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Rev. 1 del 11 marzo 2010
INSTABILIZZAZIONE DEL COMPENSO
Avanzamento classe NYHA
Congestione periferica e ritenzione
Danno d’organo
Edema polmonare acuto
Shock cariogeno
Cause presumibili
 1-Mancata aderenza prescrizioni
 2-Processi infettivi
 3-Ipertensione non controllata
 4-Diabete scompensato
 5-Embolismo periferico o polmonare  6-Ischemia miocardica instabile
 7-Comparsa di fibrillazione atriale
 8-Bradicardie o blocchi
 9-Aritmie ventricolari frequenti
 10-Distiroidismo
 11-Insufficienza renale
 12-Peggioramento/comparsa insuff. mitralica
 13-Altra causa, ____________________________________
 14-Causa non nota
Causa principale SC
indicare una causa da 1 a 14 oppure la causa n. 15 non determinabile
 Integrazione farmacologica
 Ultrafiltrazione
 Durante ricovero  Necessitato ricovero
 Terapia inotropa o vasodilatatoria ev
 Adrenalina
 Nitroglicerina
 Dobutamina
 Enoximone
 Supporto meccanico
 IABP
 VAD:
 LVAD
 Dopamina
 Altro _______________________

BVAD
EVENTI ISCHEMICI
 Angina instabile
 IMA
Tipo IMA:
 NSTEMI  STEMI
 Scompenso durante ischemia
 Necessitato ricovero
 Durante ricovero
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EVENTI ARITMICI MAGGIORI (non mortali)
 Ipocinetiche
data
 Ipercinetiche
 Sopraventricolari
 Ventricolari
 Scarica di ICD
tipo:  FA  altro
tipo:  TV  FA  altro
appropriata:  no  si  non so
data
data
data
 Possibile reazione avversa da farmaci
 Terapia amiodaronica
 già in atto  intrapresa in data
 Terapia con antiaritmici
 già in atto  intrapresa in data
 Terapia con betabloccanti
 già in atto  intrapresa in data
 Defibrillazione elettrica:  esito positivo sull’aritmia
Device
 Impianto ICD
data
Indicazione:
 Monocamerale
 Impianto di CRT
 +ICD
 Prev. Primaria
 Sincope
tipo _______________
 Prev. Secondaria
 Altra indicazione
 Bicamerale
 Impianto PM definitivo
 Monocamerale
 Prev. Primaria
 Sincope
tipo _______________
 Prev. Secondaria
 Altra indicazione
data
Indicazione:
 Bicamerale
tipo _______________
 Prev. Primaria  Prev. Secondaria
 Sincope
 Altra indicazione
Indicazione:  Prev. Primaria  Prev. Secondaria
 Sincope
 Altra indicazione
 Impianto PM temporaneo
 Necessitato ricovero
data
Indicazione:
 Terapia chirurgica aritmie
 Durante ricovero
INTERVENTI CARDIOCHIRURGICI
Data intervento/i
Tipo:
 Rivascolarizzazione miocardica
 Sostituzione valvolare
 Rivascolarizzazione laser
 Plastica valvolare
 Ventricoloplastica
 Cardiomioplastica
 Assistenza ventricolare meccanica
 Bridge
 Cronica
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 Trapianto cardiaco
 Altro ____________________________________________
 Associato/i a complicanze emodinamiche
SINCOPE
Data
Causa:
 aritmia ipocinetica
 aritmia ipercinetica
 neuromediata
 neurologica
 non nota
 altro, specificare ____________________________________________
Tipo:  presunta  certa
 Necessitato ricovero
 Durante ricovero
EMBOLIA
 Embolia periferica
data
Diagnosi:  presunta
 certa
 Embolia cerebrale:
 TIA (risoluzione entro 24 ore)
 TIA-RIND (risoluzione entro 3 gg.)
 ischemia ingravescente (risoluzione oltre 3 gg.)
Data
Diagnosi:
 presunta  certa
 Embolia polmonare
data
Diagnosi:  presunta
 certa
 Altro _______________________________________________________________
Data
Diagnosi:  presunta
 certa
 Necessitato ricovero
 Durante ricovero
ICTUS
Data
Eziologia:
 Ischemica
 Emorragica
 Non nota
 Possibile reazione avversa da farmaco
 Necessitato ricovero, presso __________________________________________
 Durante ricovero
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INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
Data rilevazione
Valore creatinina (mg/dl) ______________
Ultrafiltrazione:
Dialisi:
 no  si
 no  si
data inizio ultrafiltrazione
data inizio dialisi
 Necessitato ricovero
 Durante ricovero
OSPEDALIZZAZIONI
Data
Causa primaria:
Durata (gg) _____________
 Cardiovascolare:
 instabilizzazione compenso
 eventi aritmici
 eventi ischemici
 embolia
 ictus
 sincope
 altro ____________________________
 Intervento CCH
 Non cardiovascolare:
 polmonare
 gastrointestinale
 genitourinaria
 renale
 ematologica
 altro ____________________________
 Eventi occorsi durante l’ospedalizzazione
 instabilizzazione compenso  evento ischemico
 evento aritmico
 embolia
 ictus
 sincope
 intervento CCH
 altro __________________________________
 Ricovero nel mio ospedale:
 no  si
 Ricovero nella mia Unità Operativa:  no  si
ALTRO EVENTO
Data
Descrizione ______________________________________________________________
 Possibile reazione avversa da farmaco
 Necessitato ricovero
 Durante ricovero
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DECESSO
Data
Accertamento autoptico:
 no  si
 Durante ricovero
Causa:
 cardiovascolare
 non cardiovascolare
Causa CV:
 scompenso cardiaco
 aritmia (anche presunta)
 embolia polmonare
 altra vascolare
 non nota
 infarto
 ictus
 altra cardiaca
 non nota
Tipo causa CV:
 improvvisa
 non improvvisa
Causa NON CV:
 neoplasia
 accidentale/suicidio
 altra non cardiovascolare, _________________________________
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