F. Lalatta, S. Salmona

4°
La Diagnosi Prenatale dei DSD : l’esperienza
del gruppo della Fondazione Ca’ GrandaMangiagalli
Sarah Salmona, UOS Diagnosi Prenatale
Faustina Lalatta, UOD Genetica Medica
La valutazione ecografica dei genitali esterni del feto
durante l’ecografia di I livello e’ una acquisizione
relativamente recente in quanto solo negli ultimi 5 anni
la definizione delle immagini ecografiche e’
drammaticamente migliorata grazie all’introduzione delle
immagini in 3D e 4 D.
L’interesse e la necessità a sviluppare un gruppo
multidisciplinare per l’identificazione dei DSD in questo
Ospedale e’ nato dall’esigenza di approfondire alcuni
casi difficili di discrepanza tra sesso cromosomico e
fenotipo ecografico (es. cvs 46, XY fenotipo genitale
femminile) , in casi di mosaicismo ( es. 45X/46 XY) o in
casi di difficile attribuzione ecografica del sesso del
nascituro.
Percorso per la diagnosi prenatale
di DSD fetale :
• • • • • Identificare e descrivere correttamente l’anomalia
Comunicare alla coppia il sospetto o la diagnosi
Ipotizzare l’eziologia e valutare l’utilità di eventuali test
genetici
Identificare le condizioni che possano mettere a rischio
la sopravvivenza del nascituro nella fase neo-natale
Descrivere gli interventi medici, chirurgici e psicologici
indicati nel periodo post-natale
Identificare l’anomalia
Esistono criteri ecografici per l’ identificazione dei genitali
esterni e interni maschili femminili :
Genitali maschili esterni : pene e scroto ( misure pene
epoca gestazionale)
Genitali maschili interni : testicoli
Genitali femminili esterni : grandi e piccole labbra
Genitali femminili interni : utero ?
Utilizzo del 3 e 4 D nella definizione immagine ( esempi
quadri patologici: ipospadia e sospetta SAG, pene
nascosto)
Criteri ecografici genitali maschili
1) “Dome sign”
2) Presenza del
rafe mediano
@ 22 SETT
@ 22 SETT
Testicoli fetali
• Nessuna discesa prima di 26 settimane
• 12,5% a 26-28 settimane
• 60% a 28-32 settimane
• 85,7% a 32-34 settimane
• 94,7% dopo la 34 settimana
( Brinholz 1983)
Testicoli fetali
Criteri ecografici genitali femminili
Presenza di
2-4 linee
parallele labiali
Criteri ecografici
• Maschio : pene e scroto separati
• Femmina : 2/4 linee labiali
con questi criteri si arriva a identificare
correttamente il sesso fetale nel:
76% a 13-14 settimane
88% a 15-16 settimane
100% dei casi nel secondo trimestre
( Brostein et.al 1990)
Ipotizzare l’eziologia
DSD prenatale : steps
1)
Raccolta dei dati
descrizione e documentazione del quadro ecografico
anamnesi della gravidanza (concepimento, terapie)
anamnesi personale ( età materna, irsutismo,
clitoride voluminoso)
anamnesi familiare (consanguineità)
2) Attivare equipe multidisciplinare per definizione
prognostica
Identificazione ecografica sospetta DSD
Percorso prenatale
Ricerca anomalie associate
Quadro isolato
IUGR
normosviluppato
Prognosi da
Definire con
urologo pediatra
Reni-Vescica
Estrofia
Vescicale
cloaca
Cariotipo
M
Anomalie associate
F
Altre anomalie
Cariotipo, Array-CGH
Ricerca geni specifici
Anomalia Cariotipo
Mosaico 45,X/46XY
Sindrome
SLO, CHARGE, SILVER-RUSSELL
Un dilemma ricorrente
• Cariotipo fetale 46,XX e genitali esterni
maschili
• Cariotipo fetale 46,XY e genitali femminile
Come lo affrontiamo?
In ordine di frequenza :
• Errore di trascrizione del cariotipo
• Errore di etichettatura o campionatura al
momento del prelievo o in laboratorio
• DSD (CAIS; 46,XX con SRY+)
LA NOSTRA CASISTICA
PRENATALE
da Marzo 2014 a Marzo 2015
Ambiguità genitale: 10 casi
Quadro isolato: 7 casi
Maschile: 6 casi
4 ipospadie
2 peni nascosti
Anomalie associate: 3 casi
Femminile: 1 caso
1 ipertrofia clitoridea
Mosaicismo: 3 casi
1 Cornelia de Lange
1 IUGR + DM
1 Fryns
Totale casi (03/14-03/15)
13 casi
Mosaicismo 45,X/46, XY su CVS
ed LA: fenotipo genitale 4 soggetti
• 1 con genitali normali
• 1 con genitali ambigui ( disgenesia
gonadica)
• 1 con genitali esterni normali ma
criptorchidismo
Iposviluppo e ipospadia : 2 casi
• Associazione tra ipospadia e iposviluppo fetale
legato al ruolo della placenta nella formazione
dei genitali esterni : la disfunzione placentare
impedirebbe il corretto sviluppo dei genitali
esterni. ( Yinon et al 2010).
• Esiste una correlazione tra i livelli di beta-HCG e
i livelli di testosterone fetale nell’eziopatogenesi
dell’ipospadia
IMMAGINI DALLA NOSTRA
CASISTICA
CASO CLINICO DSD
CONCLUSIONI
• Importanza della valutazione morfologica ecografica dei
genitali esterni fetali
• In presenza di anomalie, ricerca di eventuali difetti
associati
• Verificare la disponibilità del cariotipo; se non disponibile
proporne l’acquisizione (o almeno ricerca Y sul sangue
materno)
• Invio presso il centro multidisciplinare DSD per la presa
in carico clinico-diagnostica-assistenziale