1 gli ingredienti per parlare di psicoterapia

GLI INGREDIENTI PER PARLARE DI PSICOTERAPIA
1. Uno psicoterapista qualificato
Lo psicoterapista qualificato è un medico o uno psicologo specializzato in una scuola
pubblica o privata autorizzata al rilascio della qualifica di psicoterapeuta.
2. Una persona, una coppia, una famiglia o un gruppo che presenta sintomi o aspetti
psicopatologici rilevanti
Quando si parla di “sintomi” ci si riferisce in genere a manifestazioni psicopatologiche
descritte nelle classificazioni internazionali (DSM IV, ICD 10).
Le scuole di psicoterapia possono essere pubbliche o private; le scuole pubbliche sono in
genere gestite dalle università. Le scuole pubbliche devono essere riconosciute dal MIUR e
abilitate al rilascio del titolo di psicoterapeuta. Gli orientamenti delle scuole di psicoterapia
sono molteplici. Ogni orientamento si può caratterizzare e differenziare da un altro
attraverso:
- Il riferimento teorico
- L’insieme delle tecniche
- Il setting terapeutico
Ma è importante anche la particolare integrazione che ogni singola scuola fa tra
l’orientamento teorico, le tecniche, il setting e la specifica esperienza dei ricercatori –
didatti che vi lavorano.
Dunque la teoria e la pratica psicoterapeuta sono molto variegate. Tuttavia gli orientamenti
teorico-pratici più diffusi sono i seguenti:
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psicodinamico
cognitivo-comportamentale
sistemico-relazionale
Ma bisogna tenere presente che:
- anche questi indirizzi storici hanno dei sotto-indirizzi scientifici: si pensi che
nell’orientamento psicodinamico possiamo trovare scuole freudiane, junghiane, kleiniane....
- esistono molti altri indirizzi e che alcuni di essi sono eclettici; esistono anche indirizzi
cosiddetti “integrati” o “comparati” che coniugano diversi aspetti dei vari orientamenti.
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IL PADRE DELLA PSICOANALISI E’ SIGMUD FREUD
La sua opera attraversa vari decenni, dal 1900 (data di pubblicazione del famoso libro
“L’interpretazione dei sogni”) al 1939, anno della sua scomparsa. Il suo pensiero ha dunque
attraversato diverse fasi; la più importante per la psicoterapia è stata quella iniziata dopo gli
anni venti quando Freud comprese l’importanza della suddivisione dell’apparato psichico in ES,
IO, SUPER-IO. In questa suddivisione Freud riconobbe l’importanza della funzione di queste
tre aeree psichiche e dei loro rapporti dinamici. questa suddivisione non sostituì la precedente
(inconscio, preconscio, conscio), ma chiarì in che modo, in questa visione teorica, l’apparato
psichico funziona e soprattutto in che modo acquistano “forma” i sintomi psichici.
L’importanza maggiore, in questa nuova visione, veniva data alla parte inconscia dell’IO dove
operano i cosiddetti meccanismi di difesa; questo concetto sarà ampliato e applicato alla
psicologia infantile da Anna Freud. Secondo la nuova ottica, quello che è importante per capire
il funzionamento della psicoterapia del paziente non è tanto conoscere il contenuto
dell’inconscio, quanto sapere in che modo desideri, pulsioni ricordi “passano” attraverso
l’apparato psichico e quali trasformazione subiscono sotto l’azione dei meccanismi di difesa.
LA PSICOANALISI
Per parlare di psicoanalisi ci si deve riferire all’inconscio. Esso è stato descritto in maniera
compiuta per la prima volta da freud fin dall’inizio della sua opera. Secondo questo concetto,
al di sotto della nostra vita cosciente se ne svolge un’altra, che determina le caratteristiche
normali e patologiche di ciò che noi siamo in superficie e nei nostri rapporti con il mondo e con
gli altri. I contenuti del passato si depositano nell’inconscio, dove permangono attivi o
attivabili. La consapevolezza dei contenuti inconsci crea ansia e l’io mette in atto difese
contro di essa. Questi meccanismi di difesa hanno un’importanza cruciale anche nella
formazione dei sintomi.
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Questa seconda suddivisione dell’apparato psichico chiarisce meglio i rapporti di forze fra le
varie istanze psichiche; queste strutture possono essere infatti in conflitto tra loro. Si pensi
al desiderio di soddisfare un istinto sessuale, che potrebbe essere contrastato dalle norme
sociali e quindi dal SUPER-IO. L’IO presiede a tutti i conflitti ed è proprio questa struttura
che ci mette in contatto con l’ambiente esterno e mette in atto le difese: può dirottare
l’energia psichica verso espressioni socialmente accettabili (arte, musica...); può difendersi
dalla paura identificandosi con l’aggressore; può attribuire agli altri pensieri e desideri propri
ma rimossi; può trasformare un desiderio inaccettabile nel suo opposto; può farci negare
aspetti della nostra persona che sono indesiderati.....
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Conflitto psichico:
E’ una delle acquisizioni più importanti della psicoanalisi perchè ha permesso di chiarire e
comprendere le difficoltà nei rapporti interpersonali e le loro ripercussioni sulla salute
riconducibili a conflitto incoscio fra le zone diverse della personalità o fra le forze che in
essa albergano. L’ES, l’IO, il SUPER-IO sono le tre strutture protagoniste del conflitto
intrapsichico.
L’io:
L’istanza psichica deputata al contatto con la realtà è l’IO. L’IO ha varie funzioni: percezione,
memoria, intelligenza, pensiero, capacità di collocarsi nel tempo e nello spazio, affettività.....
L’ansia insorge quando l’io non controlla più l’equilibrio intrapsichico tra pulsioni e mondo reale.
Per fronteggiare l’ansia l’io dispone dei meccanismi di difesa che agiscono nella sua parte
inconscia: noi siamo consapevoli del loro funzionamento, ma ne vediamo gli effetti.
L’es:
Nell’es trovano luogo le pulsioni e la vita istintuale. Freud distingue le pulsioni sessuali da
quelle aggressive. L’es opera secondo il principio del piacere.
Il super-io:
E’ l’istanza morale dell’individuo. Il super-io lo si forma introiettando regole, leggi, valori
imposti dalla società attraverso i genitori. Dal super-io nascono i sensi di colpa, di inferiorità,
il rimorso, il bisogno di punizione.....Ma nascono anche, quando c’è approvazione, il sentimento
di gioia, di soddisfazione di sè e l’autostima. Legati al super-io sono anche l’immagine di sè e
l’ideale dell’io. Il super-io è in parte inconscio; si pensi alle scelte che l’individuo fa in ambito
sessuale e sentimentale, in cui non sempre è facile capire in che modo le identificazioni con i
genitori, l’approvazione/disapprovazione sociale, le regole morali che si sono formate
nell’infanzia abbiano plasmato le nostre scelte da adulti.
MECCANISMI DI DIFESA
Storicamente il termine difesa fu introdotto da Freud nel 1894 per descrivere il meccanismo
con cui l’io metteva e tratteneva nell’inconscio nuclei ideo-affettivi dolorosi. Tale dinamica fu
poi definita “RIMOZIONE” e il termine difesa resta ad indicare tutte le dinamiche che l’io
utilizza per evitare l’ansia e mantenere un equilibrio interno. Alla rimozione si sono aggiunti nel
tempo altri complessi meccanismi di difesa, che possono anche agire insieme. Il concetto di
meccanismi di difesa è stato ampliato da Anna Freud.
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RIMOZIONE: processo per cui si dimenticano alcuni avvertimenti o non diventano
coscienti alcuni fatti psichici perchè rappresentano situazioni disturbanti. Pensieri,
ricordi, associazioni sono così respinti nell’inconscio. Implica allontanamento dalla
coscienza e relegamento nell’inconscio di forze e rappresentazioni che la persona non può
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sostenere (idee inaccettabili, desideri impossibili, immagini spiacevoli, istinti sessuali e
aggressivi particolarmente carichi sul piano emozionale ma non accettabili). La rimozione
difende dall’ansia e dai sensi di colpa connessi al materiale rimosso; quest’ultimo tende
comunque a riaffiorare alla coscienza. Tale meccanismo richiede un dispendioso lavoro da
parte dell’io. La rimozione è spesso il primo meccanismo di difesa che l’io mette in atto; in
seguito l’io può mettere in atto altri meccanismi (es. proiezione, formazione reattiva) per
completare il suo lavoro di difesa dell’angoscia.
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NEGAZIONE E DINIEGO: Meccanismi difensivi automatici e inconsci mediante i quali l’io
esclude dalla consapevolezza un certo aspetto della realtà oppure ne rifiuta l’importanza
emotiva. Abolizione dalla coscienza di ciò che per il soggetto non risulta accettabile
(sensazioni, pensieri, desideri situazioni). Ciò che è spiacevole o penso viene così negato.
Per esempio, l’excusatio non petia (le scuse non rischieste) è frequente come forma di
negazione: “ora lei penserà che io voglia dire qualcosa di offensivo, ma in realtà non ho
questa intenzione.....” La negazione è un meccanismo messo in atto spesso nella vita
quotidiana senza conseguenze patologiche. Tuttavia l’irrigidimento di tale meccanismo o il
suo eccessivo utilizzo può causare difficoltà nell’esame di realtà e nei rapporti con gli altri.
E’ importante notare come la negazione non sia ricolta essenzialmente contro la vita
istintuale, ma contro una realtà spiacevole o minacciosa.
•
REGRESSIONE: Meccanismo di difesa automatico e inconscio mediante il quale l’io ritorna
a modi di funzionamento psicologico che sono propriamente caratteristici di stadi antichi,
specie degli anni infantili.
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CONVERSIONE: Meccanismo di difesa automatico e inconscio mediante il quale l’impulso
proibito, parzialmente uscito dal controllo della rimozione, gode di un’espressione parziale
sotto la forma mascherata e simbolica di un certo disturbo della funzione fisica ( di solito
disturbo del sistema sensoriale o volontario). Un conflitto emotivo o pulsionale non viene
riconosciuto come evento psichico ma viene rappresentato e vissuto a livello fisico. Es.
avere difficoltà a deglutire in presenza di una persona che ispira sentimenti conflittuali o
considerati “illeciti” (provare attrazione per il fidanzato della migliore amica).
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PROIEZIONE: Processo attraverso cui sentimenti, emozioni, qualità, desideri sono
disconosciuti come propri e collocati all’esterno (in altre persone o cose). Attribuire agli
altri ciò che il paziente non può accettare di se stesso (desideri inconsci, colpe non
ammesse, problemi personali). Ci possono essere anche proiezioni del super-io, afferenti a
tematiche di critica, apprezzamento, giustificazione. Es. sentirsi continuamente
maltrattati dagli altri e non riuscire a riconoscere la propria aggressività.
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IDENTIFICAZIONE: Processo con cui un soggetto assimila a sè aspetti e qualità
dell’altro, finendo per somigliare in parte o in tutto al modello prescelto. Assimila
l’immagine di una determinata persona, adegua di conseguenza gli effetti del suo sentire
del suo pensare, del suo agire, al modo in cui ritiene che senta, pensi ed agisca quella
persona. Ciò porta ad una trasformazione totale o parziale del soggetto. Può riguardare
una singola persona o un gruppo. Es. il bambino che vede un film western, finisce per
identificarsi con l’eroe e crede di essere un cow boy. L’identificazione agisce anche nella
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soluzione positiva del complesso edipico, che in situazioni di sviluppo normale termina
proprio con l’identificazione con il genitore dello stesso sesso. Questo meccanismo di
difesa è quindi spesso promotore di un sano sviluppo. Una forma pericolosa di
identificazione è la cosiddetta identificazione con l’aggressore: la persona aggredita,
abusata, seviziata si difende dalla paura identificandosi con il proprio aguzzino e
diventando a sua volta violenta.
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ISOLAMENTO: Processo attraverso il quale si realizza la separazione tra le idee e le
emozioni relative ad uno stesso fenomeno. Vivere un evento doloroso o spaventoso,
riuscendo a comprendere il senso ma non provando alcuna emozione di tristezza o di paura.
Avviene una separazione tra piano emotivo e piano verbale per cui che è oggetto di
emozione risulta come sterilizzato, privato della carica affettiva di cui è investito. Es.
vivere l’ospedalizzazione, la malattia senza emozioni. Il ripetersi e l’irrigidirsi di un simile
meccanismo porta all’impoverimento della vita emotiva.
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FORMAZIONE REATTIVA: Comportamento manifesto antitetico rispetto alle emozioni o
ai sentimenti inconsci. Meccanismo che da origine ad atteggiamenti e comportamenti che
sostituiscono una reazione contro la pulsione vera occultata e rimossa, una sorta di
garanzia contro il rischio che si verifichi l’evento inconsciamente desiderato. Es. odiare
inconsciamente una persona mostrandole continuamente un affetto eccessivo (soffocarla
d’amore). Possono essere esempi anche la pulizia eccessiva dell’ossessivo, il cui impulsi
sarebbe quello di sporcarsi; l’eccessivo pudore di chi desidererebbe esibirsi....
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SUBLIMAZIONE: Conversione delle pulsioni sessuali o aggressive verso delle mete ad alto
valore sociale, religioso o colturale. L’energia psichica proveniente da pulsioni sessuali o
aggressive primitive viene incanalata verso altri fini socialmente accettabili. Le forze
instintuali non vengono bloccate ma usate per finalità diverse e quindi scaricate. Es.
studiare medicina per diventare chirurgo al fine di controllare aspetti sadici o aggressivi
della propria personalità. Questo meccanismo è utile alla civiltà in quanto produce aspetti
artistici, culturali, scientifici di alto livello. Tuttavia un uso eccessivo di questa difesa può
portare ad un impoverimento del piacere, come può avvenire nella totale sublimazione delle
pulsioni sessuali.
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SPOSTAMENTO: Permette di spostare emozioni e affetti da una rappresentazione
originaria ad un’altra meno coinvolgente. Il processo consiste nello spostare cariche
affettive da un oggetto ad un altro (persone, animali, cose, situazioni). Es. il forte affetto
che persone cha hanno subito gravi lutti e che sono sole o che hanno subito forti
frustrazioni in alcuni comparti esistenziali, dimostrano di nutrire nei confronti di animali o
cose. Oppure lo spostamento si può avere nel tempo e nello spazio: una persona può non
riuscire a piangere in occasione di un grave lutto per poi scoppiare in singhiozzi assistendo,
durante un film, ad una scena di separazione tra i protagonisti.
•
SOMATIZZAZIONE: L’ansia e i conflitti trovano una via di scarico attraverso il soma. La
s. utilizza, per esprimersi, vie neurovegetative o la muscolatura liscia e a lungo andare può
produrre direttamente o indirettamente una lesione d’organo.
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TECNICHE TERAPEUTICHE
TECNICA TERAPEUTICA (quella classica)
1. L’analista e l’analizzato non devono conoscersi o mantenere rapporti non professionali
durante il trattamento.
2. 3-5 sedute settimanali di 40-50 minuti per qualche anno. L’analizzato si stende sul lettino
e l’analista si siede alle sue spalle.
3. L’analizzando dice tutto ciò che gli viene in mente (libere associazioni).
N.B. l’analista fa poche domande, non esprime giudizi nè da consigli; i suoi interventi si
limitano a delle interpretazioni.
TECNICA TERAPEUTICA (variazioni attuali)
La tecnica freudiana classica ha delle caratteristiche ben precise: lettino (quello di freud è
conservato in un museo), durata (la terapia classica è lunga), setting (la terapia classica era
individuale)...
Oggi si possono incontrare psicoterapie ispirate all’approccio psicodinamico ma che
introducono importanti variazioni rispetto all’originale. Per esempio alcuni terapeuti, pur
orientati teoricamente verso la psicoanalisi, svolgono la seduta faccia a faccia, o in gruppo,
oppure ne modificano la durata (esistono oggi psicoterapie psicoanalitiche brevi)....
UN APPROCCIO RECENTE: La psicoterapia cognitivo-comportamentale
L’approccio cognitivo-comportamentale si è sviluppato nella seconda metà del ventesimo secolo
negli usa. Attulmente è molto seguito anche in europa, quindi anche in italia. L’indirizzo
cognitivo comportamentale integra il neocomportamentismo americano con le acquisizioni del
cognitivismo. Questo orientamento si è sviluppato in maniera autonoma rispetto alla
psicoanalisi e talvolta in maniera contrapposta.
Dal comportamento il modello ha ereditato lo schema stimolo –risposta (dove la risposta può
essere di tipo emotivi). Tuttavia nell’approccio cognitivo-comportamentale, tra lo stimolo e la
risposta viene messo il pensiero, ossia l’interpretazione che il soggetto fa degli stimoli che
incontra e che modula la risposta comportamentale ed emotiva.
Il modello ha dunque tre aspetti fondamentali:
A-------------------> B ----------------> C
Dove A è lo stimolo (detto anche evento attivante), B è l’insieme dei pensieri che lo elaborano,
C è la risposta emotiva e comportamentale.
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Un esempio:
A-------------> l’evento attivante
Supponiamo che il mio superiore mi convochi nel suo ufficio e mi comunichi, in modo gentile ma
fermo, che dal lunedì successivo sarò destinato in altra sede e lavorerò con colleghi nuovi.
B -------------> i pensieri
Un modo di pensare: “ecco , lo sapevo, ancora una volta non sono stato capace di farmi
apprezzare dai colleghi, che sono andati dal capo a lamentarsi di me. Così anche lui pensa che
non valgo niente e mi tratta così, come un burattino, mi sposta senza neanche chiedermelo”.
Un altro modo di pensare: “ bene, finalmente il capo ha capito che il lavoro cominciava ad
annoiarmi; si è reso conto che ho bisogno di nuovi stimoli e riconosce che mi adatto anche a
situazioni imprevedibili”.
C ------------------> le reazioni
Nel primo caso: rabbia, depressione, abbassamento dell’autostima:
Nel secondo caso: entusiasmo, alta autostima, buon umore
L’esempio precedente mostra a parità di stimolo esterno (il capo mi da un altro incarico), i
pensieri che io stesso produco giustificano la reazione emotiva. Questa semplice
schematizzazione divulgata proprio come (modello ABC), è alla base della prima
concettualizzazione dell’approccio cognitivo-comportamentale. I pensieri che si attivano al
punto B possono essere più o meno funzionali ad un buon adattamento della persona
all’ambiente. Sono state descritte diverse categorie “disfunzionali” dei pensieri: troppo
assoluti, troppo generalizzati, troppo catastrofici......I principali auotori di questa prima
formulazione del modello sono stati Ellis e Beck.
IL COSTRUTTIVISMO
A partire dagli anni 60 la psicologia e la psicoterapia sono state permeate da una corrente
filosofica chiamata costruttivismo. In questa nuova ottica assume fondamentale importanza il
modo in cui la persona costruisce la propria conoscenza e la propria visione del mondo.
Nell’ambito dele psicoterapie, ciò che conta non è tanto se i pensieri e le conoscenze della
persona sono “vere”, ma piuttosto se sono funzionali ad un buon equilibrio e ad un buon
adattamento. Il costruttivismo ha permeato sia le psicoterapie di tipo cognitivo –
comportamentale che quelle di ispirazione sistemica.
Anche nell’ambito delle psicoterapie cognitivo-comportamentali attuali possiamo trovare varie
sfumature. Alcune di esse lavorano esclusivamente sul presente, altre utilizzano la storia della
persona, oppure introducano nei loro modelli concetti psicodinamici. Tuttavia, alcune
caratteristiche fondamentali sono in comune a tutte le sfumature di questo approccio; tra
queste possiamo elencare:
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•
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Si tratta di psicoterapie centrate sull’attualità del sintomo (hic et nunc)
sono più brevi della psicoanalisi classica
il terapeuta ha un ruolo attivo
Le
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•
•
•
psicoterapie cognito-comportamentali si occupano di svariati problemi, tra questi troviamo:
i disturbi d’ansia (fobie, attacchi di panico)
i disturbi ossessivo-compulsivi
i disturbi del comportamento alimentare
la depressione
Le tecniche utilizzate nell’ambito delle psicoterapie cognito-comportamentai sono varie.
Alcune sono riprese dall’approccio comportamentista (come la gradualissima riesposizione alle
situazioni ansiogene), altre derivano dalla teoria cognitivista (come l’utilizzo della scheda ABC,
la riflessione sulle incoerenze). Non tutti i terapeuti di orientamento cognitivocomportamentali indagano sul passato o sulla storia personale.
L’APPROCCIO SISTEMICO
Questo nuovo approccio nasce con il contributo decisivo di un eterogeneo gruppo di studiosi a
Palo Alto, in california, nella seconda metà del secolo scorso. Alla nascita di questo approccio
hanno contribuito più discipline: antropologia, biologia, psichiatria, cibernetica, filosofia e
logica. Le osservazioni delle situazioni patologiche avveniva attraverso lo specchio
unidirezionale, da allora strumento consueto nell’osservazione di gruppi familiari. anche gli
approcci di origine sistemica si sono ramificati, ma vengono riconosciuti tre filoni porincipali: il
sistemico – strutturalista, il gruppo di Milano, il sistemico-strategico.
Nell’approccio sistemico il punto focale si sposta dall’intrapsichico alla comunicazione
all’interno di un sistema di soggetti in relazione: il sistema più importante è la famiglia. L’idea
della casualità cambia dalla casualità lineare alla casualità circolare: gli eventi sono legati da
influenze reciproche e da meccanismi di retoazioni.
Da una casualità di questo tipo
A
B
C
.................
Dove A causa B che causa C..............
------------->
------------------->
Si passa ad un modello di questo tipo
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Le implicazioni di questo modello di casualità circolare nella terapia sono molteplici:
- nella patologia non è più così importante risalire alle cause del disturbo: la cosa importante
è capire come funziona il problema attualmente, nella complessa relazione dei membri del
sistema.
- I nessi casuali possono essere modificati in un punto qualsiasi, anche senza conoscere la
causa prima: il sistema tenderà comunque ad un nuovo equilibrio.
L’approccio sistemico nelle sue varie sfumature si occupa attualmente di una molteplicità di
problemi; tra gli apporti storicamente più significativi c’è quello dato alla lettura del
comportamento anoressico. Si è osservato, in questa patologia come in altre, che il sacrificio
dell’anoressica all’interno del gruppo familiare era patologicamente utile a tenere insieme il
sistema. In parole molto semplificate, se tutte le relazioni familiari ruotano interno alla
magrezza e al cibo, cioè alla malattia, altri problemi non saranno affrontati (per esempio
problemi nella coppia genitoriale).
Questo esempio fa capire come, dietro all’apparente collaborazione dei familiari per risolvere
un problema, ci sia in realtà una forte resistenza: risolvere un problema vorrebbe dire
affrontarne altri altrettanto dolorosi, minacciosi o disgregati.
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