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?
quesito
Pillole di
La diagnostica per immagini con raggi X o γ
(a partire dalla TC) ha effetti avversi cance
rogeni e tossici importanti per la popolazio
ne? Ci sono misure efficaci per ridurli?
buona pratica
scheda
clinica
71
Fonti. 1) Smith-Bindman R. Radiation do-
rischi
se associated with common CT examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer. Arch Intern Med 2009;
169:2078 // 2) Berrington de Gonzáles A.
Projected cancer risk from CT scans performed in the
US in 2007. Arch Intern Med 2009; 169:2071.
L’uso della tomografia computerizzata (TC) comporta
un’esposizione a radiazioni ionizzanti molto maggiore rispetto alla radiologia convenzionale, ed è aumentato a dismisura negli ultimi 20 anni. Tra i sopravvissuti di Hiroshima e Nagasaki è dimostrato un
maggior rischio di cancro per esposizioni medie di 40
mSv 1, pari a quelle ricevute da alcune singole TC, e i
pazienti possono ripetere molte TC nel tempo.
La Fonte 1 ha stimato la dose di radiazioni associata
con gli 11 più comuni esami TC in 4 enti USA (Tabella 1) e quantificato il rischio di cancro loro attribuibile nell’arco della vita di una persona.
Tab. 1 – Dose mediana efficace di radiazione
per tipo di esame TC (Fonte 1)
Dose efficace a mediana,
in mSv * (mediana interquartili)
Tipo di TC
Capo, routine
Collo, routine
2
(2-3)
4
(3-6)
14
(9-20)
Torace, routine, senza contrasto
8
(5-11)
Torace, routine, con contrasto
8
(5-12)
Sospetta embolia polmonare
10
(7-14)
Angiografia coronarica
22
(14-24)
Addome-pelvi, routine, no contrasto
15
(10-20)
Sospetto ictus
Addome-pelvi, multifase
31
(21-43)
Sospetto aneurisma o dissezione
24
(20-37)
* 1 Rx torace = 0,02 mSv; ogni dose si può esprimere in Rx
torace equivalenti, vedi 2.
?
Risultati. Le dosi di radiazioni variano molto a seconda dell’esame TC. La dose efficacea mediana varia
risposta
SÌ
C I S
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aprile 2010
da 2 mSv per una TC del capo (eccesso di
1,2 cancri/10.000 donne di 40 anni espobenefici
ste) a 31 mSv per una TC multifase dell’addome o della pelvi (eccesso di 20 cancri/10.000 donne di 40 anni). Tra i diversi
centri c’è una variazione di 13 volte nelle dosi per lo
stesso esame. Le dosi rilevate sono maggiori di quelle
che di solito si riportano, perché stimate nella pratica
clinica su pazienti e per problemi veri, non in contesti ideali con istruzioni e tecnologie ottimali.
Il numero di TC che darà luogo a un cancro dipende
da esame, età e sesso del paziente. La stima è che 1
donna su 270 e 1 uomo su 600 che effettuano un’angioTC coronarica a 40 anni svilupperanno un cancro,
rispetto a 1/8.100 donne o 1/11.080 uomini con una
TC del capo a 40 anni. A 20 anni i rischi sono circa
raddoppiati, a 60 anni dimezzati b.
La Fonte 2 stima che il 2% dei cancri futuri negli USA
sarà dovuto alle TC fatte nel 2007 (escluse quelle negli
ultimi 5 anni di vita o dopo una diagnosi di cancro):
si tratta di 29.000 cancri, per il 50% mortali c.
Contribuiscono anzitutto: TC dell’addome o della
pelvi (14.000 cancri), TC del torace e del capo (circa
4.000 ca.) e angioTC toracica (2.700 ca.). Il 30% dei
cancri è per TC eseguite fra 35 e 54 anni, il 15% in
soggetti <18 anni, i 2/3 riguardano donne.
Un rapporto governativo mostra una variabilità di 8
volte tra Stati USA nella prescrizione di TC, non associata a benefici sulla mortalità dove si fanno più esami.
Commento
I progressi della diagnostica per immagini sono stati
spettacolari, ma l’uso indiscriminato di nuove tecnologie può dare un impatto minimo per molti pazienti,
deleterio per altri, e troppo costoso per la società.
Allarmante aumento dei rischi. Pochi anni fa il primo
autore della Fonte 2 pubblicava una stima molte volte
inferiore del rischio di cancro attribuibile in 14 paesi
a tutta la diagnostica con rX o γ (non solo alle TC!) attuata negli anni 1991-96 (dato USA nella Tabella 2).
Sì La dose media effettiva diagnostica con raggi X o γ è ormai mSv/anno negli
USA e causerà più del dei tumori in quel paese E prove non conclusive mo
strano che i meno studiati effetti tossici (cardiovascolari ecc) su tutti gli organi
potrebbero pesare quasi come quelli tumorali Alcuni suggerimenti ai MMG
© 2010 CIS Editore S.r.l. Via San Siro 1 – 20149 Milano – Tel. 02 4694542 – Fax 02 48193584 – www.ciseditore.it. DIRETTORE RESPONSABILE: Franco Berrino. PROGETTO
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Regno Unito
Polonia
Olanda
Finlandia
USA
Svezia
Svizzera
Repubblica Ceca
Canada
Norvegia
Australia
Germania
Croazia
Giappone
Esami rX
per anno
/1.000 ab.
Rischio
attribuibile
(%)**
N. casi**
di cancro
/anno
489
0,6
700
641
0,6
291
600
0,7
208
704
0,7
50
962
0,9
5.695
568
0,9
162
750
1,0
173
883
1,1
172
892
1,1
784
708
1,2
77
565
1,3
431
1.254
1,5
2.049
903
1,8
169
1.477
3,2
7.587
* Dati di diagnosi di cancro non troncati a 75 anni andrebbero maggiorati di un 20% 4 (almeno).
** Dagli anni novanta percentuali attribuibili e casi di cancro sono aumentati di molte volte 5.
Consapevolezza inadeguata. I pazienti non sono consapevoli delle enormi differenze di dosi tra tecniche
radiografiche, e pochi medici conoscono le dosi di
esami che pure prescrivono, o eseguono. Un’indagine
in un dipartimento d’emergenza 6 su 85 medici di PS
e radiologi ha mostrato che solo un professionista su 4
aveva un’idea accurata della dose di una TC: il 5161% la riteneva di poco superiore a una Rx torace o
addirittura inferiore! Lo stesso pensava il 93% dei pazienti (Tabella 3), che inoltre recepiscono ancor meno
informazioni delle poche che i medici dichiarano.
Una simile iniziativa con 130 medici ospedalieri del
Regno Unito 7 mostra che la dose effettiva è sottostimata in media di 6 volte, e che solo il 3% dei medici
ha un’idea accurata delle dosi.
Tab. 3 – Risposta “Sì” di radiologi e medici di PS e
pazienti a un questionario sulle dosi e rischi delle TC 6
Domanda
Il paziente è informato
su rischi e benefici
prima di fare una TC?
Il paziente è
informato sulla
dose di radiazioni?
Il rischio di cancro
nel corso della vita è
aumentato da una TC?
Radiologi Medici di PS Pazienti
15%
22%
7%
5%
9%
1%
47%
9%
3%
Il rischio di cancro non è tutto. Il cancro è solo parte
del rischio da uso medico di radiazioni, che è anche
una causa importante di infertilità, teratogenesi e
minor sviluppo mentale 5, senza contare il rischio cardiovascolare di dosi relativamente basse, che nei sopravvissuti alla bomba A ha contribuito all’eccesso radiogeno di mortalità in misura quasi pari al rischio oncogeno 8, con una relazione lineare dose-risposta, riscontrabile anche con la somma di dosi frazionate.
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Paese
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Tab. 2 – Esami diagnostici con rX o γ/1.000 abitanti, %
cumulativa attribuibile di rischio di cancro entro 75 anni*
e n. di casi di cancro/anno in 14 paesi 4 (anni 1991-96**)
Alcuni suggerimenti
Le LG europee 9 e italiane 10 sulla diagnostica per immagini e le leggi vigenti chiedono di “ridurre il numero di esami inappropriati... che non aggiungono valore al sospetto diagnostico, né lo correggono; non sono
utili a modificare la gestione clinica del paziente” 10.
MMG e specialisti possono attuare un’efficiente prevenzione primaria con tre semplici atti:
evitare esami ionizzanti non clinicamente giustificati d... Ricordare sempre
l’aforisma di Cochrane, padre dell’EBM:
“Prima di prescrivere (o fare) un esame,
decidete cosa fareste se:
a) fosse positivo, oppure b) negativo.
Se la risposta è la stessa, non fate l’esame”
sostituirli dovunque possibile con esami non-ionizzanti ugualmente informativi (es. RMN, ultrasuoni)
qualunque esame si prescriva, conoscere sempre
dosi e rischi corrispondenti e, se la scelta non è obbligata, coinvolgere il paziente nella decisione, informandolo in modo esauriente dei benefici attesi e
dei possibili rischi 2.
E per chi opera in radiologia, conoscere e ottimizzare
le dosi degli esami davvero necessari.
Dott. Eugenio Picano
Dott. Alberto Donzelli
Direttore Istituto Fisiologia
Clinica CNR, Pisa
Direttore Servizio Educazione
Appropriatezza ed EBM – ASL MI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Preston DL et al. Health Phys 2003; 85:43, e Radiat Res 2007; 168:1.
Picano E, Donzelli A. Pillola di ES 56. CIS editore, aprile 2010.
FDA. ...reduce unnecessary radiation... from medical imaging. 02-2010.
Berrington de Gonzáles A et al. Lancet 2004; 363:345.
Picano E. Lancet 2004; 363:1909.
Lee CI et al. Diagnostic CT scans: ...patient, physician, and radiologist
awareness of radiation dose and possible risks. RSNA 2004, 231:393.
7. Shiralkar S et al. Doctor’s knowledge of radiation... BMJ 2003; 327:371.
8. Little MP et al. A model of CV disease... for the effect of fractionated lowdose ionizing radiation exposure. PLoS Comp Biol 2009; 5:e1000539.
9. European Commission. Radiation protection 118: referral LG for imaging.
2001. http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radioprotection/publication/
doc/118_update_en.pdf.
10. Bonomo L. Agenzia Ser. San. Regionali. Diagnostica per immagini. LG, 2008.
http://www.sirm.org/it/linee-guida.
(a) La dose efficace o “dose” (in mSv) quantifica il rischio. È la quantità di irradiazione di tutto il corpo che darebbe un rischio biologico
equivalente a quello di irradiare la sola parte interessata da una specifica procedura medica.
(b) Il rischio a 80 anni è la metà che a 50 (dato italiano).
(c) La dose diagnostica medica (3 mSv in USA nel 2006) è data da:
50% TC, 25% medicina nucleare, 14% fluoroscopia interventista,
11% radiologia convenzionale con rX 3.
(d) Oltre a evidenti motivi di etica medica, si ricorda che il DL.vo
187 del 26-5-2000 stabilisce sanzioni pecuniarie e penali per chi
prescrive ed esegue esami con rX o γ senza adeguata giustificazione.