TUMORI DEL POLMONE

TUMORI DEL POLMONE
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LUNG CANCER
Worldwide incidence*
Western
Europe
Male
Female
54.8
8.1
Eastern
Europe
Male
Female
75.9
10.3
Japan
Male
Female
39.3
11.2
Australia
New Zealand
Male
Female
47.6
16.1
China
Male
Female
34.7
13.4
Northern
Africa
Male
Female
12.9
2.6
Southern
Africa
Male
Female
29.1
7.7
North
America
Male
Female
69.6
32.9
Central
America
Male
Female
19.3
7.9
Temperate
Male
South America Female
55.1
7.6
*Incidence per 100,000 population.
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Parkin DM, et al. CA Cancer J Clin. 1999;49:33-64.
2004 Estimated US Cancer
Deaths*
Lung & bronchus
32%
Prostate
10%
Colon & rectum
10%
Pancreas
5%
Leukemia
5%
Non-Hodgkin
lymphoma
4%
Esophagus
4%
Liver & intrahepatic
bile duct
3%
Urinary bladder
3%
Kidney
3%
All other sites
Men
290,890
Women
272,810
21%
25%
Lung & bronchus
15%
Breast
10%
Colon & rectum
6%
Ovary
6%
Pancreas
4%
Leukemia
3%
Non-Hodgkin
lymphoma
3%
Uterine corpus
2%
Multiple myeloma
2%
Brain/ONS
24%
ONS=Other nervous system.
Source: American Cancer Society, 2004.
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All other sites
Cancro del Polmone, screening
Studi clinici randomizzati non hanno dimostrato una
riduzione della mortalità da cancro del polmone da
programmi di screening che includevano la radiografia del
torace e la citologia dell’espettorato.

È attualmente in valutazione lo screening con TC spirale in
soggetti a rischio

L’unica vera prevenzione al momento sembra essere la
cessazione del fumo di sigaretta

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LUNG CANCER
Risk factors—smoking
Smoking causes:
 80% of lung cancer deaths in men

75% of lung cancer deaths in women

17% of lung cancer cases in nonsmokers

28% of all cancer deaths
35-year old male who smokes 25 cigarettes per day:
 13% risk of dying from lung cancer before age 75

10% risk of dying from coronary disease

28% risk of dying from smoking-related disease
Cancer Facts & Figures–1999.
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Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.
LUNG CANCER
Impact of smoking on risk
Cigarettes
smoked/day
Risk of developing
lung cancer*
Risk after  16 years
of smoking cessation*
1-20
10.3-fold
1.6-fold
20
21.2-fold
4.0-fold
*Data in women; risk compared to nonsmokers.
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Humphrey EW, et al. The American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 1995;220-235.
5000
100
4500
90
4000
80
3500
70
Per capita cigarette consumption
3000
60
2500
50
Male lung cancer death rate
2000
40
1500
30
1000
20
500
10
Age-Adjusted Lung Cancer Death
Rates*
Per Capita Cigarette Consumption
Tobacco Use in the US, 1900-2000
Female lung cancer death rate
2000
1995
1990
1985
1980
1975
1970
1965
1960
1955
1950
1945
1940
1935
1930
1925
1920
1915
1910
1905
0
1900
0
Year
*Age-adjusted to 2000 US standard population.
Source: Death rates: US Mortality Public Use Tapes, 1960-2000, US Mortality Volumes, 1930-1959, National
Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2002. Cigarette consumption: US
Department of Agriculture, 1900-2000.
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LUNG CANCER
Risk factors other than smoking



Asbestos
Radon (from mining or indoor exposure)
Other “occupational carcinogens”

Chloromethyl ether

Chromium

Nickel
Arsenic
Diet (vitamins A, C, E, -carotene deficiencies)
Genetic/familial factors



Figlin RA, et al. Cancer Treatment. 1995;385-413.
Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.
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Il carcinoma del polmone
Manifestazioni cliniche
I segni o sintomi della neoplasia spesso sono legati a:




crescita locale della neoplasia;
invasione per contiguità o metastasi linfonodali;
disseminazione ematogena;
sindromi paraneoplastiche endocrine.
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Il carcinoma del polmone
Manifestazioni cliniche
Invasione per contiguità o metastasi linfonodali:









paralisi della corda vocale sinistra;
sindrome della vena cava superiore;
disfagia;
paralisi d’un emidiaframma;
interessamento del simpatico cervicale (S. di Bernard-Horner);
sindrome di Pancoast;
estensione della neoplasia al mediastino;
estensione della neoplasia alla parete toracica;
estensione della neoplasia al cuore.
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Sindrome della
vena cava
superiore
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Tumore di Pancoast
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TUMORE DI PANCOAST
Il tumore di Pancoast, detto anche del “solco polmonare superiore” è una
neoplasia che infiltra la fascia endotoracica e che coinvolge, per
estensione diretta, i tronchi inferiori del plesso brachiale, il ganglio
stellato, la catena simpatica e le adiacenti coste e vertebre, provocando
una sintomatologia dolorosa e la sindrome simpatico-paralitica di
Claude Bernard-Horner (presente nel 65% dei casi).
SINTOMATOLOGIA
iniziale: dolore localizzato alla spalla ed al bordo vertebrale della
scapola (interessamento radicolare C8 - T2);
tardiva: il dolore s’estende seguendo il territorio di distribuzione
del nervo ulnare lungo il braccio ed il gomito
(coinvolgimento T1) ed infine lungo la faccia ulnare
dell’avambraccio e della mano (eminenza ipotenar) con
ipotrofia ed iporeflessia dei corrispondenti muscoli.
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Il carcinoma del polmone
Sintomi d’esordio
Possono essere aspecifici: astenia, dimagramento.
Sono specifici se legati ad uno sviluppo endobronchiale centrale,
in bronchi di grosso calibro (caratteristica del microcitoma e
del carcinoma epidermoidale) e potranno essere rappresentati
da tosse, sibili espiratori e polmonite.
Nelle neoplasie ad accrescimento periferico (adenocarcinoma,
anaplastico a grandi cellule) i sintomi possono essere
rappresentati da dolore toracico (per interessamento pleurico),
da dispnea di tipo restrittivo e da tosse secca.
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Il carcinoma del polmone
Sintomi d’esordio
In alcuni casi i sintomi clinici iniziali sono dati dalla precoce
localizzazione metastatica della neoplasia: deficit neurologici,
dolori ossei, insufficienza epatica.
Una modesta percentuale di pazienti presenta, già all’esordio,
una sintomatologia da riferire alle così dette sindromi
paraneoplastiche (microcitoma, raramente epidermoidale).
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NON-SMALL CELL LUNG CANCER
Signs and symptoms at diagnosis
40
Cough
30
Dyspnea
25
Chest Pain
Hemoptysis
Pneumonitis
15
15
40
Weight Loss
35
Generalized Weakness
Anorexia
35
Fever
15
Anemia
15
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Frequency (%)
NEOPLASIE POLMONARI
ISTOLOGIA alla Diagnosi
SCLC
SCLC
20%
80%
NSCLC
NSCLC
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NON-SMALL CELL LUNG CANCER
Incidence of major histologic types*
18%
30%
SmallSmall-cell
carcinoma
Squamous
cell
carcinoma
40%
Adenocarcinoma
* Numbers do not sum to 100% because
of differences in diagnostic criteria.
15%
LargeLarge-cell
carcinoma
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Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.
LUNG CANCER
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Diagnosis
Diagnosis of suspected lung cancer
Chest X-ray film
CT scan
Peripheral tumor
Options
Percutaneous fine-needle aspiration
Bronchoscopy
Video-assisted thoracoscopy
Thoracotomy
Central tumor
Unresolving segmental pneumonia
Hemoptysis
Options
Sputum cytology
Bronchoscopy
Percutaneous fine-needle aspiration
Thoracotomy
Adapted from Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.
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NON-SMALL CELL LUNG CANCER
Evaluation of disease extent
Physical examination
Chest X-ray film
CT scan (chest, upper abdomen)
Bronchoscopy
Suspected mediastinal spread
 Transbronchoscopic needle aspiration
 Mediastinoscopy
 Video-assisted thoracoscopy
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“Normal mediastinum”
Central disease
Peripheral tumor
Mediastinoscopy
Throacotomy
PET
(Mediastinoscopy?)
& Thoracotomy
PET
Adapted from Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.
Classificazione clinica TMN
T - Tumore primitivo
TX Il tumore primitivo non può essere definito, o ne è provata l’esistenza
la presenza di cellule atipiche nell’escreato o nel liquido di lavaggio
bronchiale, ma non è visualizzato con le tecniche per immagini o con
la broncoscopia.
T0 Non segni di tumore primitivo.
Tis Carcinoma in situ.
T1
Tumore di 3 cm o meno nella sua dimensione massima, circondato
da polmone o da pleura viscerale, alla broncoscopia non si rilevano
segni d’invasione più prossimale del bronco lobare
(per es. nel bronco principale).
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Classificazione clinica TMN
T2 Tumore con alcuna delle seguenti caratteristiche di dimensione
o estensione:
- superiore a 3 cm nella dimensione massima;
- interessamento del bronco principale, 2 cm o più distalmente
dalla carena;
- invasione della pleura viscerale;
- associato ad atelectasia o polmonite ostruttiva che si estende alla
regione ilare, ma non interessa il polmone in toto.
T3 Tumore di qualsiasi dimensione che invade direttamente alcune delle
seguenti strutture:
- parete toracica (inclusi i tumori del sulcus superiore);
- diaframma;
- pleura mediastinica;
- pericardio parietale;
- tumore del bronco principale a meno di 2 cm distalmente alla
carena, ma senza interessamento della carena stessa;
- associato ad atelectasia o polmonite ostruttiva del polmone in toto.
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Classificazione clinica TMN
N - Linfonodi regionali
NX I linfonodi regionali non possono essere definiti.
N0
Non metastasi nei linfonodi regionali.
N1
Metastasi nei linfonodi omolaterali peribronchiali e/o omolaterali
ilari, compresa l’estensione diretta.
N2
Metastasi nei linfonodi omolaterali mediastinici e/o in quelli
sotto la carena.
N3
Metastasi nei linfonodi mediastini controlaterali, negli ilari
controlaterali, negli scalenici o nei sovraclavicolari omolaterali
o controlaterali.
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CLASSIFICAZIONE TNM
Stadio
I
II
IIIA
IIIB
IV
TNM
T1N0M0
T2N0M0
T1N1M0
T2N1M0
T3N0M0
T3N1M0
T1-3N2M0
T4N0-2M0
T1-4N3M0
Ogni T,N,
M1
Sopravvivenza
a 5 anni (%)
60
38
34
24
22
9
13
7
3
1
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Nuova
Stadiazione
IA
IB
IIA
IIB
IIB
IIIA
IIIA
IIIB
IIIB
IV
NSCLC
Stadiazione alla Diagnosi
I-II
25%
I-II STADIO
IV
50%
10%
IV STADIO
15%
IIIA STADIO
III B
IIIB STADIO
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III A
LUNG CANCER
Spread to lymph nodes
Node involvement sequence:
First
Subsequent
Route of spread:
From upper lobe
From middle lobe
From lower lobe
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LUNG CANCER
Local and distal spread
Brain
Draining lymph nodes
Liver
Adrenals
Bone
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NON–SMALL CELL LUNG CANCER
Survival by stage
Cumulative 100
Proportion
Surviving
P < 0.001
Stage I
80
Stage II
Stage IIIA
60
Stage IIIB
Stage IV
40
20
0
0
12
24
36
48
60
Months After Treatment
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Adapted from Mountain CF. Chest. 1986;225 S.
Influenza Prognostica
della
“N” sulla Sopravvivenza dopo Chirurgia
N0
40-60%
N1
30-40%
N2
0-20%
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Strategia terapeutica nei tumori polmonari
Stadio
TNM
Terapia
Terapia adiuvante
IA
IB
T1N0M0
T2N0M0
chirurgia
chirurgia
(CT)
CT
IIA
IIB
T1N1M0
T2N1M0
chirurgia
chirurgia
CT
CT
IIB
IIIA
IIIA
T3N0M0*
T3N1M0
T1-3N2M0
chirurgia
chirurgia
CT ± (chirurgia) +RT
CT
IIIB
IIIB
T4N0-2M0
T1-4N3M0
CT + RT
CT + RT
IV
Ogni T,N,M1
CT
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RT + (CT)
NSCLC: rapporto tra Stadio clinico, Strategia
terapeutica e Sopravvivenza
Stadio
Strategia Terapeutica
Sopravvivenza
5 anni
a
IA
IB
IIA
IIB
IIIA
Chirurgia
40-60 %
Chirurgia  Terapie Adiuvanti o
Neoadiuvanti
20-40%
Terapie Neoadiuvanti +
Chirurgia  Terapie Adiuvanti
10-20%
IIIB
Chemioterapia+Radioterapia
10-20%
IV
Chemioterapia
+ Supporto
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1%
NSCLC -Farmaci in uso• I Generazione
Cisplatino
• II Generazione
Mitomicina
Etoposide
Ifosfamide
Vinblastina
Vincristina
Carboplatino
• III Generazione
Vinorelbina
Gemcitabina
Paclitaxel
Docetaxel
Topotecan
Irinotecan
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SCLC
Stadiazione alla Diagnosi
LIMITATO
ESTESO
40%
60%
MALATTIA
ESTESA
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MALATTIA
LIMITATA
SCLC-LD
Trattamenti e Sopravvivenza
Periodo
Anni ‘60
Trattamento
SM
Chirurgia o
Radioterapia
6 mesi
< 5%
10%
Anni ‘70
Chemioterapia
12 mesi
Anni ‘80
Chemioterapia
e RT sequenziale
15 mesi
Anni ‘90
Chemioterapia
e RT concomitante 21 mesi
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5 YS
13%
20%
SCLC
ESTENSIONE DELLA MALATTIA ALLA
DIAGNOSI E TRATTAMENTO DI SCELTA
MALATTIA LIMITATA
MALATTIA ESTESA
30-40%
60-70%
Chemioterapia +
Radioterapia Toracica
Chemioterapia
+ Irradiazione
Profilattica Encefalica
(PBI) solo nella
Risposta Completa
+ PBI solo
nella Risposta Completa
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SCLC anni ’90-’00
Attività dei trattamenti di CT
Stadio/
End-point
RR %
RC %
MST ms
2YS %
5YS %
MALATTIA
LIMITATA
MALATTIA
ESTESA
90
50-70
14-18
30
10-15
70
20-30
8-12
8
<1
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THE PROMISE OF
PHARMACOGENOMIC TESTING
No Benefit
+ Toxicity
All patients
With the same
diagnosis
+ Benefit
+ Toxicity
+ Benefit
No Toxicity
No Benefit
No Toxicity
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Walgren RA, J Clin Oncol
2005
TREATMENT OPTIONS FOR “FIT” A-NSCLC
Clinical Practice at 2008?
1st Line
CT BIOLOGICAL
2nd Line
CT BIOLOGICAL
BIOLOGICAL+BIOLOGICAL
BIOLOGICAL
3rd Line
BIOLOGICAL
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