Analisi anatomiche di molari mandibolari pre- e post

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Recenti Prog Med 2013; 104: 420-424
Analisi anatomiche di molari mandibolari pre- e post-strumentazione
con Reciproc mediante μTC
Gianluca Ametrano1, Francesco Riccitiello1, Massimo Amato2, Anna Formisano1, Massimo Muto2,
Roberta Grassi2, Alessandra Valletta1, Michele Simeone1
Riassunto. Pulizia e sagomatura sono una parte importante per il trattamento canalare per la rimozione dei detriti e
dei microrganismi responsabili dell’insuccesso endodontico. Sono state sviluppate differenti metodologie per superare tali problemi, tra le quali l’introduzione di strumenti rotanti al nichel-titanio (NiTi). File NiTi hanno dimostrato di ridurre in modo significativo gli errori procedurali rispetto alle tecniche manuali di strumentazione. L’efficienza del file è
correlata a molti fattori. Anche se le indagini precedenti che
hanno usato la microtomografia computerizzata (μTC) sono
state ostacolate da una risoluzione insufficiente o di proiezione errata, le apparecchiature più recenti offrono risoluzioni più spinte dell’ordine del micro e, unite a software di
misurazione accurati con le capacità di accoppiamento dei
dati multidimensionali da campioni prima e dopo la preparazione, è possibile valutare l’anatomia canalare pre- e poststrumentazione. L’obiettivo di questo studio è quello di valutare la minima variazione di volume dopo la strumentazione con strumenti Reciproc, valutata con μTC.
Summary. Cleaning and shaping are important section for
the root canal treatment. A number of different methodologies have been developed to overcome these problems, including the introduction of rotary instruments
nickel-titanium (NiTi). In endodontics NiTi have been
shown to significantly reduce procedural errors compared
to manual techniques of instrumentation. The efficiency
of files is related to many factor. Although previous investigations that have used µCT analysis were hampered by
insufficient resolution or projection incorrect. The new
generation of μCT performance best offer, as micron resolution and accurate measurement software for evaluating the accurate anatomy of the root canal. The aim the
paper was to evaluate the efficiency of Reciproc files in
root canal treatment, evaluated before and after instrumentation by using μ-CT analysis.
Parole chiave. µTC, Reciproc.
Key words. µCT, Reciproc.
Introduzione
perare questi problemi, tra cui l’introduzione di
strumenti rotanti al nichel-titanio (NiTi).
File NiTi hanno dimostrato di ridurre in modo
significativo gli errori procedurali rispetto alle tecniche manuali di strumentazione5-11.
Gli strumenti rotanti NiTi sono fabbricati con
la lega nichel-titanio, sviluppata da William Buehler nel 1962 (metallurgista presso il Naval Ordinance Laboratory negli Stai Uniti)12. Nel 1988, Walia et al.13 hanno introdotto il NiTi per la produzione di strumenti endodontici, utilizzati soprattutto nel trattamento canalare. L’impiego di tali
strumenti, infatti, ha ridotto errori procedurali durante la preparazione del canale, arrivando a risultati interessanti11-15.
Nel tentativo di raggiungere livelli qualitativi
sempre più elevati, molti miglioramenti sono stati
prodotti nella manifattura dei file NiTi14,16,17 e nella produzione di metodiche18,19. Oggi una tecnica
alternativa con file rotanti a singolo uso20 è presa
molto in considerazione dagli odontoiatri. Recentemente, due nuovi tipi di file con moto alternati-
Pulizia e sagomatura sono una parte importante per il trattamento canalare per la rimozione dei
detriti e microrganismi responsabili dell’insuccesso endodontico. Il numero di pulizie e di sagomatura è stato argomento già trattato in letteratura
al fine di ottenere risultati ottimali.
Questi protocolli includono lo sviluppo di un continuo assottigliamento ad imbuto dall’accesso della
cavità coronale fino all’apice della radice, seguendo l’anatomia originale e mantenendo il forame apicale nel suo rapporto originale spaziale sia ai tessuti periapicali sia alla superficie della radice1.
Tuttavia, nei canali curvi l’anatomia è più difficili da rispettare, perché le tecniche di strumentazione possono deviare il canale lontano dall’asse
originale, e vi è una maggiore probabilità di sviluppare errori durante la strumentazione, che possono includere il trasporto canale, apicale zip, sporgenze sul canale e perforazioni2-4. Un numero di
metodologie differenti sono state sviluppate per su1Dipartimento
µCT analysis of mandibular molars before and after instrumentation by Reciproc files.
di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo-Facciale, Università Federico II, Napoli; 2Università di Salerno.
Pervenuto il 26 giugno 2013.
G. Ametrano et al.: Analisi anatomiche di molari mandibolari pre- e post-strumentazione con Reciproc mediante μTC
vo sono stati introdotti sul mercato: Reciproc
(VDW, Monaco di Baviera, Germania) e Waveone
(Dentsply Maillefer, Ballaigues, Svizzera). Ciascun
sistema consiste di tre file monouso. Reciproc è
composto di R25 (ISO 25 formato di punta e l’8% di
conicità), R40 (ISO 40 e il 6% di conicità) e R50
(ISO 50 e il 5% di conicità). Questi file sono progettati per completare la preparazione del canale
con un solo file. A questo scopo, Reciproc R25 o file
Waveone primario possono essere selezionati per
la maggioranza dei casi del trattamento canalare.
L’efficienza del file è correlata a molti fattori. In
questo proposito, una serie di ricerche17-23 è stata
effettuata puntando sulle diverse variabili dei file
stessi; differenza nell’efficienza secondo la sezione
trasversale17, di superficie trattamento18,22-25, metodo di fabbricazione19 e sterilizzazione ripetuta17,23,24 dei file.
Uno strumento di ricerca più recente, la tomografia computerizzata (TC), è particolarmente utile per gli studi sulla strumentazione endodontica
poiché permette, a 2 dimensioni (2D) e 3 dimensioni (3D), la valutazione della geometria del canale
radicolare, la misurazione della dentina e la rimozione dalle pareti del canale23,24.
In effetti, un certo numero di studi ha utilizzato immagini di µTC per esaminare gli effetti dei vari rendimenti e delle tecniche di strumentazione23-30.
Anche se le indagini precedenti che hanno usato la
µTC sono state ostacolate da una risoluzione insufficiente o di proiezione errate31,32, le apparecchiature più recenti ora offrono risoluzioni del micron
gamma e possono essere accompagnate da più software di misurazione accurata con le capacità di accoppiamento dei dati multidimensionali da campioni prima e dopo la preparazione. Benché la µTC
trovi numerose applicazioni nella valutazione dell’anatomia endodontica e della qualità della strumentazione, nessuno studio si è occupato di valutare con la µTC la strumentazione ottenuta con file Reciproc, nei sesti molari inferiori.
Scopo del nostro lavoro è stato quello di valutare l’anatomia di 16 sesti molari inferiori prima e
dopo la strumentazione con file Reciproc.
Materiali e metodi
Sei primi molari inferiori sono stati estratti, per motivi parodontali, da pazienti (età 30-50 anni), che hanno
fornito un adeguato consenso informato, e sono stati poi
analizzati. Il protocollo è stato esaminato e approvato
dall’Institutional Review Board (Università Federico II,
Napoli). Ogni dente selezionato aveva apici completamente formati, corone intatte, senza restauri, e nessun
difetto o lesioni cariose. Dopo l’estrazione, le superfici
esterne dei denti sono state pulite accuratamente con ultrasuoni e ipoclorito di sodio (5,25%). Poi, ogni dente è
stato immagazzinato in una fiala di plastica individuale contenente una soluzione di timolo al 0,1% fino all’utilizzo.
Dovendo analizzare i denti dopo la strumentazione,
vengono analizzati in un primo momento i denti non
strumentati. Ogni dente è stato analizzato da una sorgente di raggi X fan-beam utilizzando µTC (SkyScan
1072, SkyScanb.vba, Aartselaar, Belgio). La procedura
di scansione è stata completata utilizzando le seguenti
impostazioni: 10 W, 100 kV, 98 mA, uno spessore 1 mm
di alluminio piatto è stato interposto tra il fascio e il
campione, 15 ingrandimenti, con l’esposizione di 5,9 s e
0,90 °angolo di step di rotazione. Il set di immagini è stato poi trattato con algoritmo di ricostruzione cone-beam
Feldkamp fornito da Skyscan per ottenere la ricostruzione 2D dei denti. I dati digitali sono stati elaborati utilizzando il software di ricostruzione (NRecon V1.4.0;
SkyScan), che ha fornito sezioni assiali con una dimensione del pixel di 19,1 µm. La distanza tra ciascuna sezione trasversale era 38,0 µm. Per ogni campione sono
state acquisite 502 cross section.
Successivamente, i denti possono essere strumentati. Si esegue una corretta apertura di camera con
una fresa diamantata a pera di adeguato diametro,
una rosetta per micromotore e si deterge con ipoclorito al 5,25%. Si rifinisce la cavità con una fresa di Butt.
Si attua uno scouting cauto dei tre canali, si determina la lunghezza di lavoro di ciascun canale utilizzando un # 10K-file(Dentsply-Maillefer, Tulsa, OK). Il file
lavora attraverso il canale fino a quando non è visualizzato al forame apicale. Si decide di strumentare ad
1 mm dall’apice. Il glide path viene attuato con un #
15K-file. La sagomatura del canale è completata con
l’uso di file Reciproc mediante il motore endodontico
dedicato VDW.SILVER Reciproc Motor (VDW) in modalità “Reciproc all”. A seconda dell’ampiezza del canale, è stato scelto lo strumento Reciproc adatto. In alcuni canali distali, abbastanza larghi, sono stati utilizzati Reciproc R40 (ISO 40 e 6% di conicità); nei canali mesiali e nei distali più stretti, si è scelto di utilizzare dei Reciproc R25 (ISO 25 con 8% di conicità).
Durante la strumentazione, i file vengono portati fuori tre volte per eliminare i detriti dagli strumenti e irrigare con soluzione di NaOCl al 5,25%.
Ogni dente è stato analizzato da una sorgente di raggi X fan-beam utilizzando µTC (SkyScan 1072, SkyScanb.vba, Aartselaar, Belgio). La procedura di scansione è stata completata utilizzando le seguenti impostazioni: 10 W, 100 kV, 98 mA, uno spessore 1 mm di alluminio piatto è stato interposto tra il fascio e il campione,
15 ingrandimenti, con l’esposizione di 5,9 s e 0,90 °angolo di step di rotazione. Il set di immagini è stata poi
trattata con algoritmo di ricostruzione cone-beam Feldkamp fornito da Skyscan per ottenere la ricostruzione
2D dei denti. I dati digitali sono stati elaborati utilizzando il software di ricostruzione (NRecon V1.4.0; SkyScan), che ha fornito sezioni assiali con una dimensione
del pixel di 19,1 µm. La distanza tra ciascuna sezione
trasversale era 38,0 µm. Per ogni campione sono state
acquisite 502 cross section. I campioni pre- e post-strumentazione sono stati importati in un pacchetto software di visualizzazione 3D (Software Mimics; Materialize,
Leuven, Belgio). Le ricostruzioni 3D consentono l’esame
dei canali strumentati. Per apprezzare l’anatomia interna, l’immagine del dente è stata resa trasparente.
Risultati
Sedici sesti molari inferiori sono stati strumentati con
file Reciproc (VDW, Munich, Germany). Ogni canale è stato strumentato manualmente fino al diametro di 25 mm e
poi a seconda dell’ampiezza del canale è stato scelto lo
strumento Reciproc adatto. In alcuni canali distali, abbastanza larghi, sono stati utilizzati Reciproc R40 (ISO 40 e
6% di conicità); nei canali mesiali e nei distali più stretti,
si è scelto di utilizzare dei Reciproc R25 (ISO 25 con 8% di
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conicità). Le immagini del pre- e del post-strumentazione
sono state analizzate attentamente per valutare il rispetto dell’anatomia originaria, con particolare riguardo all’aggressività degli strumenti sulle pareti, all’evenienza di
trasporto del canale, presenza di false strade e gradini,
trasporto e deformazione del forame apicale. Come è possibile valutare attraverso tabella 1, la quantità di tessuto
di volume asportato è in media 8,78 mm3, mentre la superficie media asportata per tutti i denti trattati è 13,87
mm2. Al fine di valutare la qualità della strumentazione rispetto all’anatomia originaria, si sono sovrapposte le slide
in 3D, pre- e post-strumentazione, riguardanti l’imbocco a
livello del pavimento della camera pulpare, a livello del
terzo medio e a livello del forame apicale (figura 1). In tutti i denti trattati, la strumentazione nei canali mesiali è
molto aderente all’anatomia originaria, sia livello del terzo coronale, sia a livello del terzo medio, con un trasporto
del canale minimo e verso la zona mesiale, con risparmio
della zona distale. Gli strumenti risultano abbastanza centrati nel canale. Nella zona apicale dei canali mesiali il
diametro originario degli apici è conservato e non sono visibili trasporti dell’apice e forami a goccia. Nei canali distali, sia nel terzo coronale sia nel terzo medio, gli strumenti sono centrati. La maggiore quantità di tessuto eliminato è a livello distale ma il trasporto è minimo. Nei canali distali gli strumenti tendono ad essere meno aderenti all’anatomia originaria, naturalmente eccentrica. Anche
nei canali distali a livello apicale non si riscontrano trasporti e zipping, né forami a goccia. In nessun caso sono
stati riscontrate false strade, gradini o perforazioni.
a
b
c
Discussione
Una terapia canalare correttamente eseguita
non può prescindere da un’accurata detersione e
sagomatura. Inseriti sul mercato di recente, gli
strumenti meccanici in NiTi presentano, rispetto
agli strumenti in acciaio, maggiore flessibilità e resistenza alla fatica, caratteristiche tali che rendono il loro uso vantaggioso nella pratica clinica.
Strumenti efficienti consentono di far risparmiare
ai dentisti tempo e lavoro. I fattori che influenzano l’efficienza possono essere riassunti nei seguenti tre fattori: strumento utilizzato, tecnica impiegata e anatomia della radice di canali in cui sono
stati utilizzati i file. Le capacità di tagli e di rimuovere i detriti dipendono dallo strumento. Inoltre, anche con lo stesso strumento, la capacità di
Figura 1. Sequenza d’ immagini 3D con sovrapposizione dei campioni pre- e post-strumentazione (in chiaro, la parte strumentata,
anatomia del canale)
Tabella 1. Valutazione della quantità di volume e superficie canalare asportati.
Campione
Campione
Campione
Campione
Campione
Campione
47
48
49
50
51
53
Volume Totale Canali Pre [mm3]
26,48
28,47
7,25
16,40
13,00
17,68
Volume Totale Canali Post [mm3]
30,94
39,88
21,11
23,50
22,28
24,25
Volume Asportato [mm3]
4,46
11,41
13,86
7,10
9,28
6,57
Sup. media Pre[mm2]
173,69
191,49
100,21
145,72
125,26
125,25
Sup. media Post [mm2]
178,40
200,86
102,32
165,23
158,51
139,57
4,71
9,37
2,11
19,51
33,25
14,32
Misurazioni/campioni
Superfice media Asportata [mm2]
G. Ametrano et al.: Analisi anatomiche di molari mandibolari pre- e post-strumentazione con Reciproc mediante μTC
taglio può variare in base al numero di volte che è
stato utilizzato il file23,24. Schafer e Oitzinger17
hanno segnalato l’importanza del disegno trasversale come fattore influenzante l’efficienza di taglio.
È stato dimostrato che i Reciproc hanno un’efficienza maggiore rispetto a Waveone in termini di
preparazione del canale nel tempo.
Peculiarità di questi strumenti NiTi è che lavorano con un movimento alternato, ossia una rotazione alternata in un senso e poi in senso inverso fino a completare un giro completo. L’utilizzo della rotazione alternata sembra incrementare la resistenza alla fatica degli strumenti, rendendoli più duraturi rispetto a quelli utilizzati in rotazione continua.
Con il moto alternato, solo un file può essere in grado di raggiungere una radice completando la preparazione del canale e riducendo il disagio della necessità dell’utilizzo di diverse serie di file. Pertanto,
questo metodo ha presentato un risultato più efficiente e sicuro, rivelato da ricerche precedenti35,36.
La tecnica dei nuovi strumenti rotanti Reciproc
è stata validata preparando cavità canalari dei
campioni e analizzandoli con tecnica non invasiva,
µTC prima e dopo la strumentazione.
I metodi tradizionali in vitro per lo studio dell’anatomia canalare hanno avuto cambiamenti irreversibili, per la distruttività delle procedure. Al contrario, il sistema µTC è una tecnica non invasiva,
non ha un approccio distruttivo e consente la precisa valutazione delle anatomie radicolari25. Ricostruzioni 3D possono essere utilizzate per mettere insieme diverse parti di un dente. Rendendo la dentale
duroctessuti trasparenti e la camera di polpa e del sistema canalare opaco, sia la morfologia esterna sia
quella interna di un dente possono essere ricostruite comodamente. I file Reciproc permettono di preparare i canali radicolari utilizzando un singolo file,
scelto a seconda delle caratteristiche anatomiche del
canale. Dai dati che emergono da questo studio, la
quantità non eccessiva di tessuto asportato rende
possibile il rispetto dell’anatomia originaria dei canali, garantendo altresì la rimozione di eventuale
tessuto infetto nonché la possibilità di una corretta
detersione prima e otturazione poi. Nei canali mesiali il rispetto dell’anatomia originaria a tutti e tre
i livelli analizzati è abbastanza buona. Gli strumenti lavorano nelle zone di sicurezza, riducendo al minimo il trasporto a livello della formazione. Anche a
livello apicale si ottiene una strumentazione conservativa, evitando trasporti e formazione di forami a
goccia. Tutto ciò agevola il lavoro dell’operatore nella fase di otturazione tridimensionale dei canali. Nei
canali distali, in genere ovali o schiacciati, gli strumenti tendono a produrre canali non eccentrici e a
ricondurli alla forma cilindrica. Evenienza, questa,
tipica di ogni strumento endodontico, che tende a
creare comunque una forma di “convenienza”. In
conclusione, benché in questo studio la numerosità
del campione sia minima, possiamo sottolineare come i file Reciproc garantiscano un buon rispetto dell’anatomia originaria, a qualsiasi livello del canale,
soprattutto apicalmente e che permettano nell’uso
clinico un minore dispiego di tempo.
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Gianluca Ametrano
Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche e Maxillo-Facciale
Università Federico II
Via Pansini 5
80131 Napioli
E-mail: [email protected]
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