Allegato 1: Richiesta delle famiglie al Dirigente

ISTITUTO D’ISTRUZIONE SUPERIORE DI STATO
“BIANCHI - VIRGINIO” - CUNEO
Liceo Artistico - Liceo Musicale - Istituto Tecnico per Geometri
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Allegato 1
RICHIESTA AL DIRIGENTE SCOLASTICO
AI Dirigente Scolastico
Il /i sottoscritto/i .......................................................................... ..
genitore/i affidatario/i- tutore/i .. dell'alunno/a
...................................... .... frequentante la classe ...............
della scuola IIS "Bianchi - Virginio .. nell'anno scolastico .....................................................
Telefono fisso ......................................................
Telefono cellulare ................................................ ............................................................................ .
vista la specifica patologia dell'alunno: ........................................................................................................
............................................................................................................................. .........................................
Richiede/ono
La somministrazione di farmaci in orario scolastico
L’intervento specifico : pratica intramuscolo di farmaco a base di glucagone
L’affiancamento e/o la vigilanza nell’autosomministrazione e/o nell’intervento specifico
Barrare la/e voce/i che interessa/no

Si Allega:
certificazione medica attestante la terapia farmacologia in atto e/o l’intervento specifico necessario
Data
FIRMA del/i genitore/i/tutore
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Presidenza e Segreteria: C.so A. De Gasperi, 11 - 12100 CUNEO
tel. 0171 67929 fax 0171 695191
C. FISC. 80018600041 www.artisticoegobianchi.it [email protected]
Liceo Artistico e Liceo Musicale: c.so A. De Gasperi, 11
[email protected]
Istituto Tecnico per Geometri: via F.lli Ramorino, 3 (tel. 0171 079722)