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Una delle 6 UO del DSM
Ospedale Maggiore di Trieste
6 posti letto, 3 uomini – 3 donne
1 responsabile medico, 2 psichiatri (in sede)
Staff infermieristico: (15 inf. 7 donne, 8 uomini)
1 responsabile infermieristica
12 inf.
3 inf. Gen.
(3 inf. spec. Ass. psichiatrica)
(1 ass. sanitaria)
SPDC
Pronto soccorso psichiatrico attivo sulle 24 ore
Medico SPDC in sede durante il giorno
Un medico reperibile h 20-8 per SPDC e CSM
Tre infermieri e un medico h 8-20
Due infermieri e un medico reperibile h 20-8
Reperibilità infermieristica notturna
Reperibilità medica festiva
Obiettivo del Servizio di Diagnosi e Cura è di
ridurre il più possibile la durata del ricovero
ospedaliero, in linea con il principio di
territorialità della cura
Il ricovero presso l’SPDC (TSV o TSO) non
può mai essere considerato alternativo o
sostitutivo della presa in carico da parte del
CSM di competenza
SPDC
• Bassa soglia di accesso (no liste d’attesa,
accesso diretto per consulenze urgenti richieste
dal mmg)
• Accoglienza (non ci sono limiti nell’orario di
visita diurno)
• Porta aperta (risorse umane/relazionali)
• No contenzione meccanica
• Lavoro per obiettivi in coordinamento con il CSM
di riferimento e/o Distretto, altri Servizi.
SPDC
• Interfaccia tra ospedale e territorio
• Aperto sulle 24 ore
• Lavora in stretto raccordo con il Pronto
Soccorso e con le altre Unità Operative
del DSM
• Protocolli d’intesa che regolano le
procedure di consulenza e presa in carico
delle persone
Modello organizzativo di SPDC
• Opera in stretto collegamento con i CSM
• Permette alle persone, anche nelle
situazioni più gravi, di mantenere i contatti
con il proprio ambiente per un più agevole
superamento della crisi
• Conferma la possibilità di evitare
l’isituzionalizzazione ed il rischio di neomanicomialismo
Il gruppo di lavoro è composto da operatori
che hanno già fatto esperienza presso altri
Servizi del Dipartimento di Salute Mentale
e hanno fatto proprio il modello di lavoro in
équipe multidisciplinare in ambito
territoriale.
Funzioni e Compiti SPDC
Regolamento del DSM del
28/12/1995
• Osservazione e primo intervento e nei casi
in cui non sia possibile mettere in atto
idonee misure extraospedaliere,
trattamenti sanitari in condizioni di
degenza ospedaliera, volontari e/o
obbligatori di concerto con il competente
servizio territoriale o su richiesta espressa
dallo stesso
Funzioni e Compiti SPDC
• Consulenza psichiatrica per domande
afferenti ai Servizi di Pronto Soccorso
degli ospedali Generali o per richieste
provenienti dalle UUOO ospedaliere cui
non possono assolvere i CSM
• Osservazioni e trattamenti disposti
dall’A.G. per imputati o detenuti da
sottoporre a perizia psichiatrica o che
necessitano di inquadramento diagnostico
e trattamento
Funzioni e Compiti dell’SPDC
• Nell’area dell’Emergenza psichiatrica
pervenuta all’ospedale, spetta al SPDC il
coordinamento dei rapporti con i CSM
territoriali, il Pronto Soccorso e le altre
UUOO ospedaliere, il Comune, le diverse
Agenzie dell’emergenza e dell’ordine
pubblico
Funzioni e Compiti dell’SPDC
• Uno specifico protocollo tra SPDC e Pronto
Soccorso ospedaliero è stato concordato alla
fine del 2003 ai fini di regolamentare le modalità
di invio per consulenza, osservazione ed
eventuale ricovero, di tutti i casi di acuzie
psichiatrica
• Nuovo protocollo sperimentale maggio 2008 in
seguito a chiusura notturna di uno dei due PS
Funzioni e Compiti dell’SPDC
• Per quanto attiene alle consulenze
richieste dalle altre UUOO ospedaliere,
queste vengono di norma eseguite dai
CSM territoriali quando non urgenti e dal
SPDC nel caso abbiano caratteristiche di
urgenza
SPDC/CSM
Ricorso in prima battuta in casi particolari:
• Per le emergenze notturne(CSM non
fanno accoglienza di notte dopo le 20
salvo casi eccezionali), si trattiene la
persona in “osservazione” finchè gli
operatori del CSM competente per
territorio non prendono contatti con lei al
SPDC (in genere in meno di 24 ore)
SPDC/CSM
• Quando c’è un coinvolgimento della forza
pubblica ed elevata resistenza del
paziente a recarsi al CSM
• Comorbidità di condizioni organiche per
cui è opportuna una valutazione medica e
specialistica ospedaliera
Invio in SPDC
• Per consulenza del PS (dimissione,
osservazione, ricovero dopo 24 ore)
• Per TSO (ricovero immediato), stabilito dai
CSM
• Ospitalità notturna utenti CSM, appoggio
Ser.T
• Generalmente accesso in PS, poi invio per
consulenza nel SPDC decisa dal medico
astante
• Identica procedura anche per accesso in
ospedale con 118 e forze dell’ordine
Tipologia utenza
• Stati ansiosi, somatizzazioni d’ansia,
attacchi di panico….
• Sindromi depressive (con o senza idee
autolesive)
• Confusione mentale (con o senza idee
persecutorie), demenza nell’anziano
• Ideazione delirante senza agitazione
psicomotoria con richiesta autonoma di
aiuto
Tipologia utenza
• Crisi acute: tutte le situazioni in cui
l’individuo arriva al servizio in uno stato di
agitazione psicomotoria (psicosi acuta,
tentamen, etilismo acuto…),
accompagnato dalle agenzie
dell’emergenza (118, 113, 112) con o
senza familiari e personale sanitario del
CSM
Chi accede al SPDC?
• Persone nuove ai Servizi che abbiano
compiuto il diciottesimo anno di età
• Persone con precedenti contatti
• Utenti del CSM su richiesta del Centro
stesso (carenza p.l. o utente di difficile
gestione)
• Utenti di servizi che non prevedono
attualmente l’ospitalità notturna (Ser.T) o,
in alcuni casi, pazienti di difficile gestione
per i reparti ospedalieri
Documentazione
• Rapporto
• Cartella clinica per le persone ricoverate
• Scheda contatto (sistema informativo),
consulenza allegata
• Scheda crisi ( 128 Persone alto carico)
• Scheda persone over 75 (SID, UVD,
distretti)
• “Tidal Model” (prog. sperimentale)
Monitoraggio
• Scheda non conformità invio PS (2008)
• Accompagnamenti e richiesta di intervento
F.O.
Dati Epidemiologici
• Consulenza : 1000 persone l’anno (1055
nel 2007) per un totale di ca 2000 contatti
(2270 nel 2007)
• 567 donne (54%) e 488 uomini (46%), età
media 52 anni per le donne e 45 anni per
gli uomini, di questi utenti circa la metà
sono nuovi per l’UO e per il DSM
• Persone: 703 unico contatto (67%), 352
con più contatti (33%)
• Ricoveri: nel 2007 196 ricoveri (volontari e
obbligatori) riferiti a 142 persone, per un
totale di 1157 giornate di ricovero (media
di gg di ricovero = 6)
• TSO: nel 2007 21 nel DSM ( relativi a 14
persone), 266 giornate di cui 69 (9 TSO)
nell’SPDC, il resto (190 gg) nei CSM e
altre sedi (6 gg)
Linee guida SPDC CSM
• 1. Obiettivo generaleEvitare ricoveri
impropri in SPDC e favorire presa in
carico territoriale da parte del CSM.
• 1.1
• Sviluppare comunicazione e
collaborazione tra CSM ed SPDC per
valutare congiuntamente situazioni e
programmi individuali di persone
pervenute in SPDC
• 1.2
• Evitare la “porta girevole” in SPDC
(“revolving door”) e garantire la continuità
terapeutica
• 1.3
• Evitare invii non necessari in SPDC di
persone accolte al CSM, o permanenze in
SPDC dovute a mancata valutazione e
presa in carico del CSM
• 1.4
• Evitare eccessivo impegno SPDC nei TSO
proposti dai CSM
Casi di difficile gestione in SPDC
• Obiettivo: Gestire al meglio e nel pieno
rispetto dei diritti le situazioni critiche
di agitazione in SPDC a porta aperta
• 1. Strategie interne all’equipe (non
necessariamente in successione o
progressione)
• 2. Uso di risorse esterne
• 3. Desistenza
Centralità della persona intesa come
portatrice di bisogni di salute/vita da
interpretare/decodificare
Enfasi sulla normalità non sulla
crisi/malattia – pericolosità
Storia della persona, non (solo)
diagnosi
Approccio “friendly”, amichevole,
comprensivo e rispettoso, non formale
e distaccato
Servizio che si adatta alla persona e non
viceversa
• Flessibilità dei ruoli
• Competenze “allargate” a
ruoli diversi
• Integrazione
• Dimensione orizzontale,
gerarchia bassa
• Lavoro di gruppo
• Stile operativo condiviso
• Enfasi sulla persona non
sulla malattia
Lavoro di équipe
Definizione dei propri obiettivi – compiti
inerenti il P.T. all’interno del gruppo di
lavoro
Riferire dei propri interventi e relazioni
nei modi e nei tempi appropriati
(condivisione dell’esperienza)
Informazione circolare
Confronto costante (allevia tensioni, non
detti)
Atteggiamento di ascolto e disponibilità
nel gruppo, integrazione o
modificazione delle proprie posizioni
Collaborazione con il medico, con le
altre figure, con gli operatori degli altri
Servizi
Coesione del gruppo, l’operatore non si
prende cura della persona da solo
Accoglienza
Accoglienza della persona
sofferente, con o senza il medico
Presentazione alla persona e agli
eventuali accompagnatori
(familiari, amici..)
Stabilire nei tempi necessari una
relazione efficace, attraverso
l’ascolto e l’attenzione a spunti
forniti dal soggetto rimanendogli
accanto
Accoglienza non è un
processo predefinito ma
un’insieme di
competenze che si
integrano adattandosi al
singolo in quel preciso
momento, è il risultato
di un’insieme di
competenze trasversali a
tutta l’équipe
Non esiste schematismo
o preparazione tecnica
che possa fornire in
questo contesto uno
strumento efficace in
ogni situazione/storia
Coinvolgimento emotivo
e personale è la
condizione necessaria
per instaurare una buona
relazione con la persona
L’accoglienza dell’utente
interessa tutto
il gruppo
di lavoro, gli operatori
devono sapersi integrare per
offrire una risposta adeguata
rispetto al contenimento
dell’aggressività,
dell’angoscia, della
confusione e del suo stato di
frammentazione in un’ottica
di prevenzione dello stigma
Accoglienza
Aspetti organizzativi (chi, in
quanti, dove)
Relazionali (persona e
contesto, storia, altre
informazioni, ascolto,
fiducia osservazione,
rassicurazione)
Temporali
Altro….
L’infermiere come responsabile
dell’assistenza infermieristica
deve attivarsi per garantire i
bisogni di salute e di
autonomia / sicurezza della
persona (cura dell’igiene,
alimentazione, riposo, rispetto
tempi e modalità di
somministrazione
farmacologica, rilevazione
parametri vitali,rilevazione
della regressione o
riacutizzazione della
sintomatologia in atto,
attenzioni particolari a soggetti
con patologie croniche o
infettive …)
L’infermiere si
relaziona anche con il
contesto e la rete dei
Servizi favorendo la
presa in carico e/o la
realizzazione del
progetto terapeutico
(bisogni sociosanitari)
Problema del contenimento
Regolamento del DSM del 28/12/1995
Art.16 :
… deve essere promosso e garantito
l’accesso ai seguenti diritti:
“ Diritto a non subire azioni lesive della
propria integrità fisica e della propria
dignità, in particolare qualsiasi mezzo di
contenzione fisica”
Nell’ SPDC,
nonostante si operi
nell’area
dell’emergenza e
dell’acuzie
psichiatrica, non
viene chiusa a chiave
la porta di ingresso e
non si effettua alcun
tipo di contenzione
fisica (come invece
accade nella maggior
parte degli SPDC
italiani)
Persona come
soggetto da
“accudire”, portatore
di bisogni specifici
che possono venir
espressi in modo
bizzarro o con
manifestazioni
violente o aggressive
Trasmettere alla persona che si è in grado di
capire che ha paura attraverso il dialogo e atti
che rendano condivisibile l’angoscia (rifiuto della
terapia per paura di essere avvelenato,per es.)
Pratica dell’Holding, contenzione dolce come
forma di metacomunicazione dell’intervento
terapeutico e del prendersi cura, prolungamento
non invasione della persona
L’operatore deve saper gestire la paura per non
cadere nel panico di fronte alle manifestazioni
acute, meglio verbalizzare le proprie emozioni
Nella pratica clinica emergono
diverse situazioni a seconda
che la persona sia già
conosciuta (comportamento in
parte prevedibile) o non lo sia
affatto e la crisi esploda
cogliendo di sorpresa gli
operatori
Le modalità di espressione
dell’aggressività o
dell’oppositività possono
manifestarsi in maniera
diversa
Terapia della crisi acuta è
finalizzata a una rapida
sedazione
E’ fondamentale il consenso e
la contrattazione con l’utente
allo scopo di ottenerlo (non è
immediato ma è in relazione
con l’abilità degli operatori)
L’atteggiamento dell’operatore
nella somministrazione
farmacologica è un atto serio e
prevede che tutta l’équipe dia
alla persona lo stesso
messaggio (rispetto della
prescrizione, verifica
assunzione)
Avere cura della persona
dell’utente (bisogni)
attraverso l’ascolto e
l’osservazione
Aiutarlo ad orientarsi nel
reparto mostrandogli il
suo letto, il luogo dove
può riporre gli effetti
personali, indicargli dove
sono i servizi, ecc..
Pemettergli, per quanto
possibile, di mantenere le
sue abitudini di vita
(visite, uscite, ecc..)
Spazialità relazionali: devono porre
attenzione alle dimensioni dell’intimità,
della socialità e della necessità di stare
isolati
Spazialità strutturali: articolate evitando
l’angoscia dei luoghi vuoti, devono
confermare la presenza di chi c’è
L’ambiente terapeutico
è costituito dalla
qualità dei rapporti
interpersonali tra
l’équipe e l’assistito e
in generale dalla
qualità del clima
organizzativo
“Cliente interno”
Attenzione/cura della formazione
degli infermieri
Disponibilità nei confronti delle
richieste
Confronto (riunioni settimanali
allargate e ai cambi turno)
condivisione delle esperienze
Attenzione alla gestione dei
conflitti/criticità interni (SPDC)
ed esterni (rapporti con altri
servizi agenzie)
Valorizzazione e coinvolgimento
dei singoli (programmi DSM)
Grazie per l’attenzione