Modello C12 - Istanza Autorizzazione Toilettatura Vendita Animali d

Modello C 12
In bollo € 16,00
DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE SANITARIA PER STRUTTURE DI:
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TOELETTATURA PER ANIMALI DA COMPAGNIA
RIVENDITA ANIMALI D’AFFEZIONE
(barrare i campi che interessano)
Al Direttore Generale dell’ASP di Ragusa
Per il tramite del Dipartimento di Prevenzione Veterinario
Distretto Veterinario di Ragusa
Via Mongibello n. 72 tel 0932 234613
Il/La sottoscritto/a ________________________________________ Nato/a a _______________________prov. _____
il_________________ Residente a_________________________ in via ________________________________.n° ___
Recapito telefonico:_____________________Cellulare___________________________.Fax____________________
E- mail__________________________________________________________________________________________
In nome e per conto della Ditta/Società_________________________________________________________________
Esercente l’attività di_______________________________________________________________________________
[] in qualità di TITOLARE della ditta individuale
società:
/
[] in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE della
Esercente l’attività di:_____________________________________________________________________________
[] in qualità di TITOLARE della ditta individuale
società:
/
[] in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE della
________________________________________________________________________________________________
__ con sede legale in Ragusa, Via ________________________________________________________ n. __________
Recapito telefonico:____________________Fax:__________________Email:_________________________________
C.F.: __________________________________________P.IVA:____________________________________________
Iscrizione al n._____________ del Registro Imprese della Camera di Commercio di ____________________________
iscritto/a al n°________________ dell’Albo/Elenco dei ___________________________________________________
in possesso di attestato per i corsi di ___________________________________________________________________
frequentati presso l’Ente ____________________________________________________________________________
nel Comune di ___________________________________________ (……) nell’anno __________________________
titolare di: Autorizzazione al Commercio o di animali d’affezione n. _____________ in data _____________________
(per i cittadini stranieri)
dichiara di essere titolare di carta di soggiorno ovvero di permesso di soggiorno n. _________________________
rilasciato dalla Questura di __________________________ il ________________________
valido fino al
__________________per i seguenti motivi____________________________________________________________.
CHIEDE
Il rilascio dell’autorizzazione sanitaria ai sensi del DPR 320/54 con riferimento all’attività di:
(barrare i campi che interessano)

COMMERCIO di ANIMALI
 cani;  gatti;  piccoli carnivori (furetti domestici ecc);  roditori e lagomorfi (cani della prateria,
scoiattoli, gerbilli, criceti, topi domestici, ratti domestici, cavie cincillà, conigli nani ecc);  piccoli
mammiferi zootecnici commercializzati come animali ornamentali o da affezione (maialini da compagnia
ecc);  uccelli ornamentali da gabbia fino a cm. 25 di lunghezza testa-coda, razze leggere e pesanti
(pappagalli, astrilidini ecc) ;  uccelli zootecnici commercializzati come animali ornamentali o da
affezione (polli, faraone, anatidi, oche, tacchini, falconi ecc);  pesci d’acquario;  rettili e anfibi (iguana,
serpenti,
tartarughe

ecc);
altro:
(specificare)_______________________________________________________________________________

TOELETTATURA di ANIMALI (specificare)________________________________________________
sita nel Comune di Ragusa in via ____________________________________________n° ___________
PER:
Apertura di esercizio di
COMMERCIO,
TOELETTATURA,
A tal fine, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi,
richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, il sottoscritto
DICHIARA
che nell’esercizio dell’attività oggetto della presente richiesta di autorizzazione vengono rispettate le
1.
vigenti disposizioni sulla tutela e il benessere degli animali in genere, nonché in materia sanitaria, edilizia,
urbanistica, di commercio, di normativa di attuazione al PRG e del regolamento di igiene;
che i locali sono in possesso del certificato di conformità edilizia e di agibilità intestato a (dati del
2.
proprietario dei locali)
Generalità____________________________________________________Nascita_____________________
_______________________________________Residenza_________________________________________
__________________ Recapiti telefonici ___________________________________________________
rilasciato il ____/____/______ PG n. _____________ e che la loro destinazione d’uso è conforme all’attività da
svolgere;
oppure
che
è
stata
presentata
dal
proprietario
dei
locali
(dati
del
proprietario
dei
locali)
Generalità____________________________________________________Nascita______________________
___________________________________________Residenza______________________________________
____________________________________ Recapiti telefonici ___________________________________,
domanda di certificato di conformità edilizia e di agibilità in data ____/____/_____PG n. _____________ e
che successivamente non sono intervenute modifiche;
3. che l’attività ha carattere:
permanente;
oppure
stagionale (specificare il periodo) dal ……./……./…… Al ……./……./………
5.
che il responsabile dell’assistenza degli animali, operante all’interno della struttura oggetto di richiesta è:
 il signor ________________________________________________________________________
nato a _________________________________________________ il _________________________
residente a ___________________indirizzo_______________________________________________
Recapiti telefonici fissi e mobili:________________________________________________________
(ogni variazione andrà di volta in volta comunicata)
 già in possesso di una qualificata formazione professionale sul benessere animale, ottenuta mediante la
partecipazione al corso di formazione professionale_____________________________________________________,
svoltosi nell’anno _______ in provincia di _________, di cui si allega copia conforme dell’attestato di partecipazione.
 non ancora in possesso di attestato di formazione ma che si impegna a frequentare il primo corso di formazione
professionale sul benessere animale riconosciuto dalle Autorità Competenti, di cui allegherà copia conforme
dell’attestato di partecipazione.
FIRMA DEL RESPONSABILE ALL’ASSISTENZA DEGLI ANIMALI PER ACCETTAZIONE
DELL’INCARICO
Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________________________
in relazione alla presente domanda di autorizzazione per attività economica, DICHIARA di accettare, sin da ora,
l’incarico di responsabile all’assistenza degli animali.
Ragusa, data
Firma
_______________________________________
Allegare copia documento di identità se non sottoscritta in presenza del funzionario incaricato.
8. Dichiara inoltre di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del d.lgs. 30/6/2003 n. 196, che i dati personali raccolti
saranno trattati, con o senza l’ausilio di strumenti informatici, da parte di soggetti autorizzati a tal fine e con idonee
misure di sicurezza, nell’ambito del procedimento amministrativo attivato con la presente istanza e disciplinato dalla
normativa vigente. Si precisa che il conferimento di tali dati è obbligatorio ai fini dell’instaurarsi del relativo
procedimento amministrativo e che questi verranno comunicati a terzi nei limiti e con le modalità previsti dalla
normativa vigente in materia.
SI IMPEGNA INOLTRE:
I.
a tenere e aggiornare un registro di carico e scarico in cui figuri l’indicazione della provenienza e destinazione
(richiesto per strutture di commercio di cani, gatti, furetti ad esclusione dell'attività di toelettatura);
Esclusivamente per le strutture di commercio di animali da compagnia, si impegna :
II.
a rilasciare all'acquirente un documento informativo attestante i bisogni etologici dell'animale venduto;
III.
a segnalare anche alla ASP competente la vendita di cani ed i dati anagrafici dell'acquirente;
IV.
di non vendere o cedere a qualsiasi titolo animali da compagnia a minori di sedici anni senza il consenso
espresso del genitore o di altre persone che esercitino la responsabilità parentale;
Esclusivamente per i detentori di cani a scopo di commercio, si impegna:
V.
a iscrivere i cani all’anagrafe canina del Comune di residenza entro 30 giorni dalla nascita o da quando ne
vengano in possesso;
VI.
a rilasciare all’acquirente regolare e contestuale ricevuta con la descrizione del cane e dei suoi dati
identificativi;
VII.
a segnalare le vendite di cani ai Comuni di residenza degli acquirenti, entro 7 giorni dall’avvenuta cessione.
ALLEGA INFINE
n° 3 planimetrie dei locali scala 1:100 datata e firmata dal titolare/richiedente o da tecnico progettista incaricato con
layout degli
impianti, strutture ed attrezzature e con indicazione della destinazione d’uso dei locali oggetto di
richiesta;
n°3 copie della relazione tecnica descrittiva dei locali, delle attrezzature utilizzate nonché delle modalità di gestione
dell'attività datata e firmata dal titolare/richiedente o da tecnico progettista incaricato;
n° 3 copie attestato formazione professionale frequentato dal responsabile assistenza agli animali;
n° 1 copia attestato di avvenuto pagamento della tassa do concessione governativa regionale;
Altro:_______________________________________________________________________________________
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Ragusa lì,
Firma del Richiedente/Dichiarante
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