Adunanza solenne 2008 - Istituto Lombardo Accademia di Scienze

ISTITUTO LOMBARDO - ACCADEMIA di SCIENZE e LETTERE
ADUNANZA SOLENNE
PER L’INAUGURAZIONE
DEL 205° ANNO ACCADEMICO
Salone napoleonico del Palazzo di Brera
14 febbraio 2008
Istituto Lombardo Accademia di Scienze e Lettere
MILANO
2011
Estratto dai
Rendiconti dell’Istituto Lombardo - Accademia di Scienze e Lettere
Parte gen. e Atti Uff. - V ol. 142 - 2011
GRAPHICA DEI F.LLI VAGHI - CESANO MADERNO (MI)
12/2011
SOMMARIO
Inaugurazione del 205ë Anno Accademico. Relazione del
Á delPresidente Antonio Padoa Schioppa sull'attivita
l'Accademia svolta nel 2007 e programma di iniziative per il 2008 .
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pag.
9
Tradizione e innovazione nella chirurgia del XXI secolo.
Prolusione di Renzo Dionigi
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Tavolo della Presidenza durante la seduta solenne del 14 febbraio 2008, da
sinistra a destra: prof. Fiorenza De Bernardi - Segretario della Classe di
Scienze matematiche e naturali; prof. Renzo Dionigi - Oratore ufficiale;
Prof. Antonio Padoa Schioppa - Presidente; prof. Giannantonio Sacchi Landriani - Vicepresidente; Prof. Isabella Gualandri - Segretario della Classe di
Scienze Morali.
6
Il relatore Prof. Renzo Dionigi
7
Veduta della sala con alcune autoritaÁ
INAUGURAZIONE DEL 205ë ANNO ACCADEMICO
Relazione del Presidente Antonio Padoa Schioppa
sull'attivita
Á dell'Accademia svolta nel 2007
e programma di iniziative per il 2008
(Adunanza solenne del 14 febbraio 2008)
AutoritaÁ, Cari Colleghi, Signore e Signori,
Á cordiale saluto agli intervenuti a
desidero anzitutto rivolgere il piu
questa cerimonia inaugurale della nostra Accademia. Tra i messaggi
pervenuti dalle autoritaÁ, eÁ mio grato dovere citare almeno quelli del
Presidente della Repubblica, del Presidente del Senato, del Presidente
del Consiglio, del cardinale Dionigi Tettamanzi, del Ministro dei Beni
culturali, del Presidente della Regione, del Prefetto di Milano, del Presidente dell'Accademia dei Lincei, del Presidente dell'Accademia delle
Scienze di Torino e del Presidente dell'Istituto Veneto.
Or eÁ un anno chi chi vi parla eÁ succeduto nella presidenza dell'Accademia al professor Alberto Quadrio Curzio, che per una somma
di impegni personali e professionali ha dovuto rinunciare a completare
Á riuscito nelil triennio. Nel breve periodo della sua presidenza egli e
l'intento di sottoporre a compiuta revisione la struttura economica e
giuridica dell'Istituto, promuovendo in primo luogo la riscrittura dello
Á snella
Statuto attualmente in attesa di approvazione, in linea con la piu
disciplina amministrativa corrispondente alle norme civilistiche ormai
ad esso pertinenti, e ristrutturando in pari tempo la fisionomia patrimoniale e funzionale delle Fondazioni e dei Fondi facenti capo all'AcÁ efficademia. Per questi significativi interventi rivolti a creare un piu
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RELAZIONE DEL PRESIDENTE
Á mio gradito compito
cace e moderno assetto della nostra Accademia e
esprimergli anche in questa sede viva riconoscenza.
Riguardo alle vicende dell'anno che si eÁ da poco concluso eÁ
doveroso menzionare anzitutto i nomi dei membri dell'Istituto che ci
hanno lasciato: Enrico Marchi, Emerito di Idraulica all'UniversitaÁ di
Genova, Ada Annoni, Prof.ssa di Storia moderna all'UniversitaÁ degli
Studi di Milano, Alberto Grilli, Prof. di Letteratura latina all'UniversitaÁ
degli Studi di Milano, Enrico Serra, Emerito di Storia dei trattati all'UniÁ degli Studi di Bologna, Lamberto Malatesta, Emerito di Chimica
versita
organica ed inorganica all'UniversitaÁ degli Studi di Milano, Giovanni
Orlandi, Prof. di Lingue e letteratura latina e medievale all'UniversitaÁ
degli Studi di Milano, Giuseppe Restelli, Prof. di Glottologia all'UniversitaÁ Cattolica di Milano, Sergio Noja Noseda, Prof. di Lingue e letteratura araba all'UniversitaÁ Cattolica di Milano, Ignazio Baldelli, Emerito
di Storia della lingua italiana, UniversitaÁ di Roma ``La Sapienza''.
Á un elenco purtroppo non breve di personalitaÁ eminenti che
E
hanno lasciato traccia permanente nei rispettivi campi della ricerca
scientifica. Alcuni di loro sono stati sottratti ai vivi ancora nel pieno
delle forze e nel fervore delle ricerche e delle opere che stavano preparando. La loro memoria resteraÁ ben viva nel tempo e negli annali
dell'Istituto Lombardo.
Nel corso di quest'anno sono stati commemorati:
Á
± Duilio Citrini da Costantino Fasso
± Giovanni Bianchi da Giulio Maier e Vincenzo Parenti Castelli
± Edoardo Storti da Elio Polli
± Giorgio Rumi da Franco Della Peruta
± Angelo Ara da Elisabeth Garms-Cornides
± Giancarlo Bolognesi da Onofrio Carruba
Diamo ora notizia dei Nuovi Eletti, cooptati nell'Adunanza del 4
ottobre 2007:
Membri Effettivi
Sez. di Ingegneria e Architettura: CINQUINI Carlo
Sez. di Filologia e Linguistica: FRASSO Giuseppe
INAUGURAZIONE DEL 205ë ANNO ACCADEMICO
11
Sez. di Scienze Giuridiche, Politiche ed Economiche: LUNGHINI Giorgio, ONIDA Valerio
Soci Corrispondenti Residenti
Sez. di Chimica e Fisica: MAIORANA Stefano
Sez. di Ingegneria e Architettura: GHEZZI Carlo, STEFANELLI Mario
Sez. di Scienze Naturali : PEROTTI Cesare Riccardo, GATTO Marino
Sez. di Medicina: SPANO Pierfranco
Sez. di Filologia e Linguistica: BONOMI Ilaria, PUGLISI Giovanni
Sez. di Scienze Storiche e Filosofiche: FRANZINI Elio, MAZZARELLO
Paolo
Sez. di Scienze Giuridiche, Politiche ed Economiche: CONTE Amedeo
G., PORTA Pier Luigi
Soci Corrispondenti Non Residenti
Sez. di Chimica e Fisica: BASSANI Franco Giuseppe, GUANTI Giuseppe
Sez. di Ingegneria e Architettura: RINALDO Andrea
Sez. di Scienze Naturali: BARONI Carlo, FASOLO Aldo
Sez. di Medicina: BENTIVOGLIO Marina
Sez. di Filologia e Linguistica: BERNARDI PERINI Giorgio, PASTORE
STOCCHI Manlio
Sez. di Scienze Storiche e Filosofiche: RICUPERATI Giuseppe, ROSSI
Pietro
Sez. di Scienze Giuridiche, Politiche ed Economiche: D'ADDA Carlo,
GRASSO Pietro
Membri Stranieri
Sez. di Scienze Matematiche: HUGHES Thomas J.R., UniversitaÁ del
Texas (Austin)
Sez. di Chimica e Fisica: VILLAIN Jacques, Universite CEA di Grenoble
Sez. di Filologia e Linguistica: DRONKE Peter, UniversitaÁ di Cambridge; RADTKE Edgar, UniversitaÁ di Heidelberg
Sez. di Scienze Storiche e Filosofiche: SIEWERT Peter, UniversitaÁ di
Vienna
Sez. di Scienze Giuridiche, Politiche ed Economiche: CANARIS ClausWilhelm, UniversitaÁ di Monaco di Baviera; LEFEBVRE-TEILLARD Anne, UniversitaÁ di Paris II.
12
RELAZIONE DEL PRESIDENTE
AttivitaÁ scientifiche e culturali
N. 14
Adunanze ordinarie in cui sono state presentate, discusse
e approvate per la stampa 38 note originali. Si segnala in modo particolare la presentazione di due inediti ritrovati nell'Archivio dell'Istituto
e precisamente:
1) Prima illustrazione del Documento sulle scoperte scientifiche circa
il nesso ario-semitico redatto nel 1864 e lasciato in busta sigillata
nell'archivio dell'Istituto da Graziadio Isaia Ascoli grande e insigne
studioso e giaÁ segretario della Classe di Lettere: introdotto dal m.e.
Maurizio Vitale e illustrato dal prof. Felice Israel docente di filologia
semitica nell'UniversitaÁ di Genova.
2) Prima illustrazione di alcuni scritti inediti di Carlo Cattaneo, autorevolissimo membro effettivo pensionato del nostro Istituto, intorno
al ``progetto di propagazione della SocietaÁ di incoraggiamento d'arti e
mestieri a tutte le province lombarde'' del 1844-1847, depositati presso l'archivio dell'Istituto Lombardo e presso l'archivio della SocietaÁ
di Incoraggiamento di Arti e Mestieri: riferisce il s.c. Angelo Moioli.
Sono state inoltre presentate all'Assemblea dei membri e soci
parecchie opere appena edite interessanti dal punto di vista storico,
scientifico letterario e culturale.
tema:
Adunanza solenne con prolusione del m.e. LUCIO TROIANI
Per una storia culturale del vicino oriente greco-romano
Cicli di lezioni ±
frontiere della genetica.
Incontri con l'Accademia sul tema:
sul
Le nuove
Lezioni dei Proff. GIANPIERO SIRONI (Istituto Lombardo Accademia di Scienze e Lettere - UniversitaÁ degli Studi di Milano)
luzione genetica
Milano) Genomica: passato recente, futuro prossimo;
La rivo-
; ROBERTO MANTOVANI (UniversitaÁ degli Studi di
ORSETTA ZUF-
FARDI (Istituto Lombardo Accademia di Scienze e Lettere - UniversitaÁ
Citogenetica molecolare: nuove prospettive diagnostiche e di ricerca; ANTONINO NERI (UniversitaÁ degli Studi di
Milano) Applicazione della genomica clinica all'oncologia; ENRICA
degli Studi di Pavia)
GALLI (Istituto Lombardo Accademia di Scienze e Lettere - UniversitaÁ
13
INAUGURAZIONE DEL 205ë ANNO ACCADEMICO
degli Studi di Milano)
Genetica ed evoluzione di microrganismi per la
tutela dell'ambiente; CHIARA TONELLI (UniversitaÁ degli Studi di Milano) Le piante del futuro; PIER FRANCO PIGNATTI (UniversitaÁ degli
Studi di Verona) Le basi genetiche della risposta ai farmaci; STEFANO GOVONI (UniversitaÁ degli Studi di Pavia) Farmacogenetica e individualizzazione della terapia; LUIGI DE CARLI (Istituto Lombardo
Accademia di Scienze e Lettere - UniversitaÁ degli Studi di Pavia) Ricerca genetica e bioetica; GEROLAMO LANFRANCHI (UniversitaÁ degli
Studi di Padova) Il genoma umano in azione; ELENA CATTANEO ANGELO POLETTI (UniversitaÁ degli Studi di Milano) La genetica delle
malattie neurodegenerative: dal nervo periferico al cervello.
Á stato seguito con grande
Ogni seminario, tenuto da 2 relatori, e
interesse dal pubblico che eÁ intervenuto al termine di ogni relazione
suscitando una vivace ed animata discussione.
Convegni
±
Convegno di studi
Graziadio Isaia Ascoli ``milanese'' (28 febbraio ±
1 marzo 2007). Comitato Scientifico proff. Maurizio Vitale, Onofrio
Carruba, Giuseppe Frasso, Alberto Grilli, Isabella Gualandri, Silvia
Morgana, Angelo Stella.
±
Il Duomo di Milano
(22 marzo 2007). Comitato Scientifico proff.
Amedeo Bellini, Leone Corradi Dell'Acqua, Giannantonio Sacchi
Landriani.
±
Le lingue dell'Italia antica oltre il latino: lasciamo parlare i testi.
Comitato Scientifico proff. Romano Lazzeroni, Domenico Silvestri,
Roberto Giacomelli.
±
±
Incontro dedicato a Maria Gabriella Manfredi Romanini
ca Versus Neuroscienze'' (4 ottobre 2007).
Incontro dedicato ad Arturo Toscanini (15
``Istochimi-
novembre 2007).
14
RELAZIONE DEL PRESIDENTE
AttivitaÁ in collaborazione
Presentazione del volume
lia da Nizza a Cherasco
Napoleone. La prima campagna d'Ita-
(13 giugno 2007).
Pubblicazioni
L'Istituto si eÁ determinato, per ragioni di natura fiscale e amministrativa, ad affidare a un editore esterno le proprie serie di pubblicazioni, in analogia con quanto hanno fatto altre Accademie, compresi i
Lincei. Il Consiglio di presidenza, a conclusione di un processo avviato
sotto la presidenza di Alberto Quadrio Curzio, ha sottoscritto a questo
Á
fine un contratto triennale con la editrice milanese LED, la cui offerta e
risultata vantaggiosa rispetto ad altre prese in considerazione. Alla Led
Á in avanzata fase di pubblicasono stati affidati anzitutto i volumi gia
zione e saranno affidati i volumi in corso di preparazione. La veste
Á rinnovata ed appare anche esteticamente pregevole.
tipografica e
In questi mesi hanno cosõÁ visto la luce ben sette volumi. Tra
questi va menzionato anzitutto il primo volume della Storia dell'Istituto
Lombardo, che in oltre 700 pagine ricostruisce con rigorosa analisi
storica le vicende della nostra Accademia dalla fondazione sino al
Á opera di FranNovecento compreso. La parte maggiore della ricerca e
co Della Peruta, che ha compiuto un ampio e pregevolissimo lavoro di
scavo utilizzando con intelligenza, tra le altre fonti, il ricco archivio
storico dell'Istituto. I due volumi ulteriori, dedicati rispettivamente alle
Scienze e alle Lettere, sono pronti e in corso di avanzata pubblicazione.
Á la Fondazione Confalonieri che
L'Accademia ringrazia una volta di piu
ha fornito il finanziamento integrale per la pubblicazione dei tre volumi.
Un volume, ricco di oltre 900 pagine, raccoglie gli Atti del Convegno su Milano capitale napoleonica, a suo tempo finanziato dalla Banca
Cariplo per impulso di Giovanni Ancarani.
Gli altri volumi pubblicati in questi mesi riguardano due cicli di
lezioni e tre incontri di studio. I cicli di lezioni, dedicati ad anni alterni
alle scienze e alle lettere, sono uno strumento di comunicazione partiÁ piu
Á
colarmente adatto a quel compito di alta divulgazione che oggi e
che mai necessario e che la nostra Accademia svolge da tempo al
15
INAUGURAZIONE DEL 205ë ANNO ACCADEMICO
servizio della cittaÁ e della cultura. Essi hanno riguardato temi di partiÁ europea la globalizzazione,
colare interesse e attualitaÁ, quali l'identita
mentre quest'anno il tema scelto (il ciclo eÁ giaÁ iniziato) riguarda i viaggi
in Italia nella testimonianza di viaggiatori e letterati del passato, da
Dante a Stendhal, da Goethe a Dolomieu, sino al Novecento.
Ecco l'elenco dei volumi pubblicati:
±
±
±
L'Istituto Lombardo Accademia di Scienze e Lettere ± I Storia
Istituzionale. Milano, Istituto Lombardo, 2007 - pp. 721.
La formazione del primo Stato italiano e Milano capitale 18021814. Milano, Istituto Lombardo-LED, 2006 - pp. 940.
Ciclo di lezioni:
Culture e societaÁ nell'identitaÁ europea.
Milano,
Istituto Lombardo-LED, 2007 - pp. 298.
±
±
Ciclo di lezioni:
rali. Milano,
Convegno:
Globalizzazione e trasmissione di modelli cultu-
Istituto Lombardo-LED, 2007 - pp. 276.
Un grande matematico dell'800, Eugenio Beltrami.
Mi-
lano, Istituto Lombardo-LED, 2007 - pp. 288.
±
±
Incontro di Studio:
astronauti.
Animazione sospesa: storie di ghiri, cellule e
Milano, Istituto Lombardo-LED, 2007 - pp. 73.
Incontro di Studio: Economia matematica ed econometria: problemi e prospettive. Milano, Istituto Lombardo-LED, 2007 - pp. 203.
Riguardo ai
Rendiconti,
la Commissione presieduta dal Vicepre-
sidente ha elaborato alcune proposte che consentano una maggior
valorizzazione delle Note, in particolare per la classe di Scienze, con
Á di anticipare sul sito dell'Accademia un abstract da imla possibilita
Á avvemettere in tempo reale, nelle more della pubblicazione che potra
Á comunque la tempestivitaÁ dei
nire anche in sedi diverse. Essenziale e
Á di far uscire ogni anno i due
Rendiconti, per i quali il programma e
volumi delle Note presentate nel corso dell'anno precedente
Á in fase avanzata la pubblicazione dei due volumi dei Rendiconti
E
139, per le due Classi di Scienze e di Lettere.
16
RELAZIONE DEL PRESIDENTE
Progetti
±
La Memoria degli Sforza ± Predisposizione e pubblicazione di una
edizione digitale della corrispondenza della cancelleria segreta di
Francesco Sforza (continuazione, eÁ prevista la trascrizione dei registri XI-XV).
Biblioteca
±
Prosegue con l'aiuto di personale volontario la catalogazione e schedatura del lascito Luigi ed Alessandro Amerio (Sig.ra Ghezzi Maroncelli) e del Fondo AISA (ing. Giuseppe Landi).
±
Prosegue la schedatura e l`inserimento in internet del Fondo miscellaneo, ricca di 9000 fascicoli.
±
Á predisposta l'acquisizione del legato della Sig.ra Maria Pia JarSi e
dini ved. Belloni. Si tratta di un fondo librario di notevolissima
importanza di Storia della medicina, ricco di opere del 500, 600 e
700 (Fondazione don Carlo Gnocchi, Presidente mons Angelo Bazzari).
±
Á stato donato dalla prof. Margherita Isnardi Parente una cospicua
E
raccolta di lettere di personalitaÁ del `900 (Donadoni, Abbagliano M.,
Bobbio M., ...).
±
Si eÁ conclusa la digitalizzazione integrale dei Rendiconti e delle
Memorie della nostra Accademia dalle origini sino al 1914, digitalizzazione integralmente finanziata della Fondazione Biblioteca europea (Beic), che presiedo. Questa serie ricca di 120 volumi saraÁ posta
in rete tra breve, accrescendo cosõÁ fortemente la possibilitaÁ di consultazione dei nostri contributi scientifici e culturali da postazioni
remote di ogni parte del mondo. La firma di una seconda convenzione con la Fondazione Beic per la digitalizzazione di una seconda
serie di preziosi volumi in edizioni antiche da noi posseduti eÁ in
programma per i prossimi mesi.
Sito internet
Reimpostato ed aggiornato.
INAUGURAZIONE DEL 205ë ANNO ACCADEMICO
17
Edilizia e spazi
La presenza di un patrimonio bibliografico ingente (circa 400.000
volumi) e di altissima qualitaÁ - un patrimonio che i lasciti recenti di
Luigi Amerio e di Maria Pia Jardini Belloni hanno ulteriormente increÁ urgente la ristrutturazione degli spazi. La
mentato - rende sempre piu
messa a norma dei locali soprastanti alla Sala delle Adunanze e di altri
Á di allocare una parte di questi
spazi di via Borgonuovo consentira
Á necessario eÁ il reperimento di altri spazi. Il
materiali. Ma sempre piu
Á
progetto di ristrutturazione del palazzo Landriani, sede dell'Istituto, e
stato messo a punto da un gruppo di lavoro guidato dal Vicepresidente
Giannantonio Sacchi Landriani e dai colleghi Amedeo Bellini ed EvanÁ davvero auspicabile che il Comune, proprietario dell'imdro Sacchi. E
mobile, che presenta aspetti monumentali di grande pregio - che l'IstiÁ in parte ristrutturato con le proprie forze negli anni passati
tuto ha gia
intervenendo anche con opere di manutenzione straordinaria - possa
nei prossimi anni reperire risorse per un intervento in profonditaÁ, a
cominciare dal restauro della facciata e del tetto per estendersi agli
ampi sotterranei, atti ad accogliere i volumi in deposito. Anche la
sponsorship dei privati saraÁ da noi sollecitata con ogni mezzo utile e
opportuno.
Palazzo Brera: a completamento della messa a norma degli spazi
disponibili a Brera 1) si eÁ provveduto a dotare la sala delle adunanze di
tende ignifughe; 2) a sostituire ed adeguare l'impianto elettrico dell'ammezzato e delle scale; 3) a installare un impianto di rilevamento fumi;
Á sano e piu
Á
4) a imbiancare pareti e soffitto rendendo l'ambiente piu
vivibile.
Patrocini
±
alla mostra dedicata a Pietro Pavesi, membro dell'Istituto Lombardo,
±
al Convegno Thomas Mann e Heinrich Mann: vita, opere e memorie
organizzata dall'UniversitaÁ degli Studi di Pavia;
di un'epoca, organizzato da Cives Universi ± Centro Internazionale
di Cultura ± Alberto Frigerio;
±
Convegno Nazionale ``La scuola e il dialogo interculturale'' (Fondazione Amiotti)
18
±
RELAZIONE DEL PRESIDENTE
Il conferimento dei Premi della Fondazione Amiotti 2007, che come
Á avvenuto, per il 2007, in occaeÁ noto fa capo al nostro Istituto, e
sione di un convegno sull'integrazione scolastica degli stranieri in
Italia: un'iniziativa portata avanti con ottimo esito e con larga partecipazione dal vicepresidente operativo della Fondazione, il dottor
Enrico Amiotti. I premi sono andati a tre progetti di integrazione
presentati da insegnanti di tre scuole, rispettivamente, di Offanengo
(Cremona), di Reggio Emilia e di Padova.
Anno 2008
Per il 2008 l'attivitaÁ scientifica si presenta ricca e varia.
Oltre alle 14 riunioni ordinarie sono in programma:
1) Ciclo di conferenze dedicato a Viaggio in Italia: letteratura e
immagini, iniziato il 17 gennaio scorso di cui sono giaÁ state tenute 2
conferenze:
±
Á per l'Italia
Giancarlo MAZZOLI: Antiquam exquirite matrem. Su e giu
nel tempo di Roma;
±
Paolo CHIESA: Le vie della cultura attraverso i passi alpini nel
Medioevo.
2)
Convegni e Incontri di Studio giaÁ in avanzata fase di organiz-
zazione:
±
L'economia quantitativa diventeraÁ una tecnologia del futuro?
±
Giorgio Levi Della Vida
±
I Navigli, dal Ticino a Milano
±
Una nuova geologia per la Lombardia
±
Profili del Trattato di Lisbona: economia e istituzioni dell'Unione
europea
3)
Pubblicazioni: si conta di pubblicare entro il 2008 i volumi dei
Rendiconti relativi al 2006-2007, recuperando completamente l'arretrato.
INAUGURAZIONE DEL 205ë ANNO ACCADEMICO
19
Atti dei Convegni:
±
Joseph Louis Lagrange ``Sfogliando la MeÂchanique Analitique''
±
Maksim Gor'kij
±
Graziadio Isaia Ascoli ``milanese'', Convegno nel centenario della
morte 1907-2007
±
Il Duomo di Milano
±
Le lingue dell'Italia antica oltre il latino: lasciamo parlare i testi.
Á gia
Á acquisito nel mese scorso, grazie al legato testamenta4) Si e
rio della Signora Maria Pia Jardini ved. Belloni un cospicuo e prezioso
fondo librario di Storia della Medicina con pregevoli volumi del `600,
`700, `800 e anche preziose cinquecentine e strumenti scientifici.
Á presto disponibilitaÁ nuove per scheOccorre ora trovare al piu
darlo, inventariarlo e metterlo
a disposizione in internet rendendolo
Á vasta cerchia di studiosi.
cosõÁ fruibile a una piu
Per poterlo ricevere eÁ stato sistemato (imbiancatura, verniciatura,
ecc.) il salone al 2ë piano di Palazzo Landriani.
Á viva gratitudine ai membri del ConsiDesidero esprimere la piu
glio di presidenza, al professor Giannantonio Sacchi Landriani e alle
carissime Colleghe Fiorenza De Bernardi e Isabella Gualandri, per l'apporto costante del loro intelligente consiglio e per l'opera da loro prestata al servizio della nostra Accademia.
Al personale dell'Istituto, a cominciare dalla dottoressa Adele
Bianchi Robbiati, un grazie vivissimo e cordiale per l'impegno profuso
Á
senza risparmio di tempo e di fatica per far fronte alle tante attivita
Á
dell'Accademia. E davvero confortante poter disporre di personale cosõÁ
disponibile e cosõÁ dedito agli interessi dell'istituzione per la quale lavora.
Funzioni dell'Accademia e prospettive
Le prospettive dell'Istituto Lombardo per quanto concerne le attivitaÁ in corso e i programmi di sviluppo futuro sono naturalmente
legate non solo alle idee e ai contributi diretti dei Membri e dei Soci
20
RELAZIONE DEL PRESIDENTE
ma anche alle risorse disponibili. Un tema, questo, assai delicato perÁ ben noto con quanta difficolta
Á la nostra come le altre Accademie
che e
italiane riescano a restare attive nonostante l'esiguitaÁ dei fondi disponibili. In un'epoca che privilegia scopertamente l'effimero, e lo finanzia
Á che per natura e storia effimero non e
Á stenta a
spesso lautamente, cio
ottenere l'attenzione dovuta da parte delle istituzioni.
Á la nostra riconoscenza verso chi ha
Per questo, tanto maggiore e
mostrato e mostra di avvertire il valore del lavoro scientifico e formativo delle Accademie. Il Comune ci concede in comodato il Palazzo
Á lombarde, a cominciare dall'UniversitaÁ degli
Landriani. Le universita
studi di Milano, da diversi anni hanno concluso convenzioni con l'Accademia concedendo, a fronte di una serie di servizi culturali e biblioteconomici, contributi per noi veramente essenziali per lo svolgimento
Á e soprattutto la pubblicazione dei nostri Atti, Convegni e
delle attivita
Cicli di conferenze. Ai rettori Enrico Decleva (Milano Statale), Giulio
Ballio (Politecnico), Angiolino Stella (Pavia), Lorenzo Ornaghi (UniversitaÁ Cattolica), Angelo Provasoli (Bocconi), Renzo Dionigi (Insubria),
Á viva gratitudine delGiovanni Puglisi (Iulm) va l'espressione della piu
l'Istituto Lombardo.
Á si sono aggiunti alcuni recenti lasciti, dei quali il piu
Á rileA cio
Á quello di Luigi Amerio, matematico illustre e giaÁ presidente
vante e
della nostra Accademia. Secondo un disegno da lui coltivato da anni,
il lascito non solo prevede il conferimento di un prestigioso premio
annuale per uno studioso di analisi matematica e la creazione di borse
di studio, ma consente di fare fronte ad alcune esigenze di funzionamento dell'Istituto Lombardo, specie per quanto riguarda la valorizzazione del suo patrimonio bibliografico, oggi impreziosito dalla bellissima
biblioteca
matematica
dello
stesso
Amerio,
esigenze
che
il
disponente ben conosceva per esperienza diretta.
Nell'ottobre scorso ha avuto luogo a Parigi un convegno organizzato dall'Institut de France e dedicato alle Accademie europee. Erano
presenti i rappresentanti di circa 80 accademie di tutti i paesi europei
ed anche della Russia. Per l'Istituto Lombardo, ha partecipato, oltre a
chi vi parla, il Vicepresidente. Questa iniziativa, molto bene organizzata,
ha consentito di raccogliere una messe di elementi di informazione e
Á passata e attuale delle Accademie in
una serie di proposte sulla realta
Europa. Se l'Italia ha creato, come eÁ noto, le prime Accademie nel
Á recenti hanno pochi anni di vita, sorte in Paesi di
Cinquecento, le piu
INAUGURAZIONE DEL 205ë ANNO ACCADEMICO
21
recentissima nascita come la Slovenia o la Slovacchia. Ed eÁ importante
che questi nuovissimi Stati abbiano considerato la creazione di un'Accademia come un rilevante elemento identitario. In taluni Paesi le Accademie sono i motori principali o addirittura esclusivi della ricerca
scientifica, in altri vi cooperano accanto alle universitaÁ. Ma comune a
molte eÁ la questione dell'autonomia giuridica e scientifica e cosõÁ pure
l'esigenza di finanziamenti adeguati, che tale autonomia assicurino (si
Á
noti di passaggio che lo stesso prestigiosissimo Institut de France puo
Á grazie all'imponente apporto
oggi fare fronte alle sue numerose attivita
finanziario di uno sponsor di eccezione, l'Agha Khan) .
Dal Convegno eÁ emersa la consapevolezza di funzioni nuove (rinnovatrici di funzioni antiche a torto abbandonate) che sono e dovranno
Á diventare caratteri distintivi delle Accademie: in primo luosempre piu
go la funzione della ricerca interdisciplinare, chiave delle ricerche future ed oggi ancora largamente assente nel mondo universitario. Anche
per questa ragione la stretta cooperazione tra le due classi della nostra
accademia costituisce uno dei suoi maggiori elementi di pregio, che
spero verraÁ mantenuto in futuro.
Premi e Borse di studio
Premio Luigi e Wanda Amerio: il premio consiste in una medaglia d'oro da attribuirsi a un matematico italiano che abbia dato contributi di particolare rilievo nel dominio dell'Analisi matematica. Commissione giudicatrice: proff. Enrico Magenes, Marco Biroli, Carlo
Cercignani, Carlo Pagani, Franco Tomarelli ± Prof. ANTONIO AMBROSETTI con la seguente motivazione:
ANTONIO AMBROSETTI, nato a Bari nel 1944, laureato a Padova nel 1966, eÁ attualmente professore alla Scuola Internazionale
Superiore di Studi Avanzati di Trieste, dopo essere stato professore
anche alla Scuola Normale Superiore di Pisa. E' membro dell'Accademia Nazionale dei Lincei dal 1988, dell'Istituto Veneto di Lettere
Scienze ed Arti dal 2003, dell'Accademia delle Scienze di Torino dal
2006, dell'European Academy of Sciences dal 2003. EÁ membro del
comitato di redazione di importanti riviste internazionali. Ha tenuto
su invito conferenze in molte UniversitaÁ ed Istituti di ricerca italiani
22
RELAZIONE DEL PRESIDENTE
e stranieri, e, in particolare, all'International Congress of Mathematicians tenuto a Varsavia nel 1983. E' autore di oltre 130 lavori
scientifici pubblicati sulle principali riviste internazionali di matematica. I temi principali ivi studiati sono i problemi di inversione
per applicazioni fra spazi di Banach, con singolaritaÁ, la teoria dei
punti critici per funzionali indefiniti e applicazioni a problemi ellittici semilineari, i problemi di biforcazione locale e globale, le soluzioni periodiche e monocline di sistemi hamiltoniani e i metodi
perturbativi per problemi in mancanza di compattezza e applicazioni
alle equazioni di SchroÈdinger nonlineari e al problema di Yamabe. I
campi di ricerca nei quali ha ottenuto i piuÁ importanti risultati sono
le equazioni differenziali non lineari, i funzionali inferiormente limitati con applicazioni all'esistenza di vortici in un fluido perfetto, i
sistemi hamiltoniani e le equazioni SchroÈdinger.
Premio Gian Giacomo Drago e Fausta Rivera Drago:
per
l'anno 2007 da assegnarsi a una ricerca scientifica ``che rispetti la salute
e la sopravvivenza dell'uomo e dell'ambiente nella salvaguardia delle
leggi della natura'': Commissione giudicatrice: proff. Fiorenza De Bernardi, Giuseppe Cassinis, Giuseppe Orombelli ± dott. ANDREA ACAMPORA.
Premi Fondazione don Bartolomeo Grazioli riguardanti:
a)
Scienze mediche
i proff. Rodolfo Paoletti, Faustino Savoldi; - dott.
GIULIA CATERINA VENTURA, MARCO PLATTO, ELISA CASSINOTTI;
b)
Scienze dell'Ingegneria industriale
i proff. Leone Corradi Dell'Ac-
qua, Evandro Sacchi; - dott. ing. SILVIA AGNELLI, CINZIA AMICI,
VALENTINO DI MARCELLO, RICCARDO VESCOVINI;
Scienze chimiche e farmacologiche non ci sono candidati;
d) Scienze giuridiche e sociologiche il prof. Mario Pisani; - dott.
c)
MO-
NICA MARIANI.
Premio Leo Finzi: per tesi nel settore dell'Ingegneria strutturale.
Commissione giudicatrice: proff. Carlo Cinquini, Giulio Maier, Giannantonio Sacchi Landriani e un rappresentante della famiglia; - dott. ing.
FEDERICO PISANO'.
23
INAUGURAZIONE DEL 205ë ANNO ACCADEMICO
Premio di laurea Alessandro Volta: per tesi di laurea in elettrologia Commissione giudicatrice: proff. Carlo Enrico Bottani, Pietro
Pedeferri, Guido Tartara; - dott. Ing. GIULIANO FESTA.
Borsa di studio Nilo Cova: per Statuto eÁ formata da: Presidente,
Vicepresidente, Segretario della Classe di Lettere, rappresentante della
famiglia Cova; - sig.na GIADA FURNO' PUGLIA.
Borsa di studio Ettore Levis: Commissione giudicatrice: proff.
Emilio Gatti, Giannantonio Sacchi Landriani, Andrea Silvestri; - sig.
FABIO MUSIO.
Borse di studio Carlo ed Enrichetta Salvioni:
per Statuto eÁ
formata dal Comitato di Presidenza e dal rappresentante del Canton
Ticino; borsa di studio cad. ai sigg. FABIENNE PEDRONI, DIANA DI
Á
CONZA; ai sigg. GIULIA DOMENIGHETTI, FRANCESCO MASCARO e
stato assegnato un premio di incoraggiamento.
Borsa di studio Luigi e Wanda Amerio: Commissione giudicatrice: Carlo Pagani, Evandro Sacchi e il Vicepresidente Giannantonio
Sacchi Landriani; - sig.na DANIELA DAZZI.
Dichiaro cosõÁ aperto il 205ë anno accademico dell'Istituto Lombardo ed ho il piacere di invitare il professor Renzo Dionigi, Accademico e Rettore dell'UniversitaÁ dell'Insubria a tenere il discorso inaugurale sul tema:
Tradizione e innovazione nella chirurgia del XXI secolo.
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA
DEL XXI SECOLO (1)
Prolusione di RENZO DIONIGI (2)
(Adunanza solenne del 14 febbraio 2008)
1. Introduzione
Negli ultimi venticinque anni si sono registrati straordinari progressi in diversi settori della chirurgia. Alcuni eventi certamente entreranno nella storia della chirurgia e, tra questi, la chirurgia conservativa
nel trattamento delle neoplasie della mammella, la chirurgia mini-invasiva per via laparoscopica o toracoscopia, la considerevole diffusione
della chirurgia dei trapianti d'organo. Nell'ambito della chirurgia oncologica maggiore, la letteratura internazionale indica una rilevante riduzione della mortalitaÁ e della morbilitaÁ dopo interventi chirurgici di
resezione di tumori esofagei, epatici, pancreatici. Agli inizi degli anni
'80, nei centri ove questi interventi di chirurgia oncologica maggiore
(1) L'autore desidera ringraziare i colleghi e i collaboratori che ± oltre a fornire
parte del materiale utilizzato in questa presentazione ± hanno dato un fondamentale contributo alla realizzazione presso l'Azienda Ospedaliera ± Polo Universitario di Varese di un
Centro di Chirurgia avanzata particolarmente attento a quelle innovazioni tecnologiche che
hanno permesso risultati d'eccellenza nella diagnosi e cura di pazienti affetti da lesioni
d'interesse chirurgico. Un ringraziamento particolare ai professori: Angelo Benevento,
Luigi Boni, Carlo Capella, Giulio Carcano, Patrizio Castelli, Salvatore Cuffari, Gianlorenzo
Dionigi, Mario Diurni, Lorenzo Dominioni, Carlo Fugazzola, Paolo Antonio Grossi, Giulio
Minoia, Gabriele Piffaretti, Francesca Rovera, Andrea Sala, Matteo Tozzi.
(2) UniversitaÁ degli Studi dell'Insubria, sede di Varese, Dipartimento di Scienze
chirurgiche; e-mail: [email protected]
26
RENZO DIONIGI
erano eseguiti con maggior frequenza, la mortalitaÁ superava il 20%.
Oggi, negli stessi centri, la mortalitaÁ eÁ inferiore al 2% e si osserva
una netta riduzione di complicanze postoperatorie.
Certamente, l'esperienza dell'eÂquipe chirurgica, l'ambiente in cui
essa opera e la presenza nella struttura ospedaliera di altre competenze
specialistiche con le quali interagire, costituiscono un indispensabile
presupposto per ottenere questi risultati.
EÁ facilmente comprensibile come cioÁ sia frutto di una lunga e
intensa attivitaÁ di ricerca di base, tecnologica e clinica. Infatti, in questo recente passato si eÁ affinata la conoscenza fisiopatologica delle
malattie trattate, sono nettamente migliorate le indagini diagnostiche,
le metodiche di preparazione del paziente all'intervento, le tecniche
anestesiologiche e rianimatorie, le terapie postoperatorie. Contemporaneamente, sono stati realizzati e adottati nuovi strumenti chirurgici:
suturatrici meccaniche, coagulatori ad argon(3) dissettori e bisturi a
ultrasuoni, strumenti a radiofrequenza(4), ecografi ed endoscopi intraoperatori. Si tratta di innovazioni tecnologiche che, oltre a rendere piuÁ
sicuro l'intervento chirurgico, comportano una considerevole riduzione
(3) La coagulazione mediante argon-plasma si basa sull'effetto termico prodotto sui
tessuti dall'interazione con correnti elettriche ad alta frequenza. Il coagulatore ad argonplasma impiega un gas ionizzato che agisce come mezzo di conduzione elettrico. EÁ una
metodica a distanza, non a contatto, la qual cosa comporta un minore traumatismo meccanico del tessuto da trattare. L'uso di questo strumento eÁ particolarmente utile nel trattamento delle emorragie parenchimali ``a nappo''.
(4) L'impiego della termoablazione con radiofrequenza nel trattamento di diversi
tumori, ma in particolare quelli a livello epatico, sfrutta l'effetto necrotizzante esercitato
dal calore sui tessuti biologici. EÁ noto, infatti, che temperature di 43-45 ëC producono un
danno reversibile degli enzimi cellulari che diviene irreversibile per tempi di esposizione
superiori ai 25 minuti [27]. L'entitaÁ della lesione eÁ tanto piuÁ evidente nei tessuti ad alto
grado di proliferazione come i tumori. Temperature superiori ai 60 ëC determinano in
pochi minuti una necrosi coagulativa dei tessuti, mentre a temperature superiori a
100 ëC si verificano rapidamente fenomeni di evaporazione e successiva carbonizzazione.
L'ipertermia della lesione tumorale puoÁ essere indotta mediante diverse fonti di energia,
quali le onde a radiofrequenza, le microonde e il laser. Queste tecniche prevedono l'introduzione di un ago elettrodo o di una fibra laser all'interno della neoplasia per indurre
l'effetto termico. Le onde a radiofrequenza (RF) comprendono una banda di radiazioni
elettromagnetiche suddivise in onde a bassa frequenza (<300 kHz), a media frequenza (<3
MHz), ad alta frequenza (<300 MHz) e microonde (2.500 MHz). Si utilizzano solitamente
generatori con un frequenza di 480-500 kHz.
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
27
della durata dell'intervento e del tempo di anestesia e, di conseguenza,
degli effetti immunodepressivi dei farmaci utilizzati durante le procedure anestesiologiche.
Progressi si sono anche verificati nella chirurgia generale di media gravitaÁ: la chirurgia laparoscopica e altre tecniche mini-invasive
rappresentano certamente le novitaÁ piuÁ rivoluzionarie degli ultimi anni.
La colecistectomia laparoscopica (eseguita per la prima volta nel
1988) in meno di due anni ha pressoche sostituito l'intervento laparotomico tradizionale. L'esperienza maturata in questi ultimi 20 anni ha
dimostrato che, seppure con talune necessarie limitazioni, la tecnica
laparoscopica puoÁ essere estesa al trattamento di alcune patologie dei
polmoni, dell'esofago, del colon, del surrene, della milza, del rene e di
altre patologie addominali.
In generale, il percorso indicato dalla chirurgia mini-invasiva eÁ
certamente corretto e, per molti aspetti, irreversibile. Riteniamo, tuttavia, che vi sia ancora spazio per migliorare i risultati ottenuti, e ottenibili, con queste tecniche.
La chirurgia mini-invasiva eÁ certamente meno lesiva, consente un
brevissimo soggiorno ospedaliero e una piuÁ rapida ripresa. A oggi,
peroÁ, per fare un esempio, le complicanze conseguenti alla colecistectomia tradizionale continuano a essere inferiori e meno rilevanti rispetto a quelle derivanti da tecniche mini-invasive. Per migliorare i risultati,
saraÁ necessario diffondere e adottare correttivi alla procedure attuali:
un audit periodico con revisione dei risultati di ogni singolo chirurgo,
metodi di addestramento che prevedano una breve curva di apprendimento, adeguamento delle strutture ospedaliere a questo tipo di innovazioni tecnologiche.
La frequenza con la quale nuove tecniche vengono proposte, impedisce, come eÁ facile intuire, di fare tutti gli opportuni studi per
misurarne l'efficacia e prevederne le conseguenze, positive o negative
che siano. Riteniamo, inoltre, che la loro applicazione debba essere
guidata dal buon senso e garantita da una scrupolosa formazione. Nella
formazione del chirurgo non si puoÁ, infatti, prescindere dall'apprendimento delle tecniche tradizionali, in considerazione del fatto che le
tuttora ricorrenti ± e, di sovente, di rilevante gravitaÁ ± complicanze
di queste nuove tecniche chirurgiche possono essere corrette quasi
sempre soltanto con l'adozione delle tecniche tradizionali a cielo aperto
e, soprattutto, da chirurghi di grande esperienza.
28
RENZO DIONIGI
In questa presentazione verranno illustrati alcuni aspetti delle
innovazioni che sono state realizzate negli ultimi decenni e che sono
state definitivamente adottate nei maggiori centri internazionali ove si
svolge un'attivitaÁ chirurgica di elevato livello.
2. La sala operatoria
La sala operatoria di un ospedale moderno e altamente qualificato dei nostri giorni se raffrontata, pur non andando molto in laÁ nel
tempo, con le sale operatorie degli anni '80 del secolo scorso, stupisce
per la moltitudine e la complessitaÁ delle nuove apparecchiature introdotte dall'innovazione tecnologica che caratterizza questi primi anni del
nuovo secolo (Fig. 1).
Sorprende, innanzi tutto, la strumentazione di cui si avvale l'eÂquipe anestesiologica. L'attivitaÁ anestesiologica, infatti, eÁ completamente
monitorizzata on-line e da ogni postazione di lavoro, compresa la stanza del primario. EÁ pertanto possibile visualizzare in tempo reale tutte le
procedure, i monitoraggi anestesiologici e avere un pannello riassuntivo sullo stato della lista preoperatoria. Attraverso una connessione via
modem l'anestesista supervisore puoÁ controllare e dare suggerimenti in
tempo reale all'anestesista presente in sala operatoria anche da una
sede distante dal blocco operatorio o, in taluni casi, anche da una sede
distante dall'ospedale. Tutti i parametri vitali o accessori programmati
dall'anestesista oltre a essere monitorizzati in continuo e in tempo
reale, sono memorizzati. In tal modo eÁ possibile rivalutare a posteriori
la dinamica delle risposte di vari organi e apparati nel corso dell'intervento.
L'attivitaÁ anestesiologica non eÁ la sola a essere inserita in un
sistema di connettivitaÁ remota. Anche l'eÂquipe chirurgica, infatti, puoÁ
utilizzare la videocomunicazione sia con la configurazione one-to-many
sia con la modalitaÁ many-to-many. Questo consente di svolgere non
solo l'attivitaÁ didattica prevista nei programmi delle scuole di specializzazione di discipline chirurgiche, ma anche di inserirsi e di entrare
nella discussione nel contesto di attivitaÁ congressuali o di conferenze
(Fig. 2).
Tali innovativi sistemi di telecomunicazione sono talora predisposti per rendere possibile l'utilizzo a distanza della strumentazione che
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
Fig. 1 ± Le sale operatorie di un tempo. Sopra
The Gross Clinic
(Thomas Eakins, 1875,
Sotto una sala
Philadelphia Museum of Art and the Pennsylvania Academy of Fine Arts).
operatoria degli anni '70.
29
30
RENZO DIONIGI
Fig. 2 ± AttivitaÁ chirurgica in una sala operatoria di recente allestimento.
consente interventi chirurgici per mezzo della cosiddetta chirurgia robotica assistita. Per chirurgia robotica si intende una chirurgia minimamente invasiva per interventi che richiedono una elevata precisione, in
particolare interventi su campo di piccole dimensioni per i quali la fase
ricostruttiva dell'intervento ricopre una particolare importanza. La tecnologia, per quanto giaÁ piuttosto diffusa, eÁ ancora a uno stadio precoce: gli studi clinici condotti fino a oggi ± principalmente su serie di casi
finalizzati a valutarne sicurezza e fattibilitaÁ - non forniscono ancora
informazioni sicure sulla sua efficacia clinica (5) [1,2,3].
(5) Le applicazioni cliniche del robot segnalate dalla letteratura indicano che le
revisioni sistematiche sono generalmente di bassa qualitaÁ metodologica e gli studi sono
finalizzati quasi esclusivamente alla valutazione della sicurezza e della fattibilitaÁ. Gli studi
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
31
Fig. 3 ± Chirugia robotica.
Gli effetti indotti dalla presenza di computers e robot nelle sale
operatorie hanno ovviamente coinvolto in un'efficace multidisciplinarietaÁ chirurghi, ingegneri, tecnici informatici e altri operatori tecnologici (Fig. 3).
I sistemi computerizzati oggi disponibili e utilizzati nella pratica
chirurgica sono distinti in attivi, semiattivi e passivi, in relazione
all'indipendenza chirurgica consentita ai computers e all'entitaÁ della
comparativi sono scarsi di numero e non offrono per ora risultati decisivi. La revisione
della letteratura indica che la chirurgia robotica eÁ da considerarsi una tecnologia emergente per la quale non vi sono ancora dati sufficienti per poter trarre conclusioni circa la
sua superioritaÁ rispetto alla chirurgia tradizionale o laparoscopica per nessuna procedura
chirurgica. EÁ pertanto opportuno consigliare la realizzazione di studi controllati randomizzati di buona qualitaÁ e valutazioni costi/efficacia. A cioÁ si aggiunga che il trend di installazione della strumentazione mostra che nell'anno 2007 vi eÁ stato un deciso incremento,
particolarmente evidente negli USA. La situazione europea vede l'Italia come importante
mercato di riferimento con ben 27 sistemi installati (pari al 19% del totale EU). L'utilizzazione dei robot attualmente esistenti in Italia risulta essere modesta, rendendo questa
costosa tecnologia economicamente non giustificata e sostenibile.
32
RENZO DIONIGI
guida richiesta ai chirurghi. Nei sistemi attivi alcuni momenti dell'intervento possono essere eseguiti da un sistema robotizzato autonomo,
pur sempre controllato o supervisionato dal chirurgo. Nel sistema semiattivo l'azione chirurgica eÁ fisicamente costretta a seguire una strategia predefinita, sulla scia di una pianificazione preoperatoria (templating systems). I sistemi passivi non eseguono nessuna azione
indipendente, ma forniscono al chirurgo informazioni supplementari
prima e durante l'intervento (surgical information technologies).
Diversi sono i sistemi di cui si puoÁ disporre oggi in sala operatoria. Essi hanno diversi ruoli e possono fornire al chirurgo diversi
gradi di supporto.
EÁ bene ricordare anche ± soprattutto nella fase di formazione e di
apprendimento del giovane chirurgo ± la disponibilitaÁ di pianificatori e
simulatori chirurgici che, elaborando immagini 3D (ottenute mediante
TC e/o RMN) permettono di eseguire un intervento ``virtuale'': il chirurgo impara cosõÁ a identificare tutte le difficoltaÁ, gli imprevisti e gli
eventuali rischi dell'intervento stesso, per una piuÁ certa e sicura applicazione della tecnica nella pratica clinica.
Una sempre piuÁ crescente applicazione clinica in diversi settori
della chirurgia hanno i ``sistemi di navigazione computer assistita'', i
quali affiancano e assistono il chirurgo durante le varie fasi dell'intervento: essi guidano il chirurgo nello svolgimento della procedura chirurgica, disegnando, per cosõÁ dire, una ``mappa'' delle strutture anatomiche, attraverso informazioni che sono acquisite attraverso immagini
TC o RM eseguite preoperatoriamente oppure attraverso immagini radiografiche eseguite intraoperatoriamente. Queste tecniche, proposte
inizialmente per interventi di carattere ortopedico, vengono ora applicate in alcuni selezionati casi di chirurgia endoscopica otorino-laringoiatrica, in neurochirurgia e, recentemente, anche in chirurgia addominale (resezioni pancreatiche) [4].
3. La nutrizione artificiale
Gli studi di fisiopatologia della risposta al trauma chirurgico hanno dimostrato in qual modo lo stato nutrizionale di un paziente chirurgico condizioni l'evoluzione della malattia e del decorso clinico pre e
post-operatorio. Straordinari sono stati i risultati ottenuti in questo
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
33
settore dalla ricerca di base e clinica applicata alla chirurgia. Infatti, la
nutrizione rappresenta un aspetto assai importante del trattamento del
paziente chirurgico. La possibilitaÁ di sopportare periodi di digiuno prolungato pre e post-operatorio e di tollerare le alterazioni metaboliche,
indotte dagli interventi chirurgici maggiori, dai traumi gravi e dalle
ustioni, dipende in larga misura da un supporto nutrizionale adeguato.
Per nutrizione artificiale si intendono tutte quelle metodiche che
consentono la somministrazione di substrati calorici, proteici, vitaminici e minerali per via parenterale (Nutrizione Parenterale Totale, NPT)
o per via enterale (Nutrizione Enterale, NE) in pazienti nei quali, per
varie ragioni, non sia possibile la normale alimentazione per via orale.
La malnutrizione si riscontra frequentemente tra i pazienti chirurgici e rappresenta un fattore di rischio importante per la comparsa di
complicanze postoperatorie. L'insorgenza di uno stato di denutrizione
comporta infatti una diminuzione delle capacitaÁ di difesa dell'organismo, sia di tipo aspecifico (barriere anatomiche, risposte infiammatorie, capacitaÁ di fagocitosi) sia di tipo immunitario specifico (immunitaÁ
umorale e cellulare). Inoltre, la denutrizione si associa a una diminuzione delle capacitaÁ di riparazione dei tessuti [15, 16, 17, 18].
La nutrizione parenterale eÁ il metodo impiegato per la nutrizione
artificiale dei pazienti nei quali l'alimentazione orale o la nutrizione
enterale sono impossibili, sconsigliabili o pericolose.
La nutrizione parenterale puoÁ esssere totale o parziale e si puoÁ
effettuare attraverso tre vie d'infusione: i ± catetere venoso centrale
diretto; ii ± catetere venoso centrale con accesso periferico; iii ± via
venosa periferica. Attraverso queste vie si somministrano per via parenterale tutti i principi nutritivi (calorie, aminoacidi, vitamine, elettroliti, oligoelementi) in quantitaÁ sufficienti a sopperire ai fabbisogni per
periodi prolungati di tempo. La nutrizione parenterale trova indicazione
nei pazienti con funzionalitaÁ gastrointestinale gravemente insufficiente.
Questi pazienti possono essere classificati in pazienti che non possono
alimentarsi (i.e., ostruzioni del primo tratto del tubo gastroenterico),
pazienti che non devono alimentarsi (i.e., malattie infiammatorie dell'intestino e del pancreas), pazienti che non vogliono alimentarsi (i.e.,
anoressia), pazienti che non si alimentano a sufficienza (i.e. sindrome
da intestino corto).
La nutrizione enterale trova vasta applicazione nel supporto nutrizionale dei pazienti chirurgici che non possono, non devono alimen-
34
RENZO DIONIGI
tarsi o non si alimentano a sufficienza per os. Consente la somministrazione dell'intero fabbisogno calorico di calorie (25-30 Kcal/kg/die) e
di principi nutritivi, in un volume contenuto di dieta enterale (circa
1500-2000 ml/die). Presupposto fondamentale per l'impiego della NE
eÁ che l'intestino sia funzionalmente integro a valle della estremitaÁ del
sondino impiegato per la somministrazione della dieta.
La NE trova indicazione soprattutto nel supporto nutrizionale dei
pazienti affetti da patologia ostruttiva o infiammatoria del primo tratto
digerente (oro-faringe, esofago, stomaco) condizionante ostacolo all'alimentazione, purche sia superabile dal sondino nutrizionale. Il tubo
digerente a valle deve essere pervio e funzionante, cioeÁ idoneo a esplicare il processo di digestione e assorbimento della dieta enterale. La
NE viene largamente impiegata per il supporto nutrizionale preoperatorio del paziente chirurgico denutrito e per la terapia nutrizionale nel
periodo postoperatorio. Dopo l'intervento chirurgico la NE puoÁ assumere un ruolo di primaria importanza nel trattamento delle complicanze chirurgiche. Queste sono rappresentate dalle deiscenze di anastomosi del tubo digerente, dalle sindromi da intestino corto, dalle fistole
digestive, dalle stenosi intestinali post-operatorie e dalle neoplasie addominali. La sepsi grave rappresenta un'altra indicazione alla NE perche permette di far fronte all'aumento delle esigenze metaboliche del
soggetto.
4. Lo screening delle malattie neoplastiche
La diagnosi precoce rappresenta attualmente l'arma piuÁ efficace
per ridurre sensibilmente la mortalitaÁ per cancro e costituisce il migliore presidio di prevenzione secondaria dei tumori. Lo screening eÁ
programmato su una popolazione asintomatica che volontariamente
accetta di sottoporsi a indagini diagnostiche al fine di identificare un
certo numero di individui che, se risultati positivi a una serie di test
opportuni, potrebbero essere portatori di neoplasia. Lo screening cerca
di individuare un determinato tipo di lesioni precancerose o di tumore
e puoÁ essere esteso a tutta la popolazione (screening di massa) o
soltanto su fasce piuÁ ristrette di gruppi a rischio.
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
35
Fig. 4 ± Carcinoma della mammella. Analisi delle dimensioni del tumore prima e dopo
l'inizio dell'attivitaÁ di screening.
4.1 Carcinoma della mammella
Esemplificativo di questa seconda possibilitaÁ eÁ lo screening per la
diagnosi tempestiva del carcinoma mammario nel sottogruppo di pazienti ad alto rischio. EÁ infatti noto che il rischio medio di essere
colpite da tumore al seno nell'arco dell'esistenza per donne dell'emisfero occidentale eÁ del 12% (circa 1 donna su 8). PiuÁ a lungo una donna
vive, minore eÁ il rischio di carcinoma mammario nel corso della sua
vita residua. CosõÁ, mentre per una donna di 50 anni il rischio in prospettiva eÁ stimato dell'11%, per una di 70 anni tale rischio scende al 7%.
Studi epidemiologici aiutano a definire una serie di fattori che, essendo
associati a un aumento di rischio, concorrono a costruire modelli di
previsione di tale rischio (Fig. 4). Fra questi modelli, quello proposto da
36
RENZO DIONIGI
Gail e collaboratori [5] eÁ il piuÁ comunemente impiegato. Tale modello
tiene conto dei seguenti fattori di rischio: parenti di primo grado con
carcinoma mammario (0, 1, = 2), etaÁ al menarca (<12, 12-13, =13), etaÁ
al primo parto con feto vivente (<20, 20-24, 25-29, =30), nulliparitaÁ),
numero di biopsie mammarie (0, 1, =2). Il modello di Gail eÁ predittivo
del rischio di sviluppare un carcinoma mammario per decadi sino all'etaÁ di 90 anni. Per il calcolo del rischio relativo a ogni fattore viene
assegnato un punteggio, dalla moltiplicazione di questi punteggi per i
fattori di rischio di carcinoma mammario della popolazione generale
scaturisce il rischio individuale. Essendo il rischio individuale la risultante di complesse interazione fra vari fattori, operativamente diventa
piuÁ agevole utilizzare l'apposito programma informatico reso disponibile dal National Cancer Institute (6). Se alla diagnosi tempestiva si fa
seguire un intervento terapeutico puntuale ed efficace eÁ possibile diminuire sensibilmente la mortalitaÁ per cancro della mammella. Caratterizzanti ogni programma di screening e diagnosi precoce sono: la
disponibilitaÁ di adeguate risorse (costi), l'impatto dei risultati sulla salute della popolazione (benefici), l'efficacia e accuratezza delle metodiche impiegate (Fig. 5).
4.2 Carcinoma prostatico
Il dosaggio dell'antigene prostatico specifico (PSA) e l'esplorazione rettale consentono una diagnosi istologica precoce del carcinoma
della prostata. Studi recenti suggeriscono che la prostatectomia radicale puoÁ ridurre la mortalitaÁ per carcinoma della prostata in soggetti il
cui tumore eÁ stato individuato perche sintomatico. Incerta rimane invece la valutazione fra benefici potenziali (riduzione di morbilitaÁ e
mortalitaÁ) ed effetti avversi (falsi positivi, biopsie inutili e possibili
complicanze) del trattamento precoce del tumore quando individuato
dallo screening. Di conseguenza i benefici dello screening del carcinoma della prostata in stadio precoce rimangono indefiniti.
Nonostante l'assenza di prove certe sull'efficacia dello screening
del cancro della prostata, alcuni medici continuano a effettuarlo. Co(6) http://www.cancer.gov/cancertopics/types/breast
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
37
Fig. 5 ± Carcinoma della mammella. Incidenza delle lesioni non palpabili.
munque, date le incertezze e le controversie sullo screening, i medici
non dovrebbero prescrivere il test del PSA senza prima averne discusso
con il paziente i benefici potenziali, peraltro incerti, e i possibili effetti
avversi. I pazienti dovrebbero essere informati sulle prove discordanti e
aiutati a considerare le proprie preferenze e il proprio profilo di rischio
prima di decidere se sottoporsi al test.
Se la diagnosi precoce migliorasse gli esiti clinici, la popolazione
che piuÁ probabilmente trarrebbe beneficio dallo screening sarebbe
quella degli uomini fra i 50 e i 70 anni a medio rischio e di quelli
con piuÁ di 45 anni e rischio alto (soggetti di etnia afroamericana e
soggetti che nell'anamnesi familiare hanno un caso di cancro della
prostata in un parente di primo grado) [6]. I benefici possono essere
inferiori nei soggetti di etnia asiatica, di etnia ispanica e in altri gruppi
38
RENZO DIONIGI
etnici che hanno un rischio inferiore di tumore della prostata. I soggetti
anziani e i soggetti con malattie gravi, che hanno una aspettativa di vita
inferiore ai 10 anni, verosimilmente non traggono benefici dallo screening.
Il test del PSA eÁ piuÁ sensibile dell'esplorazione rettale nell'individuare il cancro della prostata. Lo screening con il PSA con la soglia
fissata convenzionalmente a 4,0 ng/ml individua gran parte delle neoplasie della prostata; tuttavia, una percentuale significativa (dal 10 al
20%) di carcinomi in fase precoce sfugge al solo test del PSA [7].
L'abbassamento di tale soglia permette di individuare un maggior numero di tumori a fronte peroÁ di un numero piuÁ alto di falsi positivi e di
biopsie. Ripetendo il test ogni anno il rendimento dello screening in
termini di diagnosi di tumore si riduce rapidamente.
4.3 Carcinoma del colon-retto
I carcinomi del retto-colon sono le neoplasie maligne statisticamente a maggiore incidenza dopo il cancro del polmone; colpiscono
maggiormente soggetti oltre i 50 anni d'etaÁ e soggetti piuÁ giovani a
rischio (con ereditaÁ familiare di neoplasia del colon); sono prevenibili,
poiche la scoperta di un polipo adenomatoso, da cui originano, o una
neoplasia in fase iniziale e la loro asportazione ne elimina la causa e la
diffusione.
Un tipo di tumore, quello del colon retto, che piuÁ di altri puoÁ
essere considerato prevenibile nelle sue fasi preneoplastiche, ma soprattutto con una diagnosi precoce del cancro stesso. La sua asportazione, se eseguita nelle fasi precoci della sua storia naturale, aumenta
molto le possibilitaÁ di un'eradicazione completa senza diffusione metastatica [8, 9]. Studi multicentrici hanno confermato queste osservazioni
[10].
A rischio medio di cancro del colon- retto eÁ la popolazione sopra
i 50 anni che non ha altri fattori di rischio oltre all'etaÁ. In questi soggetti gli esami fondamentali sono il sangue occulto, la rettosigmoidoscopia e la colonscopia [11].
Il test del sangue occulto fecale si basa sul presupposto che le
neoplasie maligne e i polipi sanguinano piuÁ facilmente della mucosa
normale, e che quindi l'accertamento del sangue occulto nelle feci
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
39
porta alla diagnosi in una fase precoce. Il sanguinamento di solito eÁ
intermittente e il sangue eÁ distribuito in maniera non uniforme nelle
feci. La quantitaÁ di sangue tende ad aumentare con le dimensioni della
lesione e il suo stadio di sviluppo. I polipi piuÁ piccoli sanguinano
raramente, mentre quelli di dimensioni superiori sanguinano spesso.
Effettuare piuÁ prelievi e ripetere il test negli anni aumenta la probabilitaÁ di rilevare lesioni. In caso di positivitaÁ il paziente viene avviato
all'indagine di secondo livello che eÁ rappresentata dalla colonscopia
che permette la diagnosi, il prelievo bioptico e l'asportazione del polipo
[12, 13].
l test del sangue occulto, anche se eseguito a intervalli biennali,
Á
puo evitare un decesso per cancro del colon ogni 747-1.173 soggetti
che lo eseguono. L'efficacia dello screening eÁ dimostrata da una maggior incidenza nel gruppo di screening dei cancri in stadio precoce
secondo la classificazione di Dukes. La sopravvivenza, infatti, eÁ legata
allo stadio al momento della diagnosi con un 94% di sopravvivenza a 5
anni nei pazienti con malattia localizzata contro il 9% di sopravvivenza
quando la malattia eÁ metastatizzata.
La colonscopia deve essere considerata il piuÁ importante mezzo
per lo studio del colon, quindi la tecnica piuÁ efficace per lo screening
del carcinoma colon-rettale. Essa eÁ gravata da qualche complicazione
che il paziente deve conoscere (la complicanza maggiore eÁ la perforazione descritta in 2-3 casi per 1000 esami e il sanguinamento in caso di
polipectomia). Essa richiede un'organizzazione che solo i sistemi sanitari di pochi paesi possono garantire. Viene proposta ogni 10 anni a
partire dai 50 anni come opzione di screening nell'ambito del rapporto
medico-paziente. Questa procedura, proposta dai gastroenterologi americani come possibile strategia preferenziale, ma per la quale non vi
sono ancora dati di efficacia, nel nostro paese, per problemi organizzativi, eÁ proposta, sulla popolazione generale, in realtaÁ selezionate [14].
4.4 Carcinoma del polmone
Lo screening rappresenta un metodo efficace per effettuare la
diagnosi precoce e per migliorare la possibilitaÁ di cura radicale del
cancro del polmone. EÁ questo un tumore a incidenza molto elevata e
con tasso di curabilitaÁ assai basso; tra le malattie tumorali rappresenta
40
RENZO DIONIGI
la prima causa di morte nel sesso maschile e la seconda nel sesso
femminile. Dato l'enorme numero di fumatori di entrambi i sessi che
per lunghi anni sono stati esposti ai carcinogeni del fumo di sigaretta eÁ
previsto che nei prossimi anni la mortalitaÁ totale da cancro polmonare
non diminuisca sostanzialmente.
Poiche in circa l'85% dei casi l'insorgenza del cancro polmonare eÁ
attribuibile al fumo di sigaretta, la prevenzione primaria, ossia l'astensione dal vizio del fumo, rappresenta l'obiettivo piuÁ importante. Tuttavia la campagna contro il fumo ha sinora ottenuto risultati modesti, in
meno del 10% dei fumatori. EÁ evidente che anche la prevenzione secondaria del cancro del polmone, ossia la diagnosi precoce mediante
screening dei soggetti a rischio, ha un ruolo molto importante; cioÁ vale
soprattutto per gli ex-fumatori, che com'eÁ noto rimangono a elevato
rischio di sviluppare la malattia per molti anni dopo la cessazione del
fumo [28].
In assenza di programmi di screening del cancro del polmone la
diagnosi avviene in oltre l'80% dei casi in seguito alla comparsa di
sintomi; a quel punto la malattia solitamente non eÁ curabile radicalmente poiche eÁ giaÁ metastatica in quattro su cinque pazienti e la sopravvivenza eÁ breve: mediamente meno di un anno. In termini percentuali, la sopravvivenza a 5 anni nei pazienti con diagnosi sintomatica in
stadio avanzato eÁ circa il 5%, mentre sale al 70% circa nei pazienti
diagnosticati incidentalmente, asintomatici, in stadio precoce (stadio
I), e curati tempestivamente mediante resezione chirurgica del tumore.
In generale, in meno del 20% dei casi la diagnosi di cancro polmonare
avviene incidentalmente in corso di accertamenti radiologici (RX o TC
del torace) eseguiti per altri motivi: sono questi i casi che solitamente
sono in stadio I e che presentano curabilitaÁ radicale e lunga sopravvivenza. Queste considerazioni epidemiologiche stanno a fondamento
della proposta di effettuare lo screening di massa dei forti fumatori
ed ex-fumatori, che mediamente presentano un rischio di cancro polmonare di 15-30 volte superiore ai non fumatori.
Nel corso degli ultimi decenni sono stati effettuati molteplici studi
di screening del cancro polmonare in molti paesi del mondo, soprattutto in Giappone e negli Stati Uniti. Le tecniche impiegate per lo
screening sono fondamentalmente quelle di imaging radiologico: la
RX e la TC del torace. La TC del torace presenta senza dubbio una
maggiore sensibilitaÁ diagnostica di cancro polmonare rispetto all' RX;
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
41
quest'ultimo esame peroÁ eÁ maggiormente specifico, poiche diagnostica
un minor numero di casi falso-positivi, eÁ molto meno costoso ed eÁ
quindi piuÁ fruibile per uno screening di massa. Sia mediante TC, sia
mediante RX torace, si ottiene con lo screening un significativo aumento della percentuale di diagnosi precoci (stadio I) di cancro del polmone, un conseguente aumento del tasso di operabilitaÁ radicale della
malattia e un notevole miglioramento significativo della sopravvivenza
a 5 anni; questa si attesta, a seconda delle casistiche, tra il 70% e il 90%.
Oltre al bilancio sensibilitaÁ/specificitaÁ, numerosi altri fattori devono
essere considerati nel valutare la metodica di screening da impiegare
( RX o TC); tra questi vi sono la possibilitaÁ effettiva di disporre delle
apparecchiature da parte del gran numero di fumatori ed ex-fumatori
candidati allo screening, il tempo di esecuzione e interpretazione dell'esame, la disponibilitaÁ del personale specializzato e non da ultimo il
costo. Si deve sottolineare che lo screening del cancro del polmone,
per l'elevato numero di specialisti coinvolti nella sua gestione, presenta
complessitaÁ organizzative superiori a quelle di altri screening oncologici (mammella, prostata). In Italia il primo screening del cancro del
polmone eÁ stato il progetto PREDICA, iniziato nel 1997 in provincia di
Varese e tuttora in corso; consiste nella effettuazione di un esame RX
torace annuale, gratuito, offerto ai forti fumatori ed ex-fumatori di
entrambi i sessi, di etaÁ 45-75 anni. In 12 anni di attivitaÁ, con il progetto
PREDICA sono stati effettuati altre 23.000 esami RX di screening con i
quali sono stati diagnosticati 69 cancri del polmone asintomatici; la
sopravvivenza a 5 anni dei casi diagnosticati con lo screening RX eÁ
piuÁ che raddoppiata rispetto a quella dei casi di controllo. In Italia sono
stati successivamente iniziati anche altri screening osservazionali (senza controllo randomizzato) del cancro polmonare con metodica TC,
che sono ancora in corso.
5. La Chirurgia Mini-invasiva
Per chirurga mini-invasiva si intende una tecnica che si propone
di eseguire un particolare intervento riducendo al minimo il trauma
chirurgico per il paziente. Per ottenere questo risultato, le diverse tecniche mini-invasive prevedono non solo la riduzione delle incisioni
necessarie per accedere alla cavitaÁ addominale e/o toracica, ma anche
42
RENZO DIONIGI
di minimizzare durante la procedura la manipolazione degli organi.
L'intervento chirurgico viene eseguito utilizzando uno strumentario particolare, controllando l'azione per mezzo di ottiche e telecamere miniaturizzate, le quali attraverso piccole incisioni della parete addominale e/
o toracica del paziente, permettono di eseguire la procedura, senza
dover praticare le ampie incisioni utilizzate con la tecnica tradizionale
cosiddetta a ``cielo aperto'' .
Tutto questo determina, secondo i fautori di questa tecnica, un
migliore decorso post-operatorio soprattutto in termini di riduzione
delle complicanze di ferita e del dolore a essa correlato, nonche quelle
secondarie alla manipolazione e all'esposizione dei visceri all'ambiente
esterno.
Nell'ambito della chirurgia mini-invasiva si possono identificare
due categorie principali: la laparoscopia che viene impiegata per l'esplorazione e le procedure a livello della cavitaÁ addominale e la toracoscopia utilizzata per gli interventi endotoracici. La laparoscopia eÁ
quella piuÁ ampiamente diffusa ed eÁ anche responsabile dei principali
progressi della stessa chirurgia mini-invasiva.
5.1 Cenni storici
Nonostante le innovazioni di maggior rilievo e la diffusione nella
pratica clinica della chirurgia mini-invasiva si siano avuti solo nel corso
degli ultimi vent'anni, le prime proposte di questa tecnica risalgono
all'inizio del secolo scorso.
Nel 1901 sia il tedesco Georg Kellin che lo svedese Jacobeaus
pubblicarono le loro prime esperienze di esplorazione endoscopica
dello stomaco, dell'esofago, della cavitaÁ peritoneale e del torace impiegando un rudimentale cistoscopio, strumento giaÁ utilizzato per esplorare la vescica.
La pubblicazione della loro esperienza consentõÁ una rapida diffusione della tecnica a livello mondiale.
La chirurgia mini-invasiva essendo tecnica il cui sviluppo eÁ strettamente correlato ai progressi tecnologici, per molti anni, a causa della
mancanza di strumentario dedicato adeguato, eÁ rimasta una pratica
esclusivamente di carattere diagnostico usata prevalentemente in ginecologia.
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
43
Anche le prime procedure ``terapeutiche'' sono state eseguite per
patologie femminili utilizzando apparecchiature rudimentali e naturalmente da un singolo chirurgo, poiche la visione intra-operatoria era
possibile solo all'operatore, che disponeva di un'unica ottica monooculare.
Nel 1936 il tedesco Boesh descrisse la prima sterilizzazione tubarica laparoscopica, successivamente nel 1937 venne eseguita dal britannico Hope una diagnosi di gravidanza ectopica, mentre nel 1942
l'americano Donalson eseguõÁ una isteropessi mini-invasiva.
Nel 1952 il fisico Hopkins brevettoÁ un sistema di ottiche in grado
di trasmettere immagini con un'ottima definizione grazie all'impiego di
una serie di lenti separate da un mezzo gassoso invece che da semplice
aria. Il brevetto di tale sistema (ancora oggi ampiamente utilizzato)
venne acquistato dal tedesco Karl Stortz, un ingegnere-imprenditore
tedesco, al quale si deve dar credito della produzione di numerosi
strumenti chirurgici finalizzati all'impiego in corso di laparoscopia.
Nonostante il miglioramento della qualitaÁ delle immagini, il principale limite della laparoscopia eÁ rimasto per anni, per l'assenza di
un'illuminazione adeguata, l'impossibilitaÁ di poter operare in eÂquipe a
causa dell'assenza di un sistema di trasmissione dell'immagine e, soprattutto per la presenza di uno spazio operativo limitato e affollato (gli
organi addominali, infatti, risultano fisiologicamente in contatto con la
parete, creando una cavitaÁ, quella peritoneale, che eÁ di fatto ``virtuale'').
Ancora una volta la tecnologia venne in aiuto della chirurgia
mini-invasiva e tra il 1940 e il 1987 vennero prodotte telecamere medicali che potevano essere collegate alle ottiche e ai monitor, noncheÂ
cavi a fibre ottiche che hanno permesso la trasmissione di luce all'interno dell'addome.
Nel 1963 il ginecologo tedesco Semm adottoÁ un sistema automatico d'insufflazione di anidride carbonica nella cavitaÁ peritoneale (pneumoperitoneo), creando con la dissociazione degli organi un utile e
agevole spazio di lavoro, che ha consentito di eseguire delle vere e
proprie procedure chirurgiche. Fu proprio lo stesso Semm a eseguire
nell'uomo la prima appendicectomia laparoscopica nel 1982.
Con queste nuove innovazioni tecnologiche la chirurgia mini-invasiva rese possibili alcuni interventi addominali sino ad allora proponibili solo mediante la tecnica a cielo aperto.
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RENZO DIONIGI
CosõÁ, il ginecologo francese Phillippe Mouret suscitoÁ grande interesse, curiositaÁ e non poche perplessitaÁ, quando nel 1987 a un congresso mondiale di chirurgia presentoÁ un filmato della sua prima colecistectomia laparoscopica eseguita nell'uomo (7).
Malgrado le numerose critiche che seguirono a quella presentazione, alcuni chirurghi credettero nella nuova metodica e diedero inizio
a un'incessante attivitaÁ di ricerca e di sperimentazione prima nel modello animale e successivamente nell'uomo.
Arrivando ai giorni nostri possiamo concludere che tutti gli interventi, normalmente eseguiti con tecnica ``tradizionale'', sono stati eseguiti anche in chirurgia mini-invasiva [20, 21, 22, 23].
5.2 Note di tecnica
Al fine di eseguire interventi di chirurgia videoendoscopica lo
strumentario riveste una importanza fondamentale; negli ultimi anni
le case costruttrici di questi strumenti hanno apportato notevoli miglioramenti nello strumentario chirurgico adattandolo ed elaborandolo alle
necessitaÁ specifiche dell'operatore e della tecnica chirurgica da eseguire. EÁ bene sottolineare che ogni intervento eseguito per via laparoscopica o toracoscopica deve ripercorrere esattamente i tempi e le tecniche eseguite a ``cielo aperto''; cambia solo il tipo di accesso alla cavitaÁ.
Questo accesso avviene a ``cielo coperto'', utilizzando ottiche che permettono la visualizzazione del campo chirurgico, mini-telecamere e
monitor ad alta risoluzione che permettono la visione a piuÁ operatori
e strumenti chirurgici, appositamente realizzati per ``prolungare'' la mano del chirurgo all'interno di una cavitaÁ che rimane virtualmente chiusa. Le apparecchiature di base per l'esecuzione di questa metodica
(7) Esistono molte controversie su chi sia stato il primo chirurgo a eseguire la
colecistectomia per via laparoscopica. Infatti la scuola chirurgica tedesca ritiene sia stato
Erich Muhe. Nei primi anni '80 l'appendicectomia per via laparoscopica eseguita da Semm
aveva destato grande interesse nella comunitaÁ chirurgica tedesca. Fu affascinato da questa
nuova tecnica il giovane chirurgo di Boeblingen Erich Muhe, il quale si propose di
rimuovere i calcoli nella colecisti per via laparoscopica e mise a punto, per questo scopo,
un laparoscopio operativo che egli chiamoÁ galloscope (da gallbladder - colecisti). Il 12
settembre 1985, egli eseguõÁ a Boeblingen la prima colecistectomia laparoscopica [19].
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
45
possono cosõÁ essere elencate: ottiche, fibbre ottiche, videocamere, insufflatori di gas, sistemi di sospensione della parete addominale, suturatrici meccaniche, disettori a ultrasuoni, bisturi armonico, coagulatore
ad alta frequenza, ecoendoscopio. EÁ un elenco sufficiente per rendersi
conto della assoluta dipendenza di questa procedura dalle innovazioni
tecnologiche di questi ultimi anni.
Sebbene la chirurgia mini-invasiva non abbia del tutto sostituito
la chirurgia tradizionale, che tanto spazio ha, e avraÁ certamente ancora,
nel trattamento di svariate patologie di interesse chirurgico, essa ha
ampliato in modo impressionante le sue applicazioni, tant'eÁ che oggi
nei centri ove esistono competenze e attrezzature adeguate si possono
eseguire interventi videolaparoscopici su: polmoni, esofago, stomaco,
ileo-colon, milza, fegato, pancreas e vie biliari, rene, apparato genitale
femminile, apparato genitale maschile.
5.3 Prospettive future
EÁ certo che con l'avvento della chirurgia robotica e di ulteriori
recenti sviluppi tecnologici, non si possono escludere ulteriori possibilitaÁ di sviluppo nel campo della chirurgia mini-invasiva.
In realtaÁ, dopo un rallentamento durato alcuni anni, diversi centri
di ricerca stanno ora esplorando nuove tecniche che permettano di
ridurre ulteriormente l'invasivitaÁ dell'intervento chirurgico e, in particolare, di limitare l'entitaÁ delle incisioni necessarie per accedere alla
cavitaÁ addominale e/o toracica.
Nel corso degli ultimi 3-4 anni si eÁ assistito allo sviluppo di nuove
tecniche tra le quali la cosõÁ detta NOTES (Natural Orifices Trasluminal
Endoscopic Surgery).
La NOTES prevede di ridurre il trauma chirurgico eliminando completamente la necessitaÁ di praticare le incisioni della parete addominale
e/o toracica aggredendo le lesioni attraverso gli orifizi naturali quali la
vagina, il cavo orale, l'intestino, la vescica, etc.
La tecnica NOTES, teoricamente di grande interesse, presenta attualmente notevoli limiti derivanti dall'assenza di strumentario adeguato e dovraÁ comunque dimostrare successivamente che si tratti di una
tecnica realmente mini-invasiva e non di essere una procedura che ha
esclusivamente dei vantaggi di tipo estetico.
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RENZO DIONIGI
Le perplessitaÁ e le difficoltaÁ tecniche legate alla NOTES hanno
portato alcuni gruppi a sviluppare la SILS (Single Incision Laparoscopic Surgery), ovvero una tecnica laparoscopica tradizionale che viene
eseguita, mediante particolari strumenti, con un'unica incisione addominale attraverso la quale puoÁ essere introdotto lo strumentario.
Anche in questo caso esistono delle perplessitaÁ di carattere tecnologico e saraÁ necessario dimostrare i reali vantaggi per il paziente.
Poiche la chirurgia mini-invasiva prevede che il chirurgo esegua
l'intervento guardando un monitor e senza l'ausilio tattile delle proprie
mani, una delle possibili novitaÁ future saraÁ l'integrazione di immagini
radiologiche tridimensionali ad alta definizione con immagini provenienti dal campo operatorio. Tale metodica che prende il nome di
augmented reality laparoscopic surgery rappresenta un ottimo esempio di integrazione tra diverse specialitaÁ mediche al fine di migliorare la
precisione e l'efficacia dell'atto.
6. Chirurgia della mammella
Ancora oggi, come in passato, l'intervento chirurgico rappresenta
il trattamento principale del carcinoma mammario. Nel corso degli anni
si eÁ assistito a una progressiva riduzione dell'aggressivitaÁ chirurgica in
termini di quantitaÁ di tessuto asportato a favore di tecniche sempre piuÁ
conservative. Infatti la migliore comprensione della storia naturale del
cancro della mammella e l'osservazione che i risultati del trattamento
terapeutico vengono condizionati piuÁ dall'eventuale verificarsi di una
diffusione metastatica sistemica che dal controllo locale o regionale
della neoplasia hanno portato all'abbandono di interventi chirurgici
estremamente demolitivi che prevedevano ampie mutilazioni per la paziente con conseguenti gravi deficit funzionali postoperatori [30] (Fig. 6).
La chirurgia conservativa non deve essere considerata una chirurgia localmente meno radicale, ma una chirurgia che riesce a essere
radicale dal punto di vista oncologico pur conservando la mammella,
purcheÁ sia associata a trattamenti complementari come la radioterapia.
La legittimitaÁ oncologica della chirurgia conservativa eÁ stata infatti
ampiamente dimostrata e garantisce tassi di sopravvivenza identici alla
mastectomia in tutti i casi in cui la sede del tumore e il suo rapporto
con il volume mammario lo consentono.
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
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Fig. 6 ± Evoluzione della chirurgia della mammella: A, mastectomia radicale; B, mastectomia modificata; C, quadrantectomia; D, tumorectomia.
L'intervento prevede un tempo mammario, finalizzato ad asportare radicalmente il tumore, e un tempo ascellare, per consentire la
valutazione dei linfonodi e asportarli se interessati dal tumore.
La diagnosi precoce del tumore della mammella porta oggi al
tavolo operatorio un numero sempre piuÁ alto di pazienti con lesioni
iniziali, spesso non palpabili, per le quali eÁ possibile un intervento
chirurgico conservativo (quadrantectomia) che prevede l'asportazione
di uno ``spicchio'' mammario corrispondente anatomicamente al lobo
interessato dal tumore. Quando necessario, si provvede inoltre al rimodellamento mammario mediante riposizionamento del complesso areola-capezzolo (intervento di chirurgia oncoplastica). Inoltre, a conferma
48
RENZO DIONIGI
della necessitaÁ di un trattamento multidisciplinare, le donne che hanno
subito un intervento conservativo devono essere sottoposte a radioterapia sulla mammella operata. Nei casi in cui il rapporto tumore/
volume mammario sia tale da non consentire un intervento conservativo bisogna procedere a un intervento demolitivo cioeÁ a una mastectomia. In questi casi, se la donna accetta una procedura di ricostruzione, l'intervento chirurgico consiste nella mastectomia con trattamento
del cavo ascellare a cura del chirurgo generale e l'immediata ricostruzione da parte del chirurgo plastico.
Come detto, grazie all'introduzione dei programmi di screening e
alle campagne di sensibilizzazione delle donne, sono sempre piuÁ numerose le pazienti in cui la diagnosi del tumore della mammella viene
effettuata in uno stadio precoce, spesso quando la neoplasia non eÁ
palpabile. In questi casi la corretta localizzazione preoperatoria della
neoplasia richiede l'utilizzo di una delle seguenti metodiche: posizionamento di filo di repere metallico, utilizzo di colorante vitale o, piuÁ
spesso, marcatura della neoplasia con radiofarmaco. Quest'ultima tecnica prevede l'introduzione sotto guida ecografica o stereotassica di
radiofarmaco che consente la successiva identificazione intraoperatoria
della neoplasia stessa per mezzo di una sonda dedicata [31].
Anche l'approccio chirurgico alla stazione linfonodale ascellare
negli ultimi anni ha subito un radicale capovolgimento sia con riguardo
al significato attribuito all'atto chirurgico, sia con riguardo alle modalitaÁ di attuazione e di tecnica chirurgica della procedura. Si eÁ passati,
infatti, da un atteggiamento di esecuzione della linfoadenectomia ascellare come tappa imprescindibile sia diagnostica che terapeutica, all'evoluzione in termini di strumento di stadiazione di fondamentale importanza per la determinazione delle terapie adiuvanti, all'attuale
adozione di una metodica di stadiazione di ``minima'' relativa alla tecnica del linfonodo sentinella, in grado di predire con accuratezza lo
status dei linfonodi ascellari attraverso la rimozione e l'analisi di 1-2
linfonodi (Fig. 7).
La tecnica del linfonodo sentinella consiste nell'identificazione e
biopsia del primo linfonodo (o dei primi linfonodi) che drenano la linfa
dall'area sede del tumore. Tale linfonodo eÁ accuratamente analizzato
all'esame istologico e si procede all'asportazione di tutti gli altri solo in
caso di una sua positivitaÁ. Va inoltre sottolineato come in questi ultimi
anni si stiano affinando tecniche di biologia molecolare per l'analisi del
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
49
Fig. 7 ± Carcinoma della mammella. Incidenza della dissezione del cavo ascellare.
linfonodo sentinella al fine di aumentare l'accuratezza diagnostica (GeneSearch breast lymph node assay).
Le tecniche per l'identificazione del linfonodo sentinella prevedono l'impiego di un colorante linfotropo (Patent Blu-V) o di un tracciante radioattivo: in quest'ultimo caso l'utilizzo intraoperatorio di una sonda a raggi gamma per chirurgia radioguidata, passata lentamente in
corrispondenza dei linfonodi del cavo ascellare, consente l'identificazione e successiva asportazione del linfonodo sentinella [32, 33].
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RENZO DIONIGI
7. Chirurgia della tiroide
La chirurgia della tiroide, forse piuÁ di altri settori della chirurgia,
si eÁ avvalsa recentemente di molti vantaggi dovuti ad acquisizioni e
innovazioni nei settori della fisiologia, fisiopatologia, diagnostica e tecnica chirurgica [24]. Queste discipline hanno permesso un continuo
miglioramento nella diagnosi e cura delle patologie tiroidee. L'introduzione in medicina dell'ecografia e della scintigrafia tiroidea, ad esempio, rappresentano momenti storici fondamentali nell'algoritmo diagnostico della patologia tiroidea.
Per piuÁ di un secolo ± il primo intervento di tiroidectomia fu
eseguito dal chirurgo tedesco Ludwig Wilhelm Carl Rehn nel 1880 ±
la chirurgia tiroidea ha seguito la tecnica introdotta dal padre di questa
chirurgia, Emil Theodor Kocher, ottenendo risultati che seppur ottimi,
non hanno definitivamente eliminato il rischio di alcune complicanze.
Tra queste la piuÁ temuta eÁ certamente la lesione dei nervi laringei.
La chirurgia della tiroide rappresenta l'80% degli interventi chirurgici in un'unitaÁ operativa di endocrinochirurgia. L'Italia eÁ un paese
con una elevata incidenza di patologie tiroidee di interesse non solo
medico, ma anche chirurgico. Gli interventi chirurgici piuÁ frequenti
sulla tiroide vengono eseguiti per l'asportazione di noduli con sospetto
di neoplasia, per gozzi che provocano sintomi da compressione della
trachea e dell'esofago, per tumori maligni della tiroide e, piuÁ raramente,
per condizioni di aumentata attivitaÁ della tiroide (ipertiroidismo, morbo
di Basedow). La ghiandola tiroide contrae delicati rapporti con delicate
strutture anatomiche quali i nervi laringei, le paratiroidi, la trachea,
l'esofago e i grossi vasi cervicali. Pertanto la chirurgia della tiroide eÁ
chirurgia che piuÁ di altre richiede una particolare meticolositaÁ nella
dissezione anatomica.
Recentemente sono state proposte e applicate nuove tecnologie
nell'ambito della chirurgia della tiroide, che hanno ulteriormente raffinato l'intervento chirurgico, migliorandone il decorso postoperatorio e,
soprattutto, riducendone le complicanze.
Tra queste innovazioni tecnologiche di ultima generazione vi sono
strumenti che, utilizzando il principio della radiofrequenza o degli ultrasuoni, consentono un'emostasi piuÁ rapida e sicura (Fig. 8).
EÁ ormai di uso frequente una nuova strumentazione che permette
il monitoraggio intra- e peri-operatorio del paratormone, la quale, oltre
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
51
Fig. 8 ± Strumenti che utilizzando il principio della radiofrequenza permettono un'emostasi
rapida e sicura.
a garantire la completa rimozione di adenomi o iperplasie delle paratiroidi, permette dopo tiroidectomie totali di prevenire l'ipocalcemia sintomatica postoperatoria.
In alcuni centri dedicati eÁ stato introdotto un nuovo sistema di
monitoraggio intraoperatorio dell'integritaÁ dei nervi laringei (Nerve Integrity Monitor Medtronic) [25]. I nervi laringei sono delicate strutture
anatomiche responsabili della motilitaÁ delle corde vocali e quindi del
tono di voce. Questo nuovo strumento, non invasivo, permette al chirurgo di identificare con certezza e monitorare per tutta la durata
dell'intervento i nervi laringei e di evitare in tal modo la loro accidentale lesione. Questa apparecchiatura si rivela di grande utilitaÁ nei casi
in cui i nervi sono di piuÁ difficile identificazione, ovvero nei casi di
52
RENZO DIONIGI
tumori di dimensioni considerevoli, o di reinterventi, durante i quali
possono venire a mancare al chirurgo i normali punti di riferimento
anatomico.
Il principio di funzionamento del nuovo strumento eÁ semplice e si
basa sul monitoraggio continuo dell'attivitaÁ elettromiografica dei muscoli innervati dai nervi motori, di cui il chirurgo vuole preservare
integritaÁ e funzionalitaÁ. In particolare nella chirurgia della tiroide i
nervi di interesse, come si eÁ detto, sono i nervi laringei, che controllano
i muscoli deputati alla funzionalitaÁ delle corde vocali. Ogni volta che il
nervo viene sollecitato si registra una variazione dell'attivitaÁ elettromiografica e il sistema avvisa il chirurgo per mezzo di segnali acustici.
Recenti e accreditati lavori scientifici hanno riportato una riduzione
significativa delle lesioni alle corde vocali quando si utilizza il sistema
di monitoraggio intraoperatorio dei nervi laringei.
Altra tecnologia introdotta di recente eÁ l'approccio mini-invasivo
nell'ambito della chirurgia tiroidea [26]. Questa tecnica riduce al minimo il trauma chirurgico, assicurando un ottimo risultato estetico, un
minore dolore e una rapida ripresa delle normali attivitaÁ fisiologiche
del paziente nel periodo post-operatorio. Attraverso un'incisione unica
di 15-20 millimetri alla base del collo, circa 4 volte inferiore rispetto a
quella dell'intervento tradizionale, si introducono strumenti operatori
dedicati e una telecamera di cinque millimetri di diametro. CioÁ consente non solo di condurre l'operazione attraverso un'incisione estremamente ridotta, ma anche di visualizzare al meglio le strutture anatomiche come i nervi laringei e le paratiroidi, rendendo quindi ancor piuÁ
sicuro l'intervento. Le indicazioni per questo tipo di intervento sono: un
nodulo tiroideo non superiore ai 35 mm di diametro maggiore, un
volume tiroideo stimato all'ecografia preoperatoria non eccedente i
20 ml, la presenza di patologia follicolare, oppure nodulare benigna o
di un carcinoma papillare a basso rischio all'esame citologico su agoaspirato. Le controindicazioni all'intervento sono: presenza di linfoadenopatia cervicale sospetta, patologia neoplastica avanzata, tiroidite,
morbo di Basedow, gozzo immerso, chirurgia recidiva.
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
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8. Chirurgia resettiva epatica
La chirurgia resettiva epatica viene eseguita con sempre maggiore
frequenza. La spiegazione piuÁ ovvia della diffusione di questo tipo di
chirurgia eÁ data dall'osservazione che alcuni tumori primitivi del fegato
sono operabili e la loro corretta asportazione comporta un aumento
della sopravvivenza del paziente; analogamente la resezione di metastasi epatiche di tumori del tubo digerente contribuisce al prolungamento della sopravvivenza, soprattutto nei pazienti affetti da metastasi
da neoplasia del colon-retto [34].
A tali rilievi preliminari occorre aggiungere, per un corretto razionale terapeutico, un'ulteriore imprescindibile serie di osservazioni.
La chirurgia resettiva epatica deve essere considerata chirurgia
maggiore, ad alto rischio, e pertanto riservata a quei centri, nei quali vi
sia la competenza, l'esperienza e la disponibilitaÁ di strutture e attrezzature che, utilizzate con modalitaÁ interdisciplinare, consentano il migliore dei risultati. Attualmente la mortalitaÁ dopo interventi di resezione
epatica maggiore eÁ, nei Centri di riferimento, del 3%. Quando tale
chirurgia eÁ, invece, eseguita occasionalmente, la mortalitaÁ, ancor oggi,
non eÁ sensibilmente inferiore a quella di 15 anni or sono (20%) (Fig. 9).
Fig. 9 ± MortalitaÁ post-operatoria dopo resezioni esofagee, epatiche per epatocarcinoma
(HCC) e pancreatiche.
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RENZO DIONIGI
Ciononostante non si puoÁ esimere il chirurgo generale dal conoscere in
tutti i dettagli una tecnica di resezione epatica per procedere eventualmente all'exeresi di metastasi epatiche facilmente aggredibili.
Le difficoltaÁ tecniche che si incontrano nella chirurgia resettiva
epatica sono di diverso tipo. Esse dipendono fondamentalmente dal
tipo della lesione, dal numero, dalle dimensioni, dalla localizzazione e
dalle condizioni morfofunzionali del fegato del paziente.
Il tipo della lesione condiziona la tecnica chirurgica: le lesioni
neoplastiche primitive e secondarie devono essere asportate seguendo
i principi della chirurgia oncologica (sezioni di parenchima sano a
distanza di almeno 1 cm dai margini del tumore - minima manipolazione e spremitura della massa neoplastica - legatura primaria dei vasi
efferenti). La tecnica di asportazione di lesioni di altro tipo (emangiomi, cisti da echinococco) non deve seguire tali criteri, ma si basa sulla
ricerca di un piano di clivaggio tra parenchima sano e neoformazione.
Se il tumore eÁ di tipo metastatico, oggi si ritiene che i risultati
migliori, in termini di sopravvivenza, si ottengano nei casi di metastasi
da carcinoma del grosso intestino e da tumori neuroendocrini. Solo in
particolari circostanze, che il chirurgo identificheraÁ di volta in volta,
puoÁ esserci indicazione alla resezione di metastasi da carcinoma mammario, da carcinoma testicolare e da sarcomi e leiomiosarcomi a primitiva sede addominale. Non vi eÁ indicazione, ad eccezione di alcuni
casi particolari, per metastasi da neoplasie particolarmente aggressive
come il carcinoma gastrico, quello polmonare e quello pancreatico.
Le metastasi epatiche possono essere sincrone (rilevate durante
l'esecuzione dell'intervento sul tumore primitivo) o metacrone (comparse a distanza di tempo). Parrebbe non esistere differenza, per quanto
riguarda la sopravvivenza, tra una resezione sincrona e una metacrona.
Le metastasi sincrone dovrebbero essere resecate solo se di piccole
dimensioni, se localizzate al lobo sinistro o sulla superficie dell'organo.
Qualora le metastasi siano localizzate su segmenti epatici posteriori e
siano di dimensioni maggiori, la resezione necessariamente ampia, dovrebbe essere ritardata di qualche mese per ridurre il rischio operatorio.
Il numero e le dimensioni delle metastasi hanno un importante
significato prognostico. Maggiori sono il numero e le dimensioni delle
lesioni, minore saraÁ l'efficacia oncologica dell'intervento resettivo. Sebbene vi siano ancora alcune controversie, oggi si ritiene che il numero
massimo di metastasi asportabili sia non superiore a 3.
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
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Le difficoltaÁ tecniche che si incontrano durante un intervento
resettivo sono di diversa entitaÁ in relazione alla localizzazione delle
lesioni. Le resezioni di sinistra sono piuÁ semplici di quelle di destra;
le maggiori difficoltaÁ che si incontrano a destra sono prevalentemente
dovute alle maggiori dimensioni del "fegato di destra", alla sua maggiore
fissitaÁ e al maggior numero di connessioni vascolari con la vena cava
inferiore. L'asportazione di una neoformazione eÁ piuÁ semplice se superficiale e anteriore; eÁ molto piuÁ complessa se profonda e posteriore.
L'elevata incidenza degli epatocarcinomi in pazienti cirrotici ha
comportato una diffusione delle tecniche resettive anche su fegato
cirrotico.
9. Chirurgia resettiva pancreatica
La chirurgia pancreatica, soprattutto quella di tipo resettivo, eÁ
una chirurgia complessa, talora di difficile esecuzione, e che pertanto
necessita non solo dell'esperienza specifica del chirurgo, ma anche di
un insieme di altre competenze (endoscopista, radiologo, citologo, endocrinologo) addestrate a un lavoro interdisciplinare e a risolvere i
molteplici problemi diagnostici e terapeutici che questa patologia comporta. EÁ una chirurgia che, grazie all'utilizzazione di molteplici nuovi
supporti tecnologici, ha ridotto negli ultimi 15 anni la mortalitaÁ postoperatoria al 3-5%, dal 20% precedente. Va peraltro sottolineato il fatto
che tale significativa riduzione della mortalitaÁ eÁ registrabile solo in quei
centri ove la chirurgia pancreatica viene eseguita con frequenza; laddove viene eseguita sporadicamente la mortalitaÁ postoperatoria permane ancor oggi elevata [35].
Quando il tumore eÁ localizzato in corrispondenza della ``testa'' del
pancreas ed eÁ considerato resecabile si esegue l'intervento di duodenocefalo-pancreasectomia (DCP, intervento di Whipple), che consiste nell'asportazione della testa del pancreas sino al suo istmo, duodeno, terzo
distale dello stomaco, tratto distale del coledoco, colecisti, prima ansa
digiunale e il maggior numero di linfonodi. Le possibilitaÁ di ricostruzione della continuitaÁ biliare, pancreatica e gastrointestinale sono molteplici [36].
La pancreasectomia totale eÁ invece indicata nei casi di carcinoma
multicentrico. Vi eÁ stata una tendenza negli anni piuÁ recenti a una
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RENZO DIONIGI
chirurgia piuÁ aggressiva nelle resezioni pancreatiche, che comporta
ampie demolizioni, comprese le resezioni degli assi vascolari eventualmente infiltrati. Sebbene tale chirurgia possa avere occasionalmente
una sua giustificazione, non eÁ stato dimostrato che essa consente
una maggior sopravvivenza. Analogamente si puoÁ affermare che non
esiste differenza significativa di sopravvivenza tra pazienti operati di
pancreasectomia totale o DCP.
La splenopancreasectomia distale eÁ indicata per tumori del corpo
e della coda.
In caso di lesioni non suscettibili di radicalitaÁ chirurgica, si prende in considerazione l'opportunitaÁ di eseguire una terapia palliativa,
consistente in interventi di derivazione delle vie biliari (coledoco-duodenostomia o coledoco-digiunostomia), per ovviare all'ittero ingravescente, e nel bypass digestivo in caso di stenosi duodenale o con
effetto preventivo rispetto alla stenosi stessa (gastro-digiunostomia).
Sempre per ovviare all'ittero, in prima istanza si procede, quando possibile, al posizionamento di un'endoprotesi biliare durante ERCP, oppure al posizionamento di drenaggi biliari tipo esterno-interno durante
colangiografia transepatica percutanea. L'endoprotesi biliare puoÁ essere utilizzata anche per ridurre l'ittero in pazienti che verranno poi
sottoposti a DCP con intervento radicale.
La maggior parte dei pazienti con carcinoma pancreatico va incontro a decesso entro il primo anno dalla diagnosi. Mentre alcuni
pazienti con carcinoma della testa sottoposti a resezione chirurgia radicale sopravvivono fino a 5 anni (intorno al 20%), cioÁ avviene piuÁ
raramente nei portatori di carcinomi del corpo e della coda. La prognosi eÁ ovviamente peggiore nei pazienti in cui la neoplasia eÁ, giaÁ al
momento della diagnosi, a uno stadio avanzato; anche dei pazienti che
al momento della diagnosi sono a uno stadio iniziale (si riesce a diagnosticare in stadio I solo il 10% dei casi), solo il 40% vive per 6 mesi, il
20% per 1 anno e il 2% per 5 anni.
10. Chirurgia dei trapianti
I trapianti d'organo in Italia, dopo una fase in cui ± negli anni '80 questa attivitaÁ vedeva il nostro Paese agli ultimi posti in Europa, sono
aumentati notevolmente di numero e, grazie all'istituzione del Centro
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
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(CNT) quest'attivitaÁ viene ora svolta nell'ambito
di un sistema organizzato, che si avvale di un'ottima coordinazione
scientifica, e che ha consentito di ottenere risultati d'eccellenza. 1083
trapianti di ogni organo nel 1992, 3043 nel 2007, con un progressivo
incremento annuo, nello stesso periodo, di ogni organo: i, rene: da 611
a 1585; ii, fegato da 202 a 1041; iii, cuore da 243 a 311; stabili sono
invece i dati che riguardano i trapianti di pancreas, pancreas e rene
combinati, i trapianti multiviscerali e altri ancora (8). L'attivitaÁ italiana
di trapiantologia eÁ ora ai primi posti delle classifiche mondiali.
Anche questa disciplina chirurgica si eÁ avvalsa di nuove tecnologie e di nuovi supporti farmacologici che hanno consentito di ridurre
l'incidenza delle complicanze chirurgiche e di contenere le reazioni di
rigetto d'organo. A cioÁ si aggiunga che il trapianto viene ora proposto
per il trattamento di insufficienze d'organo che si sono instaurate in
pazienti HIV positivi, ovvero affetti da Acquired Immune Deficiency
Syndrome (AIDS), un insieme di manifestazioni dovute alla deplezione
di linfociti T derivante dall'infezione con il virus HIV-1 o HIV-2.
Attualmente, l'infezione da HIV viene trattata con la cosiddetta
highly active antiretroviral therapy (HAART) nella quale si utilizzano
opportune combinazioni di farmaci antiretrovirali [41]. L'adozione di
tale terapia, iniziata nel 1995, ha consentito di ridurre la morbilitaÁ e
la mortalitaÁ degli individui che sono stati infettati dal virus. Tale terapia, inoltre, permette un miglioramento dei parametri immunitari con
un netto aumento del linfociti CD4+, stabile fino a 4-5 anni, cui si
accompagna un abbassamento della carica virale plasmatica e liquorale.
Si eÁ osservato pertanto che in epoca HAART un crescente numero di pazienti con infezione da HIV stabilizzata, progredisce agli stadi
terminali dell'insufficienza epatica e della nefropatia diabetica. In considerazione di questa nuova patologia emergente, nei primi anni 2000 eÁ
stato proposto il trapianto epatico per il trattamento della grave insufficienza epatica di questi pazienti, malgrado l'infezione da HIV fosse
sino ad allora considerata controindicazione al trapianto.
Nazionale Trapianti
(8) Dati forniti dal Sistema Informativo Trapiant del Centro Nazionale Trapianti,
(www.trapianti.ministerosalute.it/).
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RENZO DIONIGI
L'analisi dei risultati del trapianto di fegato nei soggetti con infezione da HIV, comparata con i risultati del trapianto di fegato nei
soggetti HIV-negativi, ha evidenziato percentuali di sopravvivenza a 1
anno pressoche identiche [42, 43]. Tali incoraggianti risultati vengono
peraltro ridimensionati, pur con i limiti legati all'esiguitaÁ numerica della
casistica considerata, quando si analizzano invece, i risultati a 5 anni.
Le esperienze preliminari mettono inoltre in evidenza come i principali
problemi siano rappresentati dalla capacitaÁ di tollerare una terapia
antiretrovirale dopo il trapianto e dalla recidiva dell'infezione da
HCV. I risultati sono infatti molto meno favorevoli quando si analizza
la percentuale di sopravvivenza dei soggetti con cirrosi epatica HCVcorrelata nei confronti dei soggetti con coinfezione HIV-HBV. PoicheÂ
l'immunocompromissione correlata all'infezione da HIV non impedisce
l'instaurarsi di reazioni di rigetto, va sottolineata l'assoluta necessitaÁ di
impostare regimi immunosoppressivi la cui scelta deve tenere conto
delle interferenze con i farmaci impiegati per il trattamento antiretrovirale e/o per l'eventuale terapia precoce della recidiva dell'infezione da
HCV. Sulla base della limitata esperienza clinica sino a oggi accumulata, il trapianto di fegato in soggetti con infezione da HIV, sebbene non
piuÁ confinato al campo della sperimentazione clinica, non puoÁ ancora
essere ritenuto attivitaÁ routinaria. I programmi pilota in atto in diversi
paesi, incluso il nostro, vengono condotti nell'ambito di specifici protocolli, coordinati dalle strutture istituzionali preposte all'attivitaÁ di trapianto, nel rispetto delle norme di buona pratica clinica, che hanno
come obiettivo primario l'equitaÁ e la trasparenza nella tutela della salute dei pazienti. Al febbraio 2006 sono stati effettuati in Italia 32
trapianti di fegato in soggetti con infezione da HIV. I risultati preliminari sono in linea con quanto riportato dalla letteratura internazionale,
ma eÁ necessario proseguire con un attento monitoraggio del programma pilota in corso al fine di ottimizzare le procedure gestionali diagnostico-terapeutiche.
Nel 2005 il CNT ha elaborato un protocollo con lo scopo di
valutare la possibile estensione delle indicazioni ad altri trapianti d'organo (rene, rene-pancreas, fegato-rene) in pazienti HIV positivi. Il numero di questi trapianti sta crescendo notevolmente e, sebbene il periodo di follow up sia ovviamente ancor troppo breve, i risultati sono
da considerarsi molto soddisfacienti. Il Centro Trapianti di Varese, ove
svolgiamo la nostra attivitaÁ trapiantologica, eÁ l'unico centro in Italia
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autorizzato all'esecuzione di trapianti combinati rene-pancreas e, avendone eseguiti sinora quattro, risulta essere il centro che al mondo ne ha
eseguiti in maggior numero. Gli altri due trapianti rene-pancreas sono
stati eseguiti a Ginevra e a San Francisco.
11. Chirurgia endovascolare
L'aneurisma dell'aorta eÁ una patologia di notevole rilevanza dal
punto di vista sia epidemiologico - in relazione alla prevalenza e all'aumento dell'incidenza negli ultimi decenni - sia soprattutto clinico, per la
gravitaÁ delle eventuali complicanze. Fino alla prima metaÁ degli anni
Novanta, l'approccio chirurgico ha rappresentato la terapia di scelta
per gli aneurismi dell'aorta.
Il trattamento endovascolare si eÁ sviluppato per far fronte all'esigenza di mettere a punto nuove soluzioni terapeutiche meno invasive
che comportassero minori rischi in termini di morbilitaÁ e mortalitaÁ,
soprattutto per pazienti a elevato rischio chirurgico-anestesiologico.
Tale metodica prevede l'esclusione della dilatazione aneurismatica mediante il posizionamento, al suo interno, di un'endoprotesi
(Fig. 10). I miglioramenti tecnologici e l'esperienza acquisita dalle eÂquipes di radiologi interventisti e chirurghi vascolari ne hanno consentito,
negli ultimi anni, un rapido sviluppo.
Di fronte alla diagnosi di aneurisma dell'aorta le indicazioni di
base al trattamento, allorquando si proponga un approccio endovascolare, sono le medesime del trattamento chirurgico tradizionale.
Il successo del trattamento endovascolare dipende in gran parte
da un'accurata selezione dei pazienti. Tale selezione deve tenere conto
di aspetti clinici e morfologici. Inoltre, trattandosi di una procedura
relativamente recente e, in assenza di dati riguardanti la sua efficacia
a lungo termine, non vanno dimenticati gli aspetti etici.
Dal punto di vista clinico, la minore invasivitaÁ della procedura
endovascolare ne permette un utilizzo anche in pazienti a elevato rischio chirurgico-anestesiologico o con ``addome ostile'' a causa di pregresse numerose laparotomie.
I primi soggetti trattati per via endovascolare erano in assoluta
maggioranza pazienti per i quali la terapia chirurgica tradizionale risultava controindicata. Con il progredire dell'esperienza degli specialisti
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RENZO DIONIGI
Fig. 10 ± Schema che raffigura il posizionamento di una protesi endovascolare per il
trattamento di un aneurisma dell'aorta addominale.
endovascolari e con l'evoluzione dei devices, questa procedura eÁ oggi
proposta a una popolazione piuÁ ampia di pazienti ed eÁ preferita a quella
chirurgica, purche siano rispettati determinati criteri anatomici. Il trattamento endovascolare sembrerebbe, infatti, ``concettualmente'' prefe-
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
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ribile a quello chirurgico tradizionale; tuttavia eÁ necessario attendere la
disponibilitaÁ di dati sull'efficacia tecnica e clinica a lungo termine per
poterne affermare con sicurezza la superioritaÁ.
Oltre ai suddetti aspetti clinici, per essere trattato con approccio
endovascolare l'aneurisma deve possedere precise caratteristiche morfologiche. Generalmente eÁ richiesta la presenza di un segmento aortico
(``colletto'') non aneurismatico di almeno 15mm, necessario per un
efficace attacco prossimale della protesi. Altri criteri variano in relazione al design dell'endoprotesi utilizzata. Naturalmente il diametro del
colletto non deve essere piuÁ grande del maggior diametro endoprotesico disponibile. Il punto distale di attacco della protesi deve essere
localizzato su un tratto vascolare non aneurismatico e di lunghezza tale
da permetterne l'ancoraggio e l'efficace sigillatura alla parete vasale. Le
arterie iliache devono essere di diametro sufficiente per consentire
l'introduzione dell'endoprotesi, non eccessivamente tortuose e senza
stenosi significative.
Nella valutazione dei pazienti candidati al trattamento endovascolare, la diagnostica per immagini svolge un ruolo determinante e nettamente amplificato rispetto a quello richiesto dal trattamento chirurgico
tradizionale. Gli studi di imaging preoperatori, in questi pazienti, hanno due finalitaÁ: verificare la fattibilitaÁ della procedura e fornire indicazioni per la scelta del tipo e delle dimensioni dell'endoprotesi da impiegare.
L'Angio-TC spirale con ricostruzioni multiplanari e volumetriche
risulta la migliore tecnica non invasiva per assolvere alle funzioni sopraindicate.
Recentemente l'Angio-RM si eÁ dimostrata metodica valida nel
fornire le informazioni anatomiche necessarie per una corretta pianificazione della procedura endovascolare, presentando il vantaggio di non
richiedere l'uso di radiazioni ionizzanti e di poter essere eseguita anche
in pazienti con insufficienza renale o con diatesi allergica verso i mezzi
di contrasto iodati. Lo studio dell'aneurisma mediante AngioTC o AngioRM eÁ in grado oggi di fornire immagini di elevata qualitaÁ che integrano i rilievi angiografici con i dati morfologici della parete dell'aneurisma stesso e dei suoi rapporti anatomici.
L'Angiografia digitale a sottrazione di immagine (DSA) eÁ oggi
parte integrante della procedura e non ha piuÁ un ruolo esclusivamente
diagnostico.
62
RENZO DIONIGI
Dal punto di vista clinico l'approccio endovascolare si eÁ dimostrato piuÁ vantaggioso rispetto a quello chirurgico in termini di:
± riduzione delle perdite ematiche intra-operatorie e della conseguente
necessitaÁ di trasfusioni ematiche
± minore incidenza di complicanze cardiorespiratorie
± drastica riduzione della necessitaÁ di ricovero in Terapia Intensiva nel
periodo postoperatorio
± riduzione dei tempi di degenza ospedaliera [39, 40].
Le due metodiche risultano sostanzialmente equivalenti per quanto riguarda la mortalitaÁ intra-operatoria.
Le endoprotesi (stent-grafts) utilizzate per il trattamento endovascolare degli aneurismi, nascono dalla unione di due tipi di devices
largamente utilizzati in chirurgia vascolare e in radiologia interventistica: gli stents e le protesi vascolari (grafts) in materiale alloplastico.
Gli stent-grafts risultano dunque costituiti da uno stent ricoperto
da materiale protesico. Nei primi devices realizzati gli stent si trovavano alle due estremitaÁ (stent-grafts non supportati); in quelli utilizzati
attualmente lo stent si estende per tutta la lunghezza del device (stentgrafts supportati) per evitare i problemi di kinking, coiling, migrazione
e compressione della protesi.
La procedura di posizionamento di un'endoprotesi per l'esclusione di un aneurisma dell'aorta, viene espletata in sala operatoria, in
anestesia generale o, piuÁ frequentemente, spinale o peridurale; l'anestesia loco-regionale eÁ vantaggiosa soprattutto in pazienti a elevato
rischio anestesiologico.
L'intervento endovascolare richiede la contemporanea presenza
di chirurghi vascolari e di radiologi interventisti.
Il paziente deve essere preparato per un'eventuale conversione
chirurgica in caso di fallimento della tecnica endovascolare o per il
sopravvenire di complicanze.
Per il posizionamento del device viene utilizzato un accesso periferico, generalmente a livello dell'arteria femorale comune.
L'arteria viene isolata chirurgicamente e, per via arteriotomica,
viene introdotta in aorta una guida metallica. Sulla guida viene quindi
avanzato il catetere introduttore sul quale eÁ montato il device che,
sotto guida fluoroscopica, viene condotto appena sotto l'origine delle
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
63
arterie renali. Verificata la corretta posizione assiale e longitudinale del
dispositivo, l'endoprotesi viene rilasciata.
A tale manovra segue l'espansione del device che si ancora alla
parete aortica nel tratto sottorenale, a livello del colletto dell'aneurisma. Il rilascio dei devices biforcati si realizza mediante l'espansione
del corpo dell'endoprotesi e l'ancoraggio dell'estremitaÁ caudale del
corpo endoprotesico a livello iliaco, omolateralmente rispetto all'accesso femorale.
Successivamente, per via percutanea transfemorale controlaterale, viene inserita l'altra branca del device, la cui estremitaÁ craniale
viene fissata al corpo dell'endoprotesi, mentre l'estremitaÁ caudale viene
fissata all'arteria iliaca comune omolaterale rispetto all'accesso percutaneo.
Al termine della procedura viene effettuato un controllo angiografico per verificare il corretto posizionamento dell'endoprotesi, la
pervietaÁ delle arterie renali o dei tronchi sopraortici, l'esclusione dell'aneurisma, lo stato degli assi arteriosi iliaci e ipogastrici, la presenza
di flusso nelle arterie lombari (Fig. 11).
12. Termoablazione con radio frequenza
La termoablazione con radiofrequenza (RF) sta ottenendo una
crescente attenzione come terapia mini-invasiva per il trattamento di
lesioni tumorali. Fino a oggi tale tecnica eÁ stata impiegata per trattare
tumori localizzati nell'apparato muscoloscheletrico, tiroide, paratiroidi,
pancreas, rene, surrene, linfonodi, polmone, mammella e utero; tuttavia
eÁ alla ablazione delle neoplasie epatiche che eÁ stato dedicato il maggior
numero di studi [37].
Il meccanismo di funzionamento della termoablazione con RF
consiste nell'indurre un danno termico al parenchima dei tessuti mediante la conversione delle onde radio in calore.
La termoablazione con RF eÁ ottenuta tramite un generatore di
RF, un ago elettrodo attivo e un ampio elettrodo dispersivo (messa a
terra); eÁ inoltre raccomandabile, ma tuttavia non indispensabile, la
presenza di un computer dotato di un programma per registrare la
temperatura della termocoppia, l'impedenza e la somma della potenza
e dell'energia rilasciata.
64
RENZO DIONIGI
Fig. 11 ± Ricostruzione radiologica per valutare il corretto posizionamento di protesi
endovascolare.
La corrente elettrica generata passa dall'elettrodo attivo (positivo) all'elettrodo dispersivo (negativo), il quale puoÁ essere posto al di
sotto delle cosce del paziente (tecnica monopolare) oppure essere
posizionato all'interno dell'elettrodo attivo (tecnica bipolare). Il liquido
cellulare contenuto nei tessuti (0,9% di contenuto salino) consente
senza alcuna difficoltaÁ il passaggio della corrente elettrica facendo
tuttavia aumentare progressivamente l'impedenza del tessuto.
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
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L'omeostasi cellulare viene mantenuta per aumenti di temperatura non superiori ai 40ë C; quando si raggiungono i 46ë C si verificano
danni cellulari irreversibili senza tuttavia la comparsa di necrosi.
Per valori attorno ai 50-52ë C sono necessari solo 4-6 minuti per
indurre necrosi coagulativa causata dalla perdita irreversibile dell'attivitaÁ enzimatica citosolica e mitocondriale, dalla denaturazione sia delle
proteine che compongono il citoscheletro che degli acidi nucleici. Il
meccanismo di morte cellulare indotto dalla termoablazione con RF
non eÁ tuttavia pienamente conosciuto.
Progressivi aumenti di temperatura conducono a morte cellulare
pressoche istantanea e a un incremento dell'area di necrosi coagulativa. Tuttavia, per valori superiori ai 105ë C, l'ablazione porteraÁ a fenomeni di ebollizione, produzione di gas e carbonizzazione che impediscono la trasmissione della corrente. La chiave per ottenere l'ablazione
eÁ dunque quella di sviluppare e mantenere temperature tra i 50-100ë C
all'interno della massa tumorale senza produrre evaporazione.
La temperatura tissutale diminuisce proporzionalmente all'aumento della distanza dall'elettrodo (l/r2); di conseguenza la necrosi coagulativa eÁ limitata alle zone di tessuto prossime all'elettrodo dove si
registrano i valori di intensitaÁ di corrente piuÁ elevate. Il volume di
necrosi coagulativa eÁ inoltre determinato dalle proprietaÁ termiche del
tessuto, in modo particolare dall'impedenza, dalle dimensioni dell'agoelettrodo, dal tempo e dalla quantitaÁ di energia veicolata.
Attualmente le dimensioni della lesione da trattare non rappresentano un limite assoluto grazie allo sviluppo di aghi-elettrodi di dimensioni maggiori, di varia morfologia e dotati di uncini multipli, che
consentono di ottenere un'area di necrosi di 5-6 cm per singolo posizionamento, nonche di ridurre la durata del trattamento.
L'approccio della termoablazione con RF puoÁ essere di tipo percutaneo (imaging guidato), laparoscopico (eco-guidato) o laparotomico
(eco-guidato).
La procedura per via laparoscopica e laparotomica viene utilizzata in presenza di lesioni non trattabili per via percutanea e nel trattamento combinato con resezione chirurgica.
La termoablazione percutanea con RF prevede il posizionamento
di aghi-elettrodi di 14-21G sotto guida ecografia, TC o RM (Fig. 12).
L'ago viene infisso al centro della lesione, successivamente vengono dispiegati gli uncini ed effettuato il trattamento. La durata della
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RENZO DIONIGI
Fig. 12 ± Rappresentazione schematica della tecnica di termoablazione con radiofrequenza
e immagine TC che raffigura la completa necrosi colliquativa di un tumore epatico.
procedura eÁ variabile; il trattamento viene interrotto quando la macchina segnala il raggiungimento del ``roll-off ''(termine tecnico di fine trattamento), ossia l'avvenuta necrosi rilevata mediante la lettura dell'impedenza del tessuto nel sito di infissione dell'ago; a questo punto vengono
retratti gli uncini ed estratto l'ago. Mediante imaging viene fatta la valutazione del risultato immediato e delle eventuali complicanze.
Nei pazienti che vengono sottoposti al trattamento di RF si fa
ricorso all'assistenza anestesiologica utilizzando tecniche e farmaci in
maniera analoga a quanto avviene in altre procedure di radiologia interventistica.
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
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12.1 Termoablazione con Microonde (MW)
Le microonde hanno una frequenza dai 900 ai 2450 MHz. Nello
spettro della frequenza, si inseriscono tra le onde radio (frequenza
minore) e i raggi infrarossi (frequenza maggiore).
Le molecole di acqua sono polari e le cariche elettriche sulle
molecole non sono simmetriche: positive sugli idrogeni, negative sull'ossigeno. La radiazione elettromagnetica ha carica elettrica e l'interazione con le molecole d'acqua produce una serie di oscillazioni delle
stesse a seconda della disposizione delle cariche. Per un'onda che ha
una frequenza di 9.2 x 10 Hz le cariche cambiano segno 2 miliardi di
volte al secondo.
L'aumento della temperatura eÁ misura di quanto velocemente le
molecole si muovono in una sostanza al passaggio della radiazione.
Pertanto le microonde prodotte da un generatore attraverso un
cavo raggiungono l'antenna e attraverso la parte radiante della stessa
vengono emesse all'interno della lesione target, ove sviluppano il calore
necessario per distruggere la lesione stessa.
Le microonde, nei confronti delle terapie chirurgiche, hanno una
minore morbilitaÁ e mortalitaÁ, minori costi, consentono trattamenti in
sinergia con altre terapie e sono ripetibili.
Le prime strumentazioni per l'ablazione con MW producevano
aree di necrosi limitate, successivamente i miglioramenti del materiale
e della struttura dell'antenna hanno consentito lo sviluppo di uno strumento che permette una ottimizzazione della deposizione della potenza
elettromagnetica al tessuto consentendo maggiori aree di ablazione.
I vantaggi delle microonde rispetto alla terapia ablativa con radiofrequenza sono:
±
±
±
±
±
±
±
maggiori temperature intra-tumorali
maggiori volumi di ablazione
minori tempi di ablazione
possibilitaÁ di utilizzare applicatori multipli
ottimale riscaldamento delle masse cistiche
minore dolore intra-procedurale
non necessita di placche per messa a terra (assenza delle complicanze legate alle ustioni cutanee).
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RENZO DIONIGI
Gli approcci possono essere sia percutaneo ma anche laparotomico o laparoscopico.
Nell'approccio percutaneo, i pazienti vengono trattati nella sala
angiografica della radiologia con sedazione profonda effettuata da un
medico anestesista presente in sala.
Gli studi di fase I e di fase II hanno dimostrato la fattibilitaÁ e la
sicurezza della procedura; inoltre, la valutazione anatomo-patologica
delle lesioni trattate ha dimostrato in tutti i casi l'assenza di cellule
tumorali vitali nel contesto delle aree distrutte; infine, si ottiene una
completa ablazione del tessuto anche se adiacente a vasi con diametro
di 3 mm o maggiore (limite della radiofrequenza che risente del fenomeno della dispersione di calore in tali condizioni).
Anche il limite dimensionale di 3 cm (oltre il quale la radiofrequenza non puoÁ preventivare una completa ablazione delle lesioni) puoÁ
essere superato con l'utilizzo di piuÁ antenne che lavorano in sincronia
in modo da poter ottenere aree di ablazione piuÁ ampie (cioÁ non puoÁ
essere effettuato con piuÁ aghi da radiofrequenza in quanto si configurerebbe un conflitto di funzionamento tra essi con due generatori lavorano in simultanea) [38].
BIBLIOGRAFIA
[1] A.R. LANFRANCO, A.E. CASTELLANOS, J.P. DESAI, W.C. MEYERS, Robotic Surgery: A Current
Perspective, Ann Surg. 2004; 239(1): 14-21.
[2] B. MORRIS, Robotic Surgery: Applications, Limitations, and Impact on Surgical Education, Med. Gen. Med. 2005; 7(3): 72.
[3] G.M. FRIED, H. GILL, Surgery through the keyhole: a new view of an old art, Mcgill J.
Med. 2007 July; 10(2): 140-143.
[4] G. MEGALI, V. FERRARI, C. FRESCHI, B. MORABITO, F. CAVALLO, G. TURINI, E. TROIA, C.
CAPPELLI, A. PIETRABISSA, O. TONET, A. CUSCHIERI, P. DARIO, F. MOSCA, EndoCAS navigator
platform: a common platform for computer and robotic assistance in minimally
invasive surgery,
The International Journal of Medical Robotics and Computer Assisted Surgery: MRCAS, 2008 Sep; 4(3): 242-51.
[5] M.H. GAIL, L.A. BRINTON, D.P. BYAR, Projecting individualized probabilities of developing breast cancer for white females who are being examined annually, J. Natl.
Cancer Inst. 1989; 81: 1879-1886.
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
[6] R.P. HARRIS, K.N. LOHR,
69
Screening for prostate cancer: an update of the evidence for
the U.S. Preventive Services Task Force,
Ann. Intern. Med. 2002; 137: 917-29.
[7] R.P. HARRIS, K.N. LOHR, R. BECK, K. FINK, P. GODLEY, A. BUNTON, Screening for Prostate
Cancer. Systematic Evidence Review No. 16 (Prepared by the Research Triangle
InstituteÐUniversity of North Carolina, Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-97-0011). Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality.
December 2001. (Consultabile anche al sito: www.ahrq.gov/clinic/serfiles.htm).
[8] A.O. BERG, An Evidence-based approach to Screening Breast, Prostate, Colon Cancer:
Screening for Colonic Cancer, http://uwcme.org/courses/evidence/colorectal.htlm
2000.
[9] Editoriale, Why are people still dying of colorectal cancer when the data indicate we
should be able to prevent it? Gastroenterology 1997; 113: 359-60.
[10] J.H. BOND, Studies show that it is now time to vigorously promote screening for
colorectal cancer, Am. J. Med. 1997; 102: 329-30.
[11] S.J. WINAWER, R.H. FLETCHER, L. MILLER, Colorectal cancer screening: clinical guidelines
and rationale, Gastroenterology 1997; 112: 594-642.
[12] J.H. BOND, Improving the effectiveness of fecal occult blood screening for colorectal
cancer, J. Natl. Cancer Inst. 1999; 91: 1602-03.
[13] G. GRAZZINI, G. CASTIGLIONE, A. ISU, P. MANTELLINI, T. RUBECA, C. SANI, P. TURCO, M. ZAPPA,
Colorectal cancer screening by fecal occult blood testing: results of a population-
based experience, Tumori 2000; 86: 384-8.
[14] L.M. HUNT, J.D. HARDCASTLE, N.C. ARMITAGE, Colonoscopy for all first-degree relatives of
patients with colorectal cancer, Br. J. Surg. 1995; 82: 1644.
[15] R. DIONIGI, P. DIONIGI, S. NAZARI, A.P. BONOLDI, Nutritional Assessment (NA) in surgical
cancer patients and its relationship to sepsis, JPEN 3: 294, 1979.
[16] R. DIONIGI, S. NAZARI, L. DOMINIONI, P. DIONIGI, Predictive value of nutritional and
immunological determinations in the surgical patient, in: New aspects of clinical
nutrition, G. Kleiberger and Deutsch Ed., Karger Publ., pp. 86-96, 1983.
[17] R. DIONIGI, A. ZONTA, L. DOMINIONI, F. GNES, A. BALLABIO, The effects of total parenteral
nutrition on immunodepression due to malnutrition, Ann, Surg.,1977 April; 185(4):
467-474.
[18] Y. GUNERHAN, N. KOKSAL, U.Y. SAHIN, M.A. UZUN, E.E. DEMIRALP, Effect of preoperative
immunonutrition and other nutrition models on cellular immune parameters,
World J. Gastroenterol., 2009, 28; 15(4): 467-472.
[19] J. KALPESH, P. RAJAN, K. SENDHILKUMAR, C. PALANIVELU, Twenty years after Erich Muhe:
Persisting controversies with the gold standard of laparoscopic cholecystectomy,
Journal of Minimal Access Surgery, Apr. 01, 2006, 165-73.
[20] A. GORDEN, The History and Development of Endoscopic Surgery, London, Saunders,
1993.
[21] F. GOTZ, The history of laparoscopy, in: Color Atlas of Laparoscopic Surgery, New
York, 1993.
70
RENZO DIONIGI
[22] I.M. MODLIN, M. KIDD, K.D. LYE, From the lumen to the laparoscope, Arch. Surg. 2004;
139: 1110-1126.
[23] W.Y. LAU, C.K. LEOW, A.K. LI, History of endoscopic and laparoscopic surgery, World
J. Surg. 1997; 21: 444-453.
[24] H. DRALLE, Impact of modern technologies on quality of thyroid surgery, Langenbecks
Arch. Surg. 2006; 391(1): 1-3.
[25] G. DIONIGI, A. BACUZZI, V. BERTOCCHI, G. CARRAFIELLO, L. BONI, F. ROVERA, R. DIONIGI, Safe
incorporation of new technologies in thyroid surgery, Expert Rev. Med. Devices,
2008; 5(6): 747-58.
[26] G. DIONIGI, Evidence-based review series on endoscopic thyroidectomy: real progress
and future trends, World J. Surg. 2009 Feb; 33(2): 365-6.
[27] A.C. STEGER, W.R. LEES, A. MASTERS, K. WALMSLEY, S.G. BOWN, Interstitial laser hyperthermia, BMJ 1989; 299: 1219-20.
[28] A. IMPERATORI, R.N. HARRISON, D.N. LEITCH, F. ROVERA, G. LEPORE, G. DIONIGI, P. SUTTON, L.
DOMINIONI, Lung cancer in Teesside (UK) and Varese (Italy): a comparison of management and survival, Thorax, 2006; 61(3): 232-239.
[29] L. DOMINIONI, G.M. STRASS, American Cancer Society International Conference on
Prevention and Early Detection of Lung Cancer: Varese, Italy, December 9-10,
1998, New York, NY, Published for the American Cancer Society by John Wiley &
Sons, 2000.
[30] U. VERONESI, N. CASCINELLI, L. MARIANI, Twenty-year follow-up of a randomized study
comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast can-
cer, N. Engl. J. Med. 2002; 347: 1227-32.
[31] I.M.C. VAN DER PLOEG, M. HOBBELINK, M.A. VAN DER BOSCH, W.P. MALI, I.C.K. BOREL RINKES,
R. VAN HILLEGERSBERG, Radioguided occult lesion localization (ROLL) for non-palpable
breast lesions: a review of the relevant literature, Eur. J. Surg. Oncol. 2008; 34: 1-5.
[32] M.C. VAN RJIK, P.J. TANIS, O.E. NIEWEG, C.E. LOO, R.A. OLMS, H.S. OLDENBARG, Sentinel
node biopsy and concomitant probe-guided tumour excision of non palpable breast
cancer, Ann. Surg. Oncol. 2007; 14: 627-32.
[33] G.H. LYMAN, A.E. GIULIANO, M.R. SOMERFIELD, A.I. BENSEN, D.C. BODURKA, H.J. BURSTEIN,
American Society of Clinical Oncology guideline recommendations for sentinel
lymph node biopsy in early stage breast cancer,
[34]
[35]
[36]
[37]
J. Clin. Oncol. 2005; 23: 7703-20.
R. DIONIGI, Recent Advances in Liver Surgery, Austin, Texas, USA, Landes Bioscience,
2009.
R. DIONIGI, Stapling techniques to facilitate resection of the head of the pancreas, J. R.
Coll. Surg. Edinb. 36: 233, 1991.
D.K. CHEW, F.F. ATTIYEH, Experience with the Whipple procedure (pancreaticoduodenectomy) in a university-affiliated community hospital, Am. J. Surg. 1997 Sep;
174(3): 312-5.
D.E. DUPUY, S.N. GOLDBERG, Image-guided radiofrequency tumour ablation: challenges
and opportunities, J. Vasc. Interv. Radiol. 2001; 12(10): 1135-1148.
TRADIZIONE E INNOVAZIONE NELLA CHIRURGIA DEL XXI SECOLO
71
[38] D.G. CARRAFIELLO, D. LAGANAÁ, M. MANGINI, F. FONTANA, G. DIONIGI, L. BONI, F. ROVERA, S.
CUFFARI, C. FUGAZZOLA, Microwave tumors ablation: principles, clinical applications
and review of preliminary experiences, Int. J. Surg. 2008; 6 Suppl 1: S65-9.
[39] J. ELIASON, G. UPCHURCH, Endovascular abdominal aortic aneurysm repair, Circulation 2008; 117; 1738-1744.
[40] D. LAGANAÁ, G. CARRAFIELLO, M. MANGINI, F. FONTANA, R. CARONNO, P. CASTELLI, S. CUFFARI,
C. FUGAZZOLA, Emergency endovascular treatment of abdominal aortic aneurysms:
feasibility and results, Cardiovasc. Intervent Radiol. 2006 Mar-Apr; 29(2): 241-8.
[41] P. ROCHELLE, P. WALENSKY, A. DAVID PALTIEL, E. LOSINA, L.M. MERCINCAVAGE, B.R. SCHACKMAN, P.E. SAX, M.C. WEINSTEIN, K.A. FREEDBERG, The Survival Benefits of AIDS Treatment in the United States, The Journal of Infectious Diseases 2006; 194: 11-9.
[42] P. GROSSI, Liver transplantation in HIV-positive individuals: An emerging clinical
problem, Transplant Proc. 2003; 35: 1005-1006.
[43] J. FUNG, B. EGHTESAD, K. PATEL-TOM, M. DEVERA, H. CHAPMAN, M. RAGNI, Liver transplantation in patients with HIV infection, Liver Transpl. 2004; 10: S39-53.