Vorrei dire che non si chiede niente al bambino.Per favore
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Vorrei dire che non si chiede niente al bambino.Per favore rispondere solante grazie alla propria osservazione sul bambino, e non via domande rivolte direttamente al bambino. Informazioni riguardanti il genitore che compila il modulo 1.Nome e cognome …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 2.l`indirrizzo dell' abitazione …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 3.data di nascita`:.................................................... eta`:.................................................................. 4.telefono fisso:................................................. cellulare:......................................................... 5.e-mail:............................................................ Informazioni riguardanti il bambino. 6.nome e cognome................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ 7.l`indirrizzo di abitazione................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 8.data di nascita`............................................... eta`:........................................................... 9.telefono fisso:.......................................... cellulare:....................................................... 10.e-mail:.......................................................................................................................... 11.altezza:.......................................cm peso:................................................................ 12.Esiste la possibilita' di pagamento: SI No 13.Chiedo di mettermi su una lista d`attesa per il trattamento pagato dal programma caritativo, con la somma di: …..................................................................................................................................................... 14.Per fare una cura adeguata dobbiamo sapere qual e` esattamente la precisa diagnosi e tutti gli esami.Questa informazione puo` essere qualche volta molto utile.Scrivere questa informazione se esiste:...................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................ 15.La diagnosi.Dare le seguenti informazioni: da quanto tempo esiste la malattia, i sintomi, tutte le analisi fino a oggi, RTG, ultrasonografia ed altri esami: …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 16.Analisi e i risultati: …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 17.medicinali usati dal bambino ( riguarda le dosi e il periodo) …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 18.le dipendenze, quanto forte e` la dipendenza? …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 19.le malattie passate dal bambino: …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 20.le allergie:quale` tipo, provenienza, semplici sostanze chimiche (bromo, iodio) oppure composte (proteine, polisacaridi, combinazione dei due), il modo in cui entrano nell' organismo dal fuori ( egsogeni) oppure nascono dentro l`organismo (endogenni o autoallergiche), egsogeni contagiosi (batteri, virus, funghi ed i loro prodotti) oppure altri (polvere, pelo di animali, preparati medicinali, sostanze chimiche, pollini delle piante, cibo), veleno delle api. …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 21.quali malattie serie ha Lei oppure i suoi parenti? …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ …............................................................................................................................................................ 22.Quali sono i sintomi della malattia?Il bambino sente la malattia?Come si cambia il comportamento e l`aspetto esteriore del bambino durante il peggioramento del bambino? …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 23.La madre aveva problemi durante la gravidanza?C`erano complicazioni durante il parto? …................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 24.Sotto quali fattori i sintoni delle malattie si rinforzano oppure ingrandiscono (la stagione dell`anno, il tempo, la posizione del corpo, il caldo, il freddo, fare certi attivita`, movimenti, consumo dei cibi, fare pipi, atti sessuali, eventi psicologici o emozionali)? …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 25.Quali piatti pacciono di piu` al bambino?Quali piatti il bambino non puo` consumare?Il bambino ha mai sentito il bisogno di mangiare gesso, calcio, graffito?Per favore rispondere qui sotto: …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ............................................................................................................................................................... …............................................................................................................................................................ 26.Quali sono i trattii caratteristici del bambino, con cosa si differenzia da altri bambini? …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 27.Se il bambino possiede disturbi: a) digestivi (nausea, mal di pancia, bruciore allo stomaco, diarrea, flatulenza) …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ b) difficolta` in fare pipi` ( in modo doloroso, incontrollato, spiacievole odore dell'urina ecc)? …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ c) sudorazione (eccessiva, diminuita, in quali parti del corpo, lascia le tracce sui vestiti, ha un profumo particolare)? …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ …........................................................................................................................................................... d) l`intervista anamnestica riguardante le femmine : problemi con le mestruazioni (prolungate, dolorose, spesse, il sentimento di bruciore, bruciore fra le mestruazioni ecc.), quando era la prima mestruazione, l`eta` dell' inizio della vita sessuale, la quantita` di aborti, l`uso di anticoncezione ormonale. …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ e) Se il bambino possiede i problemi nella sfera sessuale?Per favore descrivere qui sotto. …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ …........................................................................................................................................................... …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ f) Altri problemi con la salute ( giri di testa, svenimenti, mal di testa, problemi con la vista, con l' udito, olfatto, vertebre, gambe, mani, articolazioni, pelle). …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 28. Quali fattori influenzano lo stato generale dell`organismo (la stagione, periodo del giorno, il tempo, la posizione del corpo, il caldo, il freddo, certe attivita`, movimenti, consumo dei cibi, urinare, atti sessuali, eventi psicologici o emozionali)? …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 29.Per favore, descrivete i sogni del bambino,.I piu` importanti sono questi che si ripetono e questi che hanno fatto un`impressione forte.Se il bambino non sogna niente, dire da quando.Descrivere i sogni di cui il bambino si ricorda. …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 30.Quali situazioni fanno il bambino triste?Come si comporta dopo? …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 31. Quali situazioni rallegrano il bambino?Come si comporta dopo? …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 32.Quali giocatoli preferisce il bambino e come gioca con loro?Quali giochi gli piace ?Gioca da solo oppure ha bisogno della compagnia? …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 33. I libri e le fiabe preferite dal bambino.Quali momenti piacciono di piu` al bambino, di quali ha paura, quali non gli piacciono? …............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................ 34.Come avete saputo di noi? – – – – – – – – sono un cliente fisso dagli amici, conoscenti, parenti dai giornali dalla TV dallo radio dal volantino ho visto l`informazione sulla strada sono passata/-o vicino e ho deciso di gaurdare dentro Anche le piu` piccole inesattezze oppure occultamenti d'`informazione indispensabili per far vedere lo stato del paziente pou` condurre a effetti imprevisti. La persona che compila il modulo prende la piena responsabilita` per i fatti presentati in questo modulo. la data.................................................... la firma del genitore (tutore)...........................................
