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RENDERE PIÙ SEMPLICE LA SCELTA DELLA TERAPIA ANTICOAGULANTE: NAO KNOW HOW Dott. Domenico Pecora Brescia Scelta del NAO Scheda tecnica Piani terapeutici AIFA Linee guida Position paper Rimborsabilità NAO Dabigratan Rivaroxaban Apixaban Fibrillazione atriale non valvolare* Sì Sì Sì CHA2DS2VASC ≥1 ≥3 ≥1 HASBLED >3 >3 >3 ≤ 70% ≤ 60% ≤ 70% TTR * Tutte le forme dell’ aritmia Profilo farmacologico di Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban PARAMETRO APIXABAN DABIGATRAN RIVAROXABAN Meccanismo d’azione Inibitore selettivo e diretto del fattore Xa – Ki 0,08 nM Inibitore selettivo e diretto della trombina - Ki 4,5 nM Inibitore selettivo e diretto del fattore Xa - Ki 0,4 nM Biodisponibilità 10 50% 3-7% 65% (> 39% con cibo) Eliminazione11 25% renale, 75% fecale (epatica, intestinale diretta e biliare) 80% renale 2/3 epatica, 1/3 renale Emivita11 9-14 ore 12-17 ore 5-10 ore Assorbimento ph dipendente NO ph dipendente Assorbimento con H2A/PPI10 Nessun effetto -12% / -30% Nessun effetto Assunzione raccomandata con cibo10 No No Obbligatoria* Dose raccomandata in FANV14 5 mg 2 volte al giorno 150 mg 2 volte al giorno 20 mg una volta al giorno Riduzione della dose14 Segue tabella 2 ↓ Segue tabella 2 ↓ Segue tabella 2 ↓ NO Tabella 2. Dose raccomandata in FANV e criteri per la riduzione della dose – RCP. APIXABAN (eliquis) 14 DABIGATRAN (pradaxa) 14 RIVAROXABAN (xarelto) 14 La dose raccomandata di Eliquis è di 5 mg due volte al giorno La dose raccomandata di Pradaxa è di 150 mg due volte al giorno La dose raccomandata di Xarelto s è di 20 mg una volta al giorno RIDUZIONE DELLA DOSE: RIDUZIONE DELLA DOSE: A. Criteri oggettivi per la riduzione della dose RIDUZIONE DELLA DOSE: 2,5 mg due volte al giorno Pazienti che presentano almeno due delle seguenti caratteristiche: - età ≥80 anni, - peso ≤60 kg, - creatinina sierica ≥1,5 mg/dl (133 μmol/l). Criterio esclusivo: -Insuff. renale grave ClCr 15-29 mL/min Pazienti di età pari o superiore a 80 anni 110 mg due volte al giorno Pazienti in trattamento concomitante con verapamil 15 mg una volta al giorno Pazienti con compromissione renale moderata (clearance della creatinina 30 -49 ml/min) o grave (clearance della creatinina 15 - 29 ml/min) B. Criteri soggettivi per la riduzione della dose RIDUZIONE DELLA DOSE: RIDUZIONE DELLA DOSE: 4.4, 4.5, 5.1 e 5.2 la dose giornaliera di 300 mg o di 220 mg deve essere identificata su base individuale valutando il rischio tromboembolico e il rishcio di anguinamento ----------- La dose di 110 mg due vote al giorno deve essere presa in considerazione pazienti di età compresa tra 75 e 80 anni pazienti con insufficienza renale moderata (CLCr 30-50 ml/min) pazienti con gastrite, esofagite o reflusso gastroesofageo RIDUZIONE DELLA DOSE: ----------- Pazienti con fattori che incrementano il rischio di sanguinamento: Età>75 anni, uso di FANS o ASA, SSRI o SNRI Esofagite …. Linee guida ESC 2012 HAS-BLED > 3 riduzione della dose: Dabigatran 110 mg x2 , Rivaroxaban 15 mg die Fattori clinici per riduzione dose NAO • Apixaban 2.5 mg x 2 (se concomitante peso corporeo ≤ 60 Kg o creatinina sierica > 1,5 mg/dl) • Dabigratan 110 mg x 2 • Rivaroxaban 20 mg • Per clerarance creatinina < 30 ml/m’ sono controindicati da linee guida ESC • Per clerance creatinina ≥ 30 < 50 ml/m’ • Apixaban 5 mg x 2 (verifica altri fattori clinici) • Dabigratan 110 mg x 2 (considera anche altri fattori: età 75-80 anni, alto rischio emorragico, gastrite, esofagite, reflusso gastroesofageo) • Rivaroxaban 15 mg • Apixaban 5 mg x 2 • Dabigratan 110 mg x 2 (considera anche altri fattori: età 75-80 anni, gastrite, esofagite, reflusso gastroesofageo) • Rivaroxaban 15 mg Età > 80 anni Rischio emorragico elevato Funzione renale ridotta Assunzione di verapamil • Apixaban 5 mg x 2 • Dabigratan 110 mg x 2 (considera anche altri fattori: età 75-80 anni, alto rischio emorragico, gastrite, esofagite, reflusso gastroesofageo) • Rivaroxaban 15 mg Meccanismi delle interazioni farmacologiche dei NAO • La glicoproteina P è coinvolta nell’ assorbimento e nell’ escrezione renale di dabigratan – I livelli plasmatici possono essere modificati dagli induttori o inibitori della glicoproteina Pa • Il citocromo CYP3A4 (isoforma del citocromo P450) è coinvolto nell’ escrezione epatica di rivaroxaban e apixaban – I livelli plasmatici possono essere modificati dagli induttori o inibitori del citocromo CYP3A4b a. Gnoth MJ, et al. J Pharmacol Exp Ther. 2011; 338 (1):372-380 b. Mueck W, et al. Br J Clin Pharmacol. 2013; 76 (3): 455-466 Interazioni farmacologiche NAO Farmaco Dabigratan Rivaroxaban Apixaban Atorvastatina possibile possibile non studiata Digossina possibile possibile possibile Verapamil Possibile con riduzione di dosaggio a 110 mg e assunzione simultanea possibile con cautela non studiata Diltiazem possibile possibile con cautela possibile con cautela Chinidina possibile con cautela possibile con cautela non studiata Amiodarone possibile con cautela possibile non studiata Dronedarone no no non studiata Itraconazolo no no no Fluconazolo non studiata possibile con cautela non studiata no possibile con cautela non studiata possibile con cautela possibile con cautela non studiata Inibitori proteasi HIV no no no Rifampicina, Erba di S,. Giovanni, carbamazepima, fenitoina, Fenobarbital no possibile con cautela no possibile possibile non studiata Ciclosporina, tacrolimus Claritromicina, eritromicina Gastroprotettori (IPP e antiH2) http://www.noacforaf.it/ Rischio emorragico nelle procedure chirurgiche elettive G Ital Cardiol 2015; 16(3): 161-174 modificata da Heidbuchel et al Europace (2013) 15, 625–651 Timing per sospensione NAO in procedure chirurgiche o invasive G Ital Cardiol 2015; 16(3): 161-174 modificata da Heidbuchel et al Europace (2013) 15, 625–651 G Ital Cardiol 2015; 16(3): 161-174 App NAO Know how L’ APP è costituita da 3 parti: • Prescrizioni (incrocia i dati di prescrivibilità da scheda tecnica con la rimborsabilità da piano terapeutico AIFA) Sulla base dei dati clinici inseriti fornisce anche l’ aggiustamento della dose come da schemi successivi • NAO e chirurgia (indica il tempo di sospensione del farmaco sulla base del tipo di intervento e della funzione renale) • NAO e farmaci (incrocia dati clinici, NAO e terapia concomitante e fornisce indicazioni sulla possibilità di prescrizione e sull’ eventuale aggiustamento della dose) Le indicazioni sono state tratte dalle schede tecniche EMEA, dal sito AIFA e dal documento EHRA
