Vitamina D

Vitamina D:
passato, presente e
futuro
Dott. Giuliano Bucciardini MMG
Un po' di storia
➲
Nel 1650 l'inglese Francis Glisson descrive
accuratamente il rachitismo (peraltro noto
sin dall'antichità) in “De rachitade”.
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1824 in Germania si scopre che l'olio di fegato di merluzzo cura il rachitismo
➲
1890 Dr. Palm scopre l'azione antirachitica
della luce solare
➲
1922 Dr. Chick e collaboratori a Vienna
scoprono la vitamina D
Rachitismo
Rachitismo
La vitamina D è una vitamina?
➲
In senso stretto no, visto che non è un cofattore di reazioni enzimatiche o un antiossidante, ma un ormone secosteroideo.
➲
Peraltro il termine vitamina è giustificato dal
fatto che un suo introito insufficiente è in
grado di determinare condizioni carenziali
Sorgenti di vitamina D
➲
La principale sorgente di vitamina D
conosciuta dell'uomo è esposizione
cutanea alla luce
solare, che costituisce la fonte di circa
il 90% della vitamina D.
La giusta esposizione al sole
➲
L'esposizione ragionevole alla luce solare
fornisce una adeguata quantità di vitamina
D che viene immagazzinata nel grasso dell'organismo per essere liberata in inverno.
➲
È raccomandabile l'esposizione di braccia e
gambe per 5-10 minuti (a seconda della
stagione,della latitudine e del fototipo cutaneo) tra le 10 del mattino e le 3 del pomeriggio due volte la settimana
Metabolismo della vitamina D
➲La
luce solare penetra nella cute e converte il
precursore 7-deidrocolesterolo in colecalciferolo (o vitamina D3). Esiste anche una seconda
forma di vitamina D (D2 o ergocalciferolo) di
origine vegetale e identico significato metabolico.
➲Successivamente la vitamina D viene metabolizzata a livello epatico diventando 25-OHvit.D.
Metabolismo della vitamina D
➲
➲
➲
A livello renale l'enzima 25-idrossi-vitamina
D-1α-idrossilasi converte l'ormone nella
forma metabolicamente attiva (1,25-diidrossi-vitamina D o calcitriolo)
La 25-idrossi-vitamina D-1α-idrossilasi è la
fonte critica di produzione del calcitriolo ed
è regolato principalmente dal paratormone.
Recentemente è stata dimostrata la sua
presenza anche in molti tessuti con funzione
autocrina
Metabolismo della vitamina D
Recettori della vitamina D
➲
➲
L'1,25-OH-vit D esplica un ampio spettro di
azioni mediante l'interazione con uno specifico recettore nucleare (VDR).
Il complesso 1,25-OH-vitD+VDR è un eterodimero in grado di legarsi ai cosiddetti
elementi di risposta alla vitamina D (VDRE)
situati su specifiche regioni promoter dei
geni target, modulandone la trascrizione.
Recettori della vitamina D
➲
Recentemente è stata ipotizzata l'esistenza
di un recettore alternativo della vitamina D
posizionato sulla membrana cellulare, che
giustificherebbe l'esistenza di risposte rapide alla vitamina D. Questo recettore dopo
l'interazione con l'1,25-OH-vitD attiverebbe
una serie di secondi messaggeri in grado di
sviluppare immediati effetti cellulari, altrimenti non spiegabili.
Dosaggio vitamina D
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Nonostante il calcitriolo sia 500-1000 volte
più attivo del suo precursore (25-OH-vitamina D) è proprio quest'ultimo il marcatore biologico utile per valutare lo stato della vitamina D sistemica, in quanto più stabile, dotato
di emivita maggiore e più facilmente misurabile.
Sorgenti di vitamina D
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La sorgente alimentare di vitamina D è assai scarsa (10% circa). Pochi sono infatti i
cibi ricchi di vitamina D.
➲
Nei decenni passati, negli Stati Uniti e in
parte in Europa, si è pensato di arricchire
alcuni alimenti, principalmente il latte, con
vitamina D, contribuendo a ridurre l'incidenza di rachitismo.
Alimenti ricchi di vitamina D
➲
Pesci grassi (salmone, sardine,
sgombro, tonno)
➲
Olio di fegato di
merluzzo
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Uova
Livelli sierici di 25-OH-vit D
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Deficit severo
Deficit
Insufficienza
Valori normali
Tossicità
<10 ng/ml
10-20 ng/ml
21-29 ng/ml
30-150 ng/ml
>150 ng/ml
Livelli sierici di 25-OH-vit D
➲
➲
I livelli sierici considerati desiderabili o, rispettivamente, insufficienti di vitamina D
vengono oggi tendenzialmente innalzati rispetto al passato.
Sono considerati potenzialmente rachitogeni i valori < 15 ng/ml, insufficienti i valori <
20 ng/ml e desiderabili i valori > 20 ng/ml.
Intossicazione da vitamina D
➲
➲
L'intossicazione da vit. D è estremamente
rara e per lo più causata da inavvertita assunzione di dosi eccessive di vitamina D. Si
caratterizza da ipercalcemia e iperfosfatemia.
È interessante notare che poiché ogni eccesso di colecalciferolo è distrutto dalla luce
solare, una prolungata esposizione al sole
non può provocare intossicazione da vitamina D
Fabbisogno di vitamina D
➲
Nel corso degli ultimi decenni si è assistito a
un progressivo aumento dei livelli raccomandati di vitamina D.
➲
Attualmente negli anziani si consigliano
800-1000 UI/die di vitamina D
➲
Nell'adulto si considerano sufficienti 400
UI/die
Fabbisogno di vitamina D
➲
➲
L'Accademia Americana di Pediatria (AAP)
ha ritenuto di suggerire un aumento dell'integrazione vitaminica consigliata dalle 200
UI alle 400 UI/die (2008) nel lattante.
Inoltre raccomanda che a tutti i bambini e a
tutti gli adolescenti sia garantito un apporto
giornaliero non inferiore a 400 UI/die (valutazione peraltro assai problematica, vista la
difficoltà a valutare in ogni soggetto l'esposizione al sole e l'apporto dietetico)
Effetti della vitamina D
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La funzione nota da più tempo è quella di
fattore regolatorio del metabolismo osseo e
dell'omeostasi di calcio e fosforo, in stretta
relazione con l'ormone paratiroideo (presenza di feedback negativo)
Bassi livelli di vitamina D causano il riassorbimento del tessuto osseo, mentre livelli ottimali facilitano l'assorbimento di calcio e fosforo dal rene e dall'intestino.
Sistema endocrino della vit. D
Effetti extrascheletrici
della vitamina D
➲
Oltre agli effetti sul metabolismo minerale e
osseo è noto che la vitamina D è in grado di
stimolare la produzione di proteine muscolari e sopratutto di attivare alcuni meccanismi
di trasporto del calcio a livello del reticolo
sarcoplasmatico muscolare, essenziali per
la contrazione muscolare. In condizioni di
ipovitaminosi D sono stati descritti quadri di
miopatia dei muscoli prossimali degli arti.
Effetti extrascheletrici
della vitamina D
➲
➲
In corso di ipovitaminosi D sono state inoltre
descritte sarcopenia, riduzione della forza
muscolare con disturbi dell'equilibrio e conseguente aumento dei rischi di cadute
Una metanalisi rileva che 800 UI al giorno di
vitamina D3 riducono il rischio di cadute del
72% rispetto al placebo.
Effetti extrascheletrici
della vitamina D
➲
Altro ruolo rilevante è quello immunomodulante, per la regolazione di alcune funzioni
dei linfociti T. Una carenza di vitamina D si
associa a una maggiore predisposizione
alle infezioni (in particolare alla TBC) e ad
alcune patologie autoimmuni, quali la sclerosi multipla.
Effetti extrascheletrici
della vitamina D
➲
La vitamina D è in grado di modulare l'azione di molte sostanze coinvolte nella regolazione della pressione arteriosa e nella progressione dell'aterosclerosi. La carenza di
vitamina D si associa a una maggiore frequenza di infarto del miocardio, scompenso
cardiaco e ischemia cerebrale.
Effetti extrascheletrici
della vitamina D
➲
Oltre all'osservazione che alcuni tipi di tumore sono più frequenti in quelle regioni
dove minore è l'esposizione solare, è stato
rilevato che il rischio di tumore della mammella, colon, prostata, e in parte pancreas,
ovaio e linfomi sia nettamente maggiore nei
soggetti con bassi livelli di vitamina D.
Effetti extrascheletrici
della vitamina D
➲
L'effetto protettivo della vitamina D nei confronti delle patologie tumorali sembra dovuto a un'azione diretta o indiretta dell'
1,25(OH)D che controlla l'attività di oltre 200
geni, compresi quelli che intervengono nella
regolazione dei processi di proliferazione,
differenziazione, apoptosi celluare e angiogenesi.
Effetti extrascheletrici
della vitamina D
➲
La vitamina D è uno dei fattori in grado di
controllare la secrezione insulinica e alcuni
dati indicherebbero che buoni livelli di vitamina D riducono il rischio di sviluppare diabete mellito.
Carenza di vitamina D
➲
➲
Se pensiamo che l'essere umano passa
oggi meno tempo al sole rispetto a ogni altra epoca storica, possiamo capire come
mai il deficit di vitamina D sia così comune.
Si stima che circa un miliardo di persone nel
mondo (sopratutto anziani) sia carente di vitamina D.
Carenza di vitamina D in Italia
➲
Nonostante la latitudine del nostro
paese, in realtà la
popolazione Italiana
è tra quelle in Europa con i livelli più
bassi di vitamina D.
Cause di carenza di vitamina D:
ridotta sintesi cutanea
➲
➲
Per uso di filtri solari
Per invecchiamento (riduzione 7-deidrossicolesterolo cutaneo)
➲
Stagione, latitudine (oltre i 35° di latitudine
nord, ovvero Lampedusa, la vit. D che può
essere sintetizzata da novembre a febbraio
è poca o nulla)
Pigmentazione cutanea
➲
Cause di carenza di vitamina D:
ridotta biodisponibilità
➲
Malassorbimento (fibrosi cistica, celiachia,
morbo di Crohn, chirurgia bariatrica etc)
➲
Obesità (sequestro di vitamina D nel tessuto
adiposo)
Cause di carenza di vitamina D:
aumentato catabolismo
➲
Anticonvulsivanti, glucorticoidi, farmaci antirigetto (attivano il metabolismo della 25idrossi-vitamina D e dell'1,25-idrossivitamina D con trasformazione in acido calcitroico,
inattivo).
Cause di carenza di vitamina D:
allattamento al seno
➲
Scarso contenuto di
vitamina D nel latte
materno (circa 20
U.I. per litro)
Cause di carenza di vitamina D:
ridotta sintesi di 25-OH-vit D
➲
Insufficienza epatica (se grave è possibile
che vi sia incapacità a sintetizzare sufficiente 25-OH-vitamina D)
Cause di carenza di vitamina D:
ridotta sintesi di 1,25-OH-vit D
➲
➲
Insufficienza renale cronica stadio 2 e 3
(GFR 31-89 ml/min/1,73 m²) causa ridotta
escezione di fosforo e ridotti livelli di
1,25(OH)D
Insufficienza renale cronica stadio 4 e 5
(GFR < 30 ml/min/1,73 m²) causa ipocalcemia, ipoparatiroidismo secondario e
osteodistrofia tenele
Cause di carenza di vitamina D:
perdita urinaria di 25-OH-vit D
➲
Sindrome nefrosica (perdita di 25-OH- vit D
legata alla vitamin-D binding protein)
Cause di carenza di vitamina D:
malattie congenite
➲
➲
➲
Rachitismo vitamina D dipendente tipo 1
(mutazione del gene che codifica per la
25(OH)D-1α-idrossilasi renale)
Rachitismo vitamina D dipendente tipo 2
(mutazione del gene che codifica per il recettore della vit.D)
Rachitismo vitamina D dipendente tipo 3
(sovrapproduzione di proteine leganti il DNA
che causa resistenza nelle cellule bersaglio
e livelli elevati di 1,25(OH)D
Cause di carenza di vitamina D:
malattie congenite
➲
➲
Rachitismo ipofosfatemico autosomico dominante (mutazione del gene che codifica
per il fibroblast growth factor-23)
Rachitismo ipofosfatemico vitamina D resistente legato al cromosoma X (mutazione
del gene PHEX che causa la presenza di
elevati livelli di FGF-23 e di altre fosfatonine)
Cause di carenza di vitamina D:
malattie acquisite
➲
➲
➲
➲
Osteomalacia indotta da tumore
Iperparatiroidismo primitivo (causa aumentato passaggio di 25-OH-vit D a 1, 25-OHvit D)
Ipertiroidismo (aumentato metabolismo della 25-OH-vit D)
Patologie granulomatose (sarcoidosi, tubercolosi) e altre condizioni fra cui linfomi (conversione da parte dei macrofagi del
25(OH)D in 1,25(OH)D )
Supplementazione di vitamina D
➲
➲
La vitamina D3 (25-OH-vit D) è la forma
preferibile di vitamina D da utilizzare, mentre il ricorso al calcitriolo è consigliato solo
in situazioni particolari (insufficienza renale
medio-grave, grave malassorbimento, ipoparatiroidismo), peraltro in associazione alla
vitamina D3.
Infatti il calcitriolo ha una brevissima emivita, non ha possibilità di stoccaggio e necessita di controlli periodici di calcemia e
calciuria.
Supplementazione di vitamina D
➲
La farmacocinetica della vitamina D consente la somministrazione, in alternativa a quella giornaliera, di boli settimanali (500010.000 U.I.), mensili (25.000-50.000 U.I.),
trimestrali (100.000-300.000 U.I.) o addirittura annuali (300.000-600.000 U.I.)
Supplementazione di vitamina D
➲
La vitamina D3 fino a 2000 UI/die può essere prescritta senza necessità di controllare
la calcemia o i livelli di 25-OH-vit D
➲
In presenza di una grave carenza di vitamina D è consigliabile iniziare il trattamento
con un bolo (da 100.000 a 600.000 UI) per
ripristinare i depositi, quindi proseguire con
una dose di mantenimento