Complicanze chirurgiche in corso di Chemioterapia

COMPLICANZE CHIRURGICHE
INTESTINALI IN CORSO DI
CHEMIOTERAPIA
Elena Carretto
Clinica Chirurgica Pediatrica
Università di Padova
Riunione del Gruppo Chirurgico Oncologico (GICOP), Rimini 19 maggio 2006
Appendicite
Emorragie intraaddominali (linfomi)
Invaginazione
Volvolo
Ostruzione biliare
Occlusioni intestinali
Tiflite
Colecistite
Pancreatite
Gastrite
Ascessi epatici o splenici
Rottura della milza
Complicanze della CT
intraperitoneale
INDICATIONS FOR SURGICAL INTERVENTION FOR
GASTROINTESTINAL EMERGENCIES IN CHILDREN RECEIVING
CHEMOTHERAPY
CC Silliman et al. Cancer 1994
1090 bambini trattati per tumore in 8 anni
68 hanno presentato un quadro addominale preoccupante
19 terapia chirurgica
49 terapia medica
TERAPIA CHIRURGICA (19)
7 sospetta appendicite
4 appendicite acuta (appendicectomia)
1 perforazione ileale (resezione-anastomosi)
2 ndp (appendicectomia)
5 sospetta tiflite
4 tiflite (emicolectomia destra con ileostomia terminale)
1tiflite (laparotomia diagnostica)
4 occlusione intestinale
4 adesiolisi
3 massa
1 perforaz. del sigma con ascesso (resez sigmoidea e colonstomia)
1 ascesso appendicolare (appendicectomia)
1 invaginazione (resezione-anastomosi)
TERAPIA MEDICA (49)
28 ileo adinamico
8 gastroenterite
6 stipsi
3 enterocoliti
2 esofagiti
1 sepsi
1 meningite
TIFLITE
Enterocolite necrotizzante, enterocolite neutropenica, sindrome ileociecale
• Infiammazione necrotizzante della regione
ileo-ciecale, a volte del colon ascendente, in
pazienti con tumore chemiotrattati
• Da moderata auto-limitante infiammazione del
cieco a fulminante necrosi della parete
intestinale con perforazione
POPOLAZIONE A RISCHIO
• Bambini in CT per tumore ematologico o
solido
• post trapianto di midollo
• Pz con HIV
PATOGENESI
• CT: distruzione della barriera mucosa
• Azione diretta sulla mucosa (GI maggior rischio)
• Azione antiproliferativa previene la riparazione
• Immunosoppressione/traslocazione
batterica:
• microorganismi della superfice migrano nella
sottomucosa colonizzandola
circolo
• E coli, klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeurginosa
Colonie batteriche
traslocate nella
sottomucosa
• Caratteristiche locali (cieco):
• Relativo ridotto apporto ematico
• Ridotto drenaggio linfatico
• Elevata distensibilità
ANATOMIA PATOLOGICA
•
Cieco, ileo, colon ascendente
•
Ispessimento della parete
•
Emorragie intramurali
(trombocitopenia)
•
Ulcere/necrosi mucosa
•
“masse” di batteri G(-)
•
Assenza di risposta infiammatoria
CLINICA
– Febbre
– Dolore addominale
– Distensione
addominale
Neutropenia
(<500/microL)
– Resistenza addominale (+ o – localizzata)
– Nausea,
Dolorevomito
addominale
– Diarrea, spesso acquosa, anche ematica
– Inizia
alcuni giorni (7) dall’inizio della neutropenia
Febbre
e predilige la fase di induzione
• DD:
– Appendicite acuta
– Invaginazione
Diagnosi strumentale
• RX AB:
– distensione tenue e cieco con ispessimento delle
anse
– aria libera (perforazione)
• US/TAC: cieco/colon edematoso, pareti ispessite,
flogosi del grasso pericolico, pneumatosi
Typhlitis in Childhood Cancer
M.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
33 LLA
17 LMA
12 NBL
8 Linfoma
6 Ewing-PNET
4 Tumori SNC
3 Osteosarcomi
3 RMS
2 Wilms
4 altro
(9 BMT)
INC (pz. con tumore): 2.6% (83/3171)
INC (leuc-linf): 3.3%
Typhlitis in Childhood Cancer
M.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
CLINICA
(durata mediana 13 gg)
Dolore addominale
Febbre
Resistenza addominale
Diarrea
Vomito nausea
Stipsi
EMOCOLTURE + 8%
E. Coli, Klebsiella, Enterococcus, Staphilococcus, Streptococcus
COPROCOLTURE + 20%
Clostridium difficile
NB: il 12% dei pz. non erano neutropenici
Typhlitis in Childhood Cancer
M.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
IMAGING
ECOGRAFIA
TAC
Valutare lo spessore della parete
Typhlitis in Childhood Cancer
M.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
TERAPIA
99 episodi trattati conservativamente:
Antibiotici (vancomicina + tobramicina + ceftazidime + meropenem)
Digiuno
NPT
SNG
4 episodi trattati chirurgicamente:
3 emicolectomia
1 laparoscopia esplorativa
Mortalità: 2%
Typhlitis in Childhood Cancer
M.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
FATTORI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI TIFLITE
• Età > 16 anni
• Farmaci
•
•
•
•
•
•
G-CSF e Topotecan
Topotecan e Idarubicina
Ciclofosfamide e Idrocortisone
Ciclofosfamide e Methotrexate
Ciclofosfamide e Carboplatino
Carboplatino e Methotrexate
Typhlitis in Childhood Cancer
M.B. McCarville et al., Cancer 2005; 104:380-7
FATTORI ASSOCIATI ALLA DURATA DELLA TIFLITE
•
•
•
•
Durata della neutropenia
Spessore di parete valutato all’eco
Febbre
Resistenza addominale
Come distinguere una tiflite
da una appendicite?
SPECIAL CONSIDERATIONS FOR THE NEUROLOGICALLY AND
IMMUNOLOGICALLY IMPAIRED CHILD
DD Bensard et al. Seminars in Ped Surg 1997
Symptom/Finding
Malignancy
ALL/AM L
Chemotherapy
Induction
Symptoms
Nausea/vomiting
Diarrhea
Fever
Physical findings
Abdominal distension
Right-lower-quadrant
tenderness
Diffuse tenderness
Neutropenia
Radiographic findings
Ileus
Pneumatosis intestinalis
Cecal compression
Typhlitis
Appendicitis
Common
No association
Common
No association
Common
Common
Common
Common
Uncommon
Uncommon
Common
Uncommon
Common
Common
Common
Common
Uncommon
Common
Common
Common
Uncommon
Common
Uncommon
Common
APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS
AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
486 bambini (1 – 18 aa) trattati per tumore ematologico
INC tiflite = 1,7 % (8/486)
INC appendicite = 1,5% (7/486)
APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS
AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS
AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS
AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
La TAC è risultata diagnostica in tutti i pz.
con tiflite ma solo in 2 con appendicite
APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS
AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
APPENDICITIS IN CHILDHOOD HEMATOLOGIC MALIGNANCIES:ANALYSIS
AND COMPARISON WITH TYPHILITIS
MJ Hobson et al. JPS 2005
Febbre
Diarrea
TIFLITE
TAC +
L’appendicite spesso si presenta in modo atipico
Non vi è morbidità o mortalità legata all’intervento
C’è un ruolo per la laparoscopia?
Laparoscopy Assists Surgical Decision Making in Infant With
Necrotizing Enterocolitis
A. Pierro et al., JPS June 2004:902-906
• NEC sospetta, non perforata, resistente alla terapia
medica (pz critici)
• Visualizzazione dell’intestino Æ scelta del
trattamento chirurgico più adatto
• Evita laparotomia in fase acuta
• Esclusione necrosi intestinale
DA RICORDARE
• Appendicite e tiflite hanno la stessa incidenza nei bambini
oncologici
• La clinica è spesso sovrapponibile
• All’imaging va ricercato l’ispessimento della parete
ciecale, l’edema pericecale e la pneumatosi. L’ecografia è
l’esame di prima battuta.
• La TAC può dirimere i casi dubbi
• La laparoscopia può essere utilizzata in casi selezionati.
grazie
INDICAZIONI ALLA LS DIAGNOSTICA
IN ONCOLOGIA
TIFLITE / APPENDICITE
4% delle tifliti ha ispessimento appendicolare (Mc Carville
Pediatr Radiol 2004)
Appendicite in pz. leucemico
Skibber Ann Surg ‘87 (DD chirurgica!!!)
Chen Surgery ‘63
Kim J Int Med ’93
………
Intervento precoce
Alto tasso di perforazione (Angel JPS 1992)
Terapia
• Digiuno e NPT
• trasfusioni
• Antibiotici a largo spettro : cefalo di III,
aminoglicoside, vancomicina (Schlatter JPS 2002)
• Chirurgia (per le complicanze maggiori)
– emicolectomia, ileostomia o colostomia
• Mortalità:>50%
• 2/3 sono a rischio di recidiva a un nuovo ciclo CT
• Profilassi con gentamicina per os
TIMING CHIRURGICO:
PERFORAZIONE?
TIFLITE O APPENDICITE?
INDICAZIONI ALLA
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTICA
• Addome acuto (Aderenze, Patologia annessiale,
Appendicite, Cisti dell’uraco, Linfoadenopatia, Infarto
mesenterico)
•
•
•
•
Sanguinamenti G-I
Sospetto Crohn
Traumi addominali
Biopsie
Zitsman, Pediatrics 2003
A. Pierro, et al.
London, England
JPS June 2004:902-906
Conclusioni
• Nessuna letteratura sull’indicazione alla
laparoscopia nella tiflite
• Patologia medica
• Gold standard diagnostico: TAC
• INDICAZIONE (?): quadro di Appendicite acuta in
paziente neutropenico “chirurgico” in cui non TAC
e/o US non sono stati dirimenti
– Vantaggi LS
– Diagnosi misconosciuta di tiflite (Schlatter JPS 2002)
TIFLITE
LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICA
?
TIFLITE
LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTICA
?
• Appendiciti (inc = popolaz generale)
• Emorragie intraaddominali (linfomi addominali,
gastrite emorragica)
• Invaginazione
• Volvolo
• Ostruzione biliare
• Occlusioni intestinali
• Tifliti
• Colecistite
• Pancreatiti
• Ascessi epatici o splenici
• Rottura della milza
• Complicanze della CT intraperitoneale
– Catetere (lesioni ai visceri, infezioni)
– CT (dolore, aderenze)
Segni di peritonismo all’E.O.
Pneumatosi intestinale all’RX
Malattia chirurgica addominale acuta
THE ACUTE ABDOMEN IN THE IMMUNOLOGICALLY COMPROMISED CHILD
RT Schaller et al. JPS 18 (6), 937-44, 1983
Diagnosis
Acute massive Gl hemorrhage
No.
10
Procedure
No.
Small bowel resection
7
Peptic ulcer
2
Repair of liver laceration
4
Fungal ulcers of small bowel
3
Cholecystostomy
4
Liver hemorrhage
4
Celiotomy with liver/tumor Bx
3
GVHD + volvulus
1
Subtotal colectomy
2
Colostomy
2
Repair bleeding peptic ulcer
2
Splenectomy
2
Biliary Tract Disease
4
Acalculous cholecystitis
2
Gangrene of GB
1
CBD obstruction with sepsis
1
Typhlitis
3
Volvulus repair
1
Appendicitis
1
Appendectomy
1
Fungal abscesses of liver or spleen
1
Cecostomy
1
Acute hemorrhagic pancreatitis
1
Hemorrhagic necrosis of bladder
1
Drain pelvic/perirectal abscess
1
Perirectal/pelvic abscess
1
Drain subphrenic abscess
1
Exploratory celiotomy with
3
Subtotal pancreatectomy
1
Abdominal abscesses
1
Relieve.biliary obstruction
1
Acute bowel obstruction
1
Cystoscopy and fulguration
1
Total patients
26
Total
34