Diapositiva 1 - Formazione SIF
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Corso di aggiornamento 22.09.2012 OSTEOARTROSI: CASI CLINICI dr Giorgio Spacca Responsabile Area di Riabilitazione Direttore U.O.C. Medicina Riabilitativa O.C. S.Salvatore AQ ASL 01 Osteoartrosi AR Sistemi passivi Stabilizzazione del ginocchio Sistemi attivi FCR FE Anatomia del ginocchio RM sagittale tendine quadricipitale rotula femore LCA LCP tendine rotuleo tibia lesione legamentosa lesioni reiterate instabilità funzionale lassità deficit propriocettivo riduzione controllo neuromuscolare esercizi isotonici esercizi isocinetici Rieducazione in acqua CHIRURGIA ripristino anatomico RIEDUCAZIONE ripristino funzionale Borsite SPAZIO SOTTOACROMIALE rottura cuffia dei rotatori impingement calcificazione tendine sopraspinoso RAZIONALE RIABILITATIVO • • • • Precoce mobilizzazione in ROM libero da dolore stabilizzazione scapolare lavoro catena cinetica chiusa lavoro intera catena cinetica Fibrosi e Aderenza Capsulare • Generalmente dovuta ad uno od alla combinazione di: • risoluzione di un processo infiammatorio acuto articolare • cronicizzazione di un processo infiammatorio articolare di basso grado • immobilizzazione articolare “Cross-links” a livello delle fibre collagene immobilizzazione Modificata da Akeson et al, Biorheology 1980 Modificata da Akeson et al, Biorheology 1980 Riadattamento allo sforzo specifico quando il piede fa male… COMMON INJURIES: Foot and Ankle COMMON INJURIES: Complications from Ankle Sprains la colonna vertebrale la scoliosi l’ipercifosi dorsale l’iperlordosi lombare le forme combinate l’atteggiamento scoliotico …non c’è scoliosi se non c’è… …rotazione dei corpi vertebrali …gibbo Scoliosi e gibbo con coste in sezione assiale Rotazione vertebrale Test di Risser UNITÀ FUNZIONALE Processi Trasversi Faccette Articolari Limitante superiore Corpo Radice e Nervo Spinale Processi Spinosi Istmo Limitante inferiore Disco Midollo Fratture Stabili Instabili Tre Pilastri della Colonna Pilastro anteriore funzione statica Pilastro medio-posteriore funzione dinamica COMMON INJURIES: Foot and Ankle COMMON INJURIES: Complications from Ankle Sprains Concetti introduttivi L’artrosi è un processo cronico degenerativo che spesso necessita di un intervento chirurgico: Scopo di un’articolazione artificiale è realizzare un sistema che ripristini, per quanto possibile, la fisiologia cinematica e cinetica e consenta di sopportare i carichi, minimizzare l’usura e l’attrito, evitando l’insorgere di reazioni dannose nell’organismo Il fisiatra non può non effettuare… ? Considerazioni biomeccaniche… Sforzi di torsione Concetti di biomeccanica Cosa NON si conosce : • Il reale sistema di carico • Distribuzione e caratteristiche dei contatti osso-protesi • Variazione nel tempo •Stato di sollecitazione dell’impianto • Risposta dell’osso • Stabilità dell’ancoraggio Concetti di biomeccanica Le forze articolari: modello biomeccanico di Pawels la risultante delle forze agenti sull’articolazione dell’anca è inclinata di circa 16°-20° sulla verticale ed ha intensità pari a 2.5-3 volte il peso corporeo Concetti di biomeccanica Lo stato di sollecitazione del femore In un femore sano, la maggior parte delle sollecitazioni si distribuisce a livello delle porzioni prossimo-mediale e prossimolaterale, subito al di sopra del piccolo trocantere e raggiunge i valori più alti all’inizio ed alla fine del ciclo del passo. L’ordine di grandezza delle pressioni di contatto varia, all’incirca, da 1 MPa, nel caso di contatto cartilagine/cartilagine, a 8 MPa nella fase centrale di appoggio monopodale Concetti di biomeccanica Lo stato di sollecitazione dell’acetabolo Sebbene l’intensità delle forze articolari dell’anca vari notevolmente nel corso del ciclo del passo, la sua direzione rimane compresa nel quadrante antero-superiore dell’acetabolo In condizioni di appoggio monopodale, le sollecitazioni nel guscio corticale (15-20 MPa) sono più elevate che nel sottostante osso trabecolare (0.3-0.4 MPa) I massimi valori della pressione intraarticolare sono presenti nella fase di appoggio monopodale e sono dell’ordine di circa 9 Mpa Concetti di biomeccanica Biomeccanica dell’anca protesizzata Le alterazioni si verificano soprattutto per il sovvertimento della distribuzione delle tensioni nella zona prossimo-mediale del femore Nelle articolazioni naturali, le forze vengono trasmesse, attraverso le superfici articolari, le inserzioni muscolari e quelle legamentose alle strutture dell'osso spongioso e corticale L'inserimento di una protesi altera questa distribuzione e crea sollecitazioni che non hanno alcun corrispettivo fisiologico !!! Salire o scendere le scale o alzarsi da una sedia rappresentano una delle attività più gravose per l’anca !!! quindi dobbiamo porci un limite nel recupero del ROM anche se … Scopo della Medicina Riabilitativa ? •Eliminare il dolore ! •Ripristinare il movimento La problematica maggiore in Riabilitazione riguarda il dolore Dolore Topografia Intensità Cause scatenanti ? Altre problematiche in riabilitazione… Calcificazioni eterotopiche • ossificazioni piccole o comunque isolate non sono, di solito responsabili di alcuna sintomatologia • ossificazioni più importanti, oltre a dare una limitazione funzionale, sono talora responsabili di una sintomatologia dolorosa che recede con la loro asportazione •Ossificazioni diffuse, a nube, a tumultuosa evoluzione, sono molto spesso causa di dolore !!! Calcificazioni eterotopiche Dismetria • può essere responsabile di dolori, forse legati all’aumentata tensione muscolare. • il più efficace presidio terapeutico consiste nel movimento passivo lento, associato ad antidolorifici. • Se rilevante deve essere corretta poichè, oltre l’algia iniziale, può determinare mobilizzazioni precoci. Sublussazione • in pazienti con malposizione della componente acetabolare può verificarsi in certi movimenti una sublussazione dell’articolazione protesica con uno scatto percepito dolorosamente. Altre cause •dolori trocanterici •borsiti •algie inguinali •presenza di ernia muscolare dovuta all’intervento •conflitto della capsula articolare con una protesi bipolare •tendinite dello psoas •indebolimento del quadricipite La Terapia Fisica Antalgica ??? • forme termiche eso ed endogene NO !!! • elettroterapia di stimolazione • laserterapia • ionoforesi • magnetotarapia a BF e BI • ecc. necessità di validazione scientifica (EBM) !!! Scopo della Medicina Riabilitativa ? •Eliminare il dolore •Ripristinare il movimento ! Valutazione fisiatrica Valutazione Funzionale Programma Riabilitativo Obiettivo (Chinesiterapia) Valutazione fisiatrica Articolarità Dolore Tono muscolare Compensi Anamnesi Articolarità ATTIVA e PASSIVA ANCA GINOCCHIO CAVIGLIA Compensi Anomalie morfologiche Atteggiamenti antalgici Dismetrie Obiettivo Approccio di tipo meccanicistico Segmentare il fenomeno complesso in tanti elementi Approccio di tipo sistemico Il corpo possiede delle proprietà che non si identificano con quelle dei singoli elementi Recupero delle capacità motorie del paziente per il ritorno alle attività di vita quotidiana Obiettivo Scollamento cicatriziale Linfodrenaggio Chinesi terapia distrettuale Massaggio connettivale Stretching Rinforzo muscolare Rieducazione alla deambulazione Rieducazione posturale Apparato muscolare ipotrofia contratture retrazioni Muscoli coinvolti • Flessori dell’anca retratti ( ileopsoas, retto femorale, sartorio) • Estensori atrofici (glutei) • Ischiocrurali rigidi e dolenti • Adduttori contratti • Abduttori inesistenti da non uso Rinforzo muscolare Glutei Quadricipite Arto controlaterale Rieducazione al passo Rieducazione al carico Rieducazione dello schema del passo Esercizi propriocettivi Esercizi di carico Bilance Appoggio simmetrico Emipasso anteriore Emipasso posteriore ATTIVITÀ DA EVITARE • esercizi ad elevato impegno fisico • abduzione • movimenti bruschi • torsioni e flessioni • sollevare pesi a gambe tese • posture scorrette e/o prolungate RPG Correzione delle anomalie posturali Armonizzazione dei risultati ottenuti Però…poiché la vera patologia in Riabilitazione nella protesi d’anca… PERDITA TEMPORANEA DELLA FUNZIONE DI ELEMENTI ESECUTIVI O MECCANICI ETC Riabilitazione come processo di apprendimento in condizioni patologiche con riferimento alla necessità di attivare i processi cognitivi del paziente per modificare gli elementi della patologia Analisi chinesiologica Analisi del danno a carico delle strutture informative Ergoterapia Carrozzina Deambulatore Canadesi Istruzioni sulle Avq Consigli del fisiatra… all’ortopedico Trattamento preoperatorio !!! GRAZIE “Il ricordo del piacere non è già più piacere… …il ricordo del dolore è ancora dolore !!!” G.C. Byron 1788-1824 Giorgio Spacca
