Informazione e consenso

“Informazione e consenso:
l’altra faccia della relazione”
Informazione e consenso
Dr. Aldo Ricci
U.O. di Medicina Legale e Gestione del Rischio
Direttore: Dr.a Alessandra De Palma
Il consenso all’atto medico
• Costituzione Italiana (artt. 2, 13, 32): sancisce i
principi di autonomia e libertà
all’autodeterminazione, secondo i quali la libertà
personale è inviolabile e i trattamenti sanitari sono
di norma volontari.
• Art. 50 c.p. (consenso dell’avente diritto: “Non e'
punibile chi lede o pone in pericolo un diritto, col
consenso della persona che puo' validamente
disporne”, derivandone che la sua assenza può
comportare implicazioni di carattere giudiziario
anche penali.
Il consenso all’atto medico
• IL CONSENSO VA ACQUISITO PER OGNI
ATTO MEDICO
• ECCEZIONI: Stato di necessità (art. 54 c.p.:
“pericolo imminente di vita o di grave danno alla
salute”)
• TSO (L. 833/78, artt. 33,34,35): tuttavia anche i
TSO devono essere accompagnati da iniziative
rivolte ad assicurare il consenso e la
partecipazione da parte di chi vi è obbligato
Il Consenso Informato quale espressione
di volontà
• Il consenso è l’espressione della volontà
della persona interessata al trattamento e
non una sua semplice adesione alla
decisione del sanitario; deve quindi essere
conseguente a un’informazione adeguata
fornita dal curante, che deve esporre la
proposta diagnostico-terapeutica in modo
chiaro e comprensibile ed è in primis un
imperativo etico e deontologico, ancor prima
che giuridico.
REQUISITI DEL CONSENSO
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Personale
Manifesto
Specifico
Preventivo e attuale
Revocabile
Consapevole
Informato
REQUISITI DEL CONSENSO
• Personale: unico avente diritto ad esprimere
il consenso è il pz su cui deve essere
effettuato il trattamento sanitario (CASI
PARTICOLARI: legale rappresentante)
• Manifesto: il pz deve esprimere il Consenso (o il
dissenso) in maniera chiara. Il consenso è,
pertanto, da acquisire sempre in forma scritta.
Anche se l’obbligo della forma scritta è previsto
per legge solo in specifiche circostanze.
PRESTAZIONI CHE PREVEDONO L’OBBLIGO
DI LEGGE DEL CONSENSO SCRITTO
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Trasfusione di sangue ed emocomponenti
Accertamento diagnostico HIV
Donazione di tessuti/organi tra viventi
Prelievo e innesto di cornea
Procreazione medicalmente assistita
IVG
Sperimentazione clinica
Elettroshockterapia
REQUISITI DEL CONSENSO
• Specifico: deve essere riferito a quello specifico
atto sanitario proposto, non deve essere
acquisito in maniera generica
• Preventivo e Attuale
• Revocabile: è diritto del pz revocare il consenso
in ogni momento, anche immediatamente prima
della procedura sanitaria
• Inoltre, libero e relativo ad un bene disponibile
Consenso consapevole (informato)
• Questo è il punto nodale dell’acquisizione del
Consenso: il consenso deve essere espresso
dal paziente che, ricevuta un’adeguata
informazione, abbia compreso il significato e
la valenza delle informazioni ricevute sul suo
stato di salute e possieda, pertanto, la
possibilità di esprimere consapevolmente,
con cognizione, la propria adesione ai
trattamenti proposti dal sanitario.
L’informazione
• Il professionista della salute deve aiutare il
paziente ad assumere un ruolo di partner nel
cammino diagnostico e terapeutico, la cui finalità
comune è rappresentata dalla sua stessa salute
• Perché ciò possa realmente accadere è
indispensabile che il paziente sia in possesso
delle informazioni sul suo stato di salute e sul
trattamento proposto, che solo il professionista
può fornirgli per aiutarlo a capire
L’informazione è parte integrante
dell’atto sanitario
• Il momento informativo nei confronti del
paziente è, peraltro, ormai riconosciuto,
sia sul piano etico che giurisprudenziale,
non più come semplice attività
preliminare all’atto medico, ma come
facente parte a tutti gli effetti dell’atto
medico/sanitario stesso, da cui risulta
inscindibile.
Informazione e Codice Deontologico
• Peraltro, in tutti i codici deontologici delle professioni
sanitarie (medica, ostetrica, infermieristica, TSRM,
fisiot.), grande importanze viene data
all’informazione.
• E, proprio nell’ottica che il momento informativo è
parte integrante dell’atto sanitario, il Codice
deontologico del medico (dic. 2006), ha sottolineato la
necessità che dell’avvenuta informazione resti traccia
nella documentazione sanitaria per tramite di
specifiche annotazioni: “la cartella clinica deve
registrare i modi e i tempi delle informazioni nonché i
termini del consenso del paziente, o di chi ne esercita
la tutela, alle proposte diagnostiche e terapeutiche…”
(art. 26, comma 2)
Informazione
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Personalizzata
Comprensibile
Veritiera
Obiettiva
Esaustiva
Non imposta
Informazione
• Personalizzata: deve essere adeguata alla
situazione reale del pz, commisurata al suo
stato di salute, psicologica, culturale e
linguistica e proporzionata alla tipologia
dell’atto medico proposto. Inoltre all’età del
pz (es. in caso di minore) e alla sua capacità
decisionale (es. interdetto, amministrato,
incapace)
Asimmetria tra medico e paziente
• Ciò deve avvenire cercando di superare il gap di
conoscenze che inevitabilmente separa la figura
del professionista da quella del paziente.
• Il primo è portatore di conoscenze tecniche
• Il secondo si trova, invece, non solo in una
condizione di minor conoscenza, ma anche in una
situazione di ‘bisogno’, di ‘debolezza’ causata
dalla malattia e necessita di cure non solo sul
piano terapeutico, ma anche sul piano del
supporto morale.
Requisiti dell’informazione
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Personalizzata
Comprensibile
Veritiera
Obiettiva
Esaustiva
Non imposta
Ricadute positive
• Possibilità, attraverso l’adeguata documentazione
dell’avvenuta informazione, di ottenere un
documento efficace a soddisfare, ove necessario
anche in ambito giudiziario, l’onere probatorio in
termini di avvenuto adempimento dell’obbligo
informativo nei confronti del paziente.
• Promuovere e sviluppare un “cambiamento
culturale” - sia dei sanitari che dei cittadini/pazienti
- che veda il momento informativo come
occasione di “incontro umano” tra professionista
sanitario e paziente
Informazione e Comunicazione
acquisire la consapevolezza, che una “buona
comunicazione” è la premessa per una buona
relazione con il pz e con i suoi familiari, che è a sua
volta alla base del buon funzionamento del processo
informativo
Il momento dell’incontro clinico tra medico/sanitario e
paziente deve, pertanto, essere un momento
finalizzato non solo e non semplicemente alla
trasmissione di informazioni di carattere scientifico,
ma deve rappresentare un’importante occasione per
stabilire un contatto comunicativo e relazionale con il
paziente (e con i parenti, anch’essi emotivamente
coinvolti)
Consenso e comunicazione
• Il consenso, contrariamente a quanto alcuni
ritengono, non può esaurirsi nella “semplice” firma
in fondo a un modulo, ma è un processo dinamico,
che presuppone un rapporto di relazione e
un’attività di comunicazione.
• La comunicazione è qualcosa di più della
semplice trasmissione di informazioni,
presupponendo empatia, condivisione di intenti,
univocità di sentimenti (consenso: sentire con,
sentire insieme): comunicare è un’attività più
difficile della semplice trasmissione di informazioni
Sensibilizzare i professionisti
• La necessità di un “cambiamento culturale”, di un salto di
qualità da parte dei professionisti sanitari, con
superamento di un rapporto di tipo esclusivamente
tecnico-professionale e recupero di un rapporto
comunicativo che si estrinsechi anche sul piano umano,
come relazione interpersonale, che faccia sentire il
paziente considerato, aiutato nel momento del bisogno:
non semplicemente un caso clinico, ma una persona.
• Quello che si chiede ai professionisti è di non dimenticare
delle componenti essenziali proprie dell’attività sanitaria: il
senso di umanità, l’importanza di considerare la persona
bisognosa di cure nella sua globalità e non solo in
un’ottica esclusivamente tecnica
Il deficit comunicativo
• Le effettive ragioni che sottendono alla
conflittualità, che può sfociare in segnalazioni
di disservizio o azioni giudiziali nei confronti
dei sanitari, non di rado traggono origine non
da un reale errore tecnico, quanto piuttosto da
un difetto di comunicazione tra gli attori che
agiscono nei contesti sanitari: professionisti e
pazienti.
Ricadute positive
• Recupero di fiducia da parte dei cittadini
nei confronti del sistema sanitario e degli
operatori (professionisti) che ne fanno
parte e ne costituiscono l’essenza
• Prevenzione della conflittualità da parte dei
pazienti (che sempre più facilmente tende
a sfociare in ambito giudiziario anche
penale)
Grazie per l’attenzione…
CONSENSO: CASI PARTICOLARI
Minore
Interdetto giudiziale
Inabilitato
Amministrato (Amministrazione di
sostegno)
• Incapace naturale
In caso di dubbi è consigliabile richiedere un
parere al medico legale dell’AUSL
(reperibilità H 24: tel. 334.6394946)
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MINORE
• Va espresso da entrambi i genitori
• Assenza di un genitore: autocertificazione che ne
attesti la lontananza/impedimento
• Disaccordo tra genitori: decisione rimessa al Giudice
(tranne art. 54 c.p.: il medico deve intervenire)
• Opposizione di entrambi genitori: in caso di atto
sanitario indispensabile, segnalazione al Giudice
Tutelare (o ev. al Sost. Proc. di turno) perché
autorizzi quello specifico atto sanitario nell’interesse
del minore
MINORE che non convive con genitori
• In affidamento (comunità o istituto penale): Consenso
espresso dall’affidatario per atti sanitari comuni
(acquisire dichiarazione). Per int. magg. invasivi:
genitori (se irreperibili: Giud. Tut. / Sost. Proc. Trib.
Minorenni per provvedimento urgente)
• Minore senza genitori (che vive per strada o straniero
non accompagnato): segnalazione al G. Tut. / S. Proc.
Trib. Minorenni
• Se il minore ha un tutore: per i comuni trattamenti
Consenso espresso da tutore, altrimenti segnalazione
G.T. / S. Proc.
Ascolto e considerazione dell’opinione
del minore
• Nei casi in cui il minore appaia in possesso
di sufficienti capacità di discernimento, il
medico deve ricercare la sua adesione,
coinvolgendo nell’informazione, fornita in
forma adeguata all’età (annotare in c.c.
l’avvenuta inf. e l’opinione del minore)
ATTI SANITARI PER CUI (ex lege) NON E’
OBBLIGATORIO IL CONSENSO GENITORIALE
- Acc. diagnostici e cure in caso di sintomi di
malattia sessualmente trasmessa
- Prescrizioni e somministrazioni mediche legate alla
procreazione responsabile (es. visita ginecologica)
- IVG (in presenza di motivi che sconsiglino la
consultazione dei genitori)
- Accertamenti e tp in caso di uso non terapeutico di
sostanze stupefacenti (può accedere ai SERT
mantenendo l’anonimato)
- Accertamenti e trattamenti sanitari in caso di
violenze fisiche o abusi sessuali
Interdetto giudiziale
Soggetto privato della capacita di agire.
E’ sostituito dal tutore per tutti gli atti che lo
concernono: l’informazione va rivolta al
tutore, cui compete l’espressione del CI
(provvedimento di interdizione va visionato
e allegato in c.c.). Ove possibile, in caso di
residue capacità, l’interdetto va comunque
ascoltato.
Amministrato
L’AdS riguarda soggetti che si trovano nella
impossibilità, anche parziale e temporanea, di
provvedere ai propri interessi a causa di una infermità
o di una menomazione fisica o psichica
Consenso viene espresso dall’AdS se gli atti sanitari
sono previsti nel decreto del GT. Il pz deve essere
coinvolto nell’informazione e può esprimere il proprio
parere.
Se pz esprime dissenso all’atto medico, l’AdS deve
notiziare il GT
Se è l’AdS ad esprimere il dissenso, il professionista è
tenuto ad informare il GT
E’ indispensabile prendere visione del
decreto di nomina dell’AdS, che va
allegato in copia alla c.c. con doc. di
identità dell’AdS.
L’amministrazione di sostegno può
essere richiesta dal pz, dai familiari,
ma anche dalla Struttura Sanitaria.
Paziente incapace naturale
soggetto che senza essere interdetto o
amministrato, presenti un decadimento
cognitivo che abbia ridotto/annullato la sua
capacità decisionale.
Se il pz non è in grado di esprimere la
propria volonta, il medico deve limitarsi
alle cure indispensabili/indifferibili
In questi casi, il Medico deve approfondire il
colloquio con il pz cercando di portarlo verso
un miglioramento della sua capacità
decisionale, cercando di far emergere le sue
capacità residue (anche coinvolgendo i
familiari).
Ev. consulenza psichiatrica, geriatrica o
psicogeriatrica per valutare le reali condizioni.
Se è confermato lo stato di incapacità, si dovrà
adire al GT (che può emettere provvedimento
urgente)