Polipi cervicali
annuncio pubblicitario
Tumori del collo ¾ Tumori epiteliali benigni • Polipi cervicali Patologia tumorale benigna e maligna del collo uterino ¾ Tumori connettivali benigni • Leiomioma • Emoangioma cervicale ¾ Tumori epiteliali maligni • Cervicocarcinoma • Neoplasia intraepiteliale maligna (CIN) • Carcinoma invasivo Prof. Marco Torella ¾ Tumori connettivali maligni • Leiomiosarcoma • Sarcoma • Linfoma maligno Polipo cervicale: istologia Polipi cervicali Neoformazioni benigne molto frequenti Originano dalla mucosa della portio, dalla ZT, dal canale cervicale Spesso associati a cervicite Maggiore incidenza fra 40 e 50 anni > incidenza nelle nullipare Etiopatogenesi: - flogosi croniche, - iperestrogenismo, - traumatismi… Unici o multipli Sessili o peduncolati Colore roseo o rosso vinoso Superficie a volte ulcerata e sanguinante Stroma centrale lasso e vascolare Superficie ricoperta da epitelio cervicale cilindrico (solo in qualche area da epitelio squamoso) A seconda della prevalenza del tipo di tessuto riscontrato Polipo fibroso Polipo adenomatoso Polipo fibrovascolare Possibile degenerazione maligna Polipo granulomatoso Polipo flogistico Asportazione completa consigliabile! scaricato da www.sunhope.it Polipo cervicale: terapia Cervicocarcinoma Asportazione completa → esame istologico - Resezione del peduncolo - Enucleazione formazione sessile - Torsione sull’asse Associazione irregolarità mestruali o bleeding uterino anomalo Isteroscopia IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA • Quarta Tumore dell’epitelio pavimentoso della portio Colpisce le donne dai 20 anni all’età senile Massima incidenza fra 30 e 50 anni IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA neoplasia per frequenza nel sesso femminile Il carcinoma in situ presenta la massima • Circa 3700 nuovi casi per anno in Italia incidenza in età giovanile (25-35 anni) • La mortalità si è ridotta negli ultimi anni grazie ad una Il carcinoma invasivo aumenta dopo i 35 anni diagnosi più precoce (maggiore sensibilità delle donne, con un picco massimo tra i 55 ed i 65 anni campagne di screening) La donne bianche presentano una minore incidenza rispetto alle donne nere scaricato da www.sunhope.it Cervicocarcinoma IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA 9 Ha origine a livello della giunzione squamocolonnare nel canale endocervicale o sulla portio o dall’epitelio superficiale delle cripte endocervicali adiacenti 9 In genere si sviluppa da un’area di neoplasia intraepitelilale (CIN) 9 Il processo di trasformazione da CIN a carcinoma invasivo è in genere lento (molti anni) Fattori di rischio Attività sessuale molto precoce Promiscuità sessuale Infezioni da HPV Vaginiti recidivanti Cerviciti croniche Leucoplachia Razza negra Lacerazioni da parto INFEZIONE DA HPV IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA: IPOTESI ETIOPATOGENETICHE ETIOLOGIA Agente etiologico : HUMAN PAPILLOMAVIRUS Nel tratto genitale si riscontrano più di 35 tipi di HPV LEGAME DI PROTEINE TRASFORMANTI PRODOTTE DAL VIRUS (E6,E7) CON GENI ONCOSOPPRESSORI (p53, RB) HPV Steroidi (Adenoca) Fumo di sigarette Modificazione risposta immune CIN High Risk 16-18-31-33-35-39-45-52-55-56 associati a quadri Low Risk 6-11 riscontrati in più del 90% delle lesioni benigne istologici di media o grave displasia fino al carcinoma Attualmente 86 genotipi interamente sequenziati, cui si sono aggiunte 30 sequenze parziali Cervical intraepithelial neoplasia Riscontro dell’HPV nel 99,7% dei casi di cervicocarcinoma Forme invasive Blocco apoptosi No controllo ciclo cellulare HPV 16 e 18 presenti nel 70% delle CIN3 e nel 50% dei carcinomi invasivi HPV 6 e 11 presenti in circa il 30% delle lesioni lievi-moderate scaricato da www.sunhope.it Patogenesi INFEZIONE DA HPV • Inoculazione del virus attraverso soluzioni di INFEZIONE CLINICA DA HPV continuità dell’epitelio • Sedi più frequenti d’infezione sono quelle suscettibili ai microtraumi durante il rapporto sessuale • Possibili fomiti: guanti chirurgici, pinze da biopsia, indumenti intimi, fumi generati da Laser CO2 • L’HPV penetra nello strato basale dell’epitelio pavimentoso, il genoma virale raggiunge il nucleo della cellula dove si stabilisce in • CONDILOMA ACUMINATO : escrescenze vegetanti a superficie crestiforme, biancastre, singole o confluenti in masse cavolfiore a • CONDILOMA PAPULARE : lesioni rotondeggianti cupoliformi, a superficie rugosa, isolate o confluenti a formare placche • CONDILOMA PAPILLOMATOSO :lesioni sessili , singolee o multiple, papille confluenti in una larga base di impianto forma episomale • Incubazione variabile da 3 settimane ad 8 mesi (in media 3 mesi) • L’infezione si trasmette anche da lesioni subcliniche • Il 50% delle donne con infezione vulvare presenta infezione cervicale HPV e patogenesi del cervicocarcinoma INFEZIONE HPV Infezione persistente HPV alto rischio / progressione Epitelio normale attivazione protooncogeni perdita dei geni soppressori attività telomerasica Clearance HPV lesioni (20%) CIN 1 CIN 2 CIN 3 + 13 anni Cervicocarcinoma Distinzione clinico-prognostica Cancro pre-invasivo Cancro invasivo Carcinoma invasivo Epitelio Lamina basale La scomparsa dell’HPV e la regressione del CIN dipendono da: -grado CIN -stato immunitario -caratteristiche HPV Non lesioni (>80%) Stroma Tumore confinato all’epitelio (No superamento della lamina basale) Tumore che invade lo stroma scaricato da www.sunhope.it Cervicocarcinoma: forma preinvasiva Cervicocarcinoma CIN: cervical intraepithelial neoplasia CIN1 Displasia lieve Forma preinvasiva Classificazione sec. sistema Bethesda Introduzione definizione di SIL (squamous intraepithelial lesion) CIN2 Displasia moderata CIN3 Displasia grave Cervicocarcinoma Aspetti macroscopici a) Forma vegetante o esofitica b) Forma nodulare endofitica CIN1 low(L)SIL (coilocitosi) CIN2 High(H)SIL (Carcinoma in situ) CIN3 CERVICOCARCINOMA ISTOLOGIA CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE (90%): - a grandi cellule cheratinizzanti - a grandi cellule non cheratinizzanti - a piccole cellule non cheratinizzanti - verrucoso ADENOCARCINOMA (5-10%): - a cellule endocervicali - endometrioide - sieroso - mucinoso (di tipo intestinale) - a cellule chiare (paramesonefrico) - a cellule chiare (mesonefrico) CARCINOMI MISTI: - adenosquamosi - muco-epidermoidali - a cellule vitree - adenocistico CARCINOIDI CARCINOMI NEUROENDOCRINI MELANOMI MALIGNI LINFOMI c) Forma ulcerativa eso-endofitica scaricato da www.sunhope.it IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA MODALITA’ DI DIFFUSIONE Cervicocarcinoma Sintomatologia • La diffusione locale avviene per continuità o contiguità (canale cervicale, corpo uterino, fornici vaginali); Asintomatica Fase iniziale Leucorrea Piccole perdite ematiche Dolore • La diffusione a distanza si verifica per via linfatica (l. iliaci est., otturatori, ipogastrici, iliaci comuni e successivamente paraortici e paracavali) e per via ematica (in genere tardiva, Pollachiuria Ematuria Stipsi alternata a diarrea Rettorragia Tenesmo interessa polmoni, pleura e scheletro) Fase avanzata Cervicocarcinoma Diagnosi Pap-test (esame citologico) IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA DIAGNOSI E STADIAZIONE VISITA GINECOLOGICA Colposcopia (test di Schiller) COLPOSCOPIA CON BIOPSIA MIRATA Endocervicoscopia (microcolpoisteroscopia) TAC, RMN Biopsia cervicale (esame istologico) RX TORACE SCINTIGRAFIA OSSEA, ESAMI ENDOSCOPICI (CISTOSCOPIA, RETTOSCOPIA: NEI CASI SOSPETTI) scaricato da www.sunhope.it Cervicocarcinoma 0 Carcinoma in situ I Carcinoma limitato alla cervica IA STADIAZIONE Stadio 0 Ca intraepiteliale Stadio 1 Invasione dello stroma (microcarcinoma) Stadio 2 Infiltrazione dei fornici vaginali e dei parametri Stadio 3 Invasione massiva per via linfatica dei connettivi pelvici Stadio 4 Invasione organi pelvici, vescica e retto IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA IA1 IA2 Carcinoma invasivo identificato solo microscopicamente Invasione stromale <3mm ed estensione orizzontale<7 mm Invasione stromale >3mm<5 mm ed estensione orizzontale<7 mm IB Lesioni clinicamente visibili confinate alla cervice o lesioni microscopiche > IA2 IB1 <4 cm IB2 II >4 cm Carcinoma esteso oltre la cervice, ma non fino alla parete pelvica o al terzo inf vagina IIA Senza infiltrazione del parametrio IIB Con infiltrazione del parametrio III IIIA Tumore esteso alla parete pelvica e/o al terzo inferiore della vagina Estensione al terzo inferiore della vagina,senza estensione alla parete pelvica IIIB Estensione alla parete pelvica IVA Tumore infiltrante la mucosa della vescica, retto e/o esteso fuori la pelvi IVB Metastasi a distanza IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA GRADING ¾G1: tumore squamoso ben differenziato FIGO PROGNOSI ¾STADIO ¾INTERESSAMENTO LINFONODI PELVICI E PARAORTICI ¾G2: tumore squamoso moderatamente differenziato ¾VOLUME TUMORALE (>4 cm) ¾GRADO ¾TIPO ISTOLOGICO ¾G3: Tumore squamoso scarsamente differenziato ¾DIFFUSIONE LINFATICA E VASCOLARE scaricato da www.sunhope.it IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA CONIZZAZIONE DEL COLLO UTERINO TERAPIA IN BASE ALLO STADIO CIN 1 e talune CIN 2: controlli periodici ogni 4-6 mesi (possibilità di regressione); in caso di persistenza escissione con ansa diatermica A CIN3 e STADI Ia1-Ia2 (carcinoma microinvasivo): escissione radicale (conizzazione con bisturi, ansa diatermica o laser a CO2), isterectomia (la scelta dipende dall’età, dal desiderio riproduttivo e/o di conservare l’utero) A: schema della tecnica B C D B: cono corto nel caso di donna in età riproduttiva e lesione solo esocervicale molto estesa C: cono lungo nel caso di donna in postmenopausa o di lesione endocervicale STADI Ib-IV (carcinoma francamente invasivo): -Stadi dal Ib al IIa: chirurgia demolitiva (isterectomia radicale) ± radioterapia ± chemioterapia D: conizzazione incompleta: margini di resezione interessati da neoplasia residua -Stadi dal IIb al IV: radioterapia ± chemioterapia IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA OPZIONI CHIRURGIA DEMOLITIVA RADIOTERAPIA - Isterectomia radicale per via addominale sec. WertheimMeigs: asportazione di utero, parte della vagina, parametri, paracolpi, linf. pelvici (±linf. paraortici e paracavali) - Isterectomia radicale per via vaginale sec. SchautaAmreich - Eviscerazione pelvica anteriore posteriore totale - ESTERNA O TRANS-CUTANEA: acceleratore lineare e betatrone - INTRACAVITARIA O BRACHITERAPIA O CURIETERAPIA: applicatori endouterini-vaginali caricati con 137Cs, 192Ir e 60Co) CHEMIOTERAPIA Cisplatino Vincristina Bleomicina Adriamicina scaricato da www.sunhope.it IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA FOLLOW-UP I controlli clinico-strumentali devono essere effettuati ogni 3-4 mesi per i primi due anni, ogni 6 mesi dal terzo al quinto anno e poi ogni anno fino al decimo-dodicesimo anno IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA PREVENZIONE PAP TEST ANNUALE DALL’ETA’ DI 18 ANNI O DOPO INIZIO DELL’ATTIVITA’ SESSUALE (Linee guide American Cancer Society) IL TUMORE DELLA CERVICE UTERINA Possibilità di vaccinazione EFFICACY OF A BIVALENT L1 VIRUS-LIKE PARTICLE VACCINE IN PREVENTION OF INFECTION WITH HUMAN PAPILLOMAVIRUS TYPES 16 AND 18 IN YOUNG WOMEN: A RANDOMISED CONTROLLED TRIAL. Harper DH et al. Lancet 2004; 364: 1757-65 Gardasil: vaccino quadrivalente anti HPV tipi 6, 11, 16 e 18 L’Advisory Committee on Immunization Practices del CDC ha raccomandato la vaccinazione di routine di tutte le pre-adolescenti di 11-12 anni di età prima dell'inizio dell'attivita' sessuale scaricato da www.sunhope.it
