diagnosi di fibrosi cistica

CORSO INTEGRATO DI PEDIATRIA GENERALE E SPECIALISTICA
ANNO ACCADEMICO 2001-2002
VI SETTIMANA: APPROCCIO AL BAMBINO CON PROBLEMI
CARDIORESPIRATORI – FIBROSI CISTICA
L’approccio al bambino con Fibrosi Cistica
1. Obiettivi didattici
Eziologia, patogenesi ed epidemiologia della Fibrosi Cistica
-
-
conoscere l’incidenza della malattia e la prevalenza dei portatori sani a livello
nazionale e internazionale
conoscere la natura ereditaria della malattia, le modalità di trasmissione e il rischio
genetico che ne consegue
conoscere le basi molecolari della malattia, con particolare riferimento al gene che
causa la malattia, all’anomala funzione della proteina codificata, alle ipotesi
patogenetiche più accreditate
conoscere le correlazioni genotipo-fenotipo
conoscere le alterazioni fisiopatologiche che si associano alla patologia di fondo
Clinica e diagnosi
-
conoscere i sintomi e i quadri clinici che inducono a sospettare la malattia
conoscere la frequenza delle manifestazioni cliniche in rapporto all’età e al tipo di
organo interessato
conoscere il test diagnostico principale – test del sudore- per porre diagnosi di fibrosi
cistica
conoscere i fenotipi clinici atipici con test del sudore patologico,normale/border-line
conoscere i test di supporto per la diagnosi nella presentazione atipica
conoscere le indicazioni cliniche alla analisi genetica per la ricerca di mutazioni
conoscere le principali complicanze della malattia
Terapia
-
conoscere le terapie di supporto e quelle sintomatiche delle più comuni
manifestazioni cliniche della malattia
conoscere i principi di terapia antibiotica delle principali infezioni da germi
opportunisti a livello polmonare
conoscere le principali metodiche di fisioterapia respiratoria e sue applicazioni
2. Obiettivi formativi
-
sviluppare attitudine alla corretta informazione genetica per i soggetti a rischio
informare sul corretto iter laboratoristico per la diagnosi genetica preconcezionale e
prenatale
saper interpretare il significato del test del sudore
saper impostare l’iter diagnostico di una complicanza respiratoria o intestinale
saper impostare un corretto programma terapeutico utilizzando gli indicatori di
efficacia (spirometria, rxgrafia del torace, emogasanalisi)
Libro di testo consigliato: Cacciari
FIBROSI CISTICA (FC)
 MALATTIA GENETICA A CARATTERE AUTOSOMICO RECESSIVO
 MALATTIA CRONICA, PROGRESSIVA, EVOLUTIVA A PROGNOSI
ANCORA INFAUSTA
 INCIDENZA IN ITALIA 1: 3700 NATI VIVI (dati dal Registro Italiano)
 INCIDENZA DEI PORTATORI SANI 1:25
 PIU’ FREQUENTE MALATTIA GENETICA
CAUCASICA A PROGNOSI INFAUSTA
DELLA
RAZZA
 SOPRAVVIVENZA MEDIA > 30 ANNI
 NEL 1989 E’ STATO CLONATO IL GENE DELLA FC SUL BRACCIO
LUNGO DEL CROMOSOMA 7  IDENTIFICAZIONE DI UNA
PROTEINA CFTR ( CYSTIC FIBROSIS TRANSMEMBRANE
CONDUCTANCE REGULATOR ) PRESENTE SULLA MEMBRANA
APICALE DELLE CELLULE EPITELIALI DELLE GHIANDOLE
ESOCRINE CHE SVOLGE FUNZIONE DI REGOLAZIONE DEGLI
SCAMBI ELETTROLITICI.
 SONO STATE IDENTIFICATE PIU’ DI
1000 MUTAZIONI CHE
POSSONO PRODURRE POCA O NULLA CFTR
CFTR
PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE
 MALATTIA
POLMONARE
OSTRUTTIVA
CRONICA,
GENERALMENTE ASSOCIATA AD INFEZIONE CRONICA
CON
STAFILOCOCCO
AUREO
O
PSEUDOMONAS
AERUGINOSA
( > 95% )

SINUSITE CRONICA ( > 95% )

INSUFFICIENZA PANCREATICA ESOCRINA ( 85% )

AZOOSPERMIA OSTRUTTIVA ( > 95% DEI MASCHI )

MALATTIA EPATOBILIARE (  5% PER LA CIRROSI
BILIARE ASSOCIATA AD IPERTENSIONE PORTALE, 10-40%
CON ANOMALIE BIOCHIMICHE )

ILEO DA MECONIO ( NEL NEONATO 10-20% )
DIAGNOSI
____________________________________________________________________
SINTOMI CLINICI PRINCIPALI
+
TEST DEL SUDORE PATOLOGICO
(ELEVATE CONCENTRAZIONI DI CLORO E SODIO
> 60 mEq / L )
PROGNOSI
LE CAUSE PRIMARIE DI MORBIDITA’ E MORTALITA’ NEI PAZIENTI
CON FC SONO:
 BRONCHIECTASIE
 MALATTIA POLMONARE OSTRUTTIVA CRONICA
COMPLICANZE
FREQUENTI
EMOTTISI )
(
ESACERBAZIONE
POLMONARE
ACUTA,
PNEUMOTORACE,
DIAGNOSI di FIBROSI CISTICA
TEST DEL SUDORE




Test diagnostico più sensibile (97-98%)
In un 2% di casi i pazienti possono presentare valori normali/border-line
Il test richiede molta manualità ed esperienza
Modalità del test: stimolazione sull’avambraccio con
iontoforesi pilocarpinica
raccolta di sudore su carta da filtro
analisi chimica della concentrazione
degli elettroliti
quantità minima di raccolta 75 mg
 Valori di riferimento:
normali
< 40 mEq/l
patologici > 60 mEq/l
border-line tra 40 e 60 mEq/l
ANALISI DI MUTAZIONI CFTR
 Sensibilità diagnostica limitata, correlata al “detection rate” di mutazioni in una
determinata popolazione, variabile a seconda delle diverse aree geografiche
 Indicato nella diagnosi prenatale
 Nei casi di presentazione tipica/atipica con test del sudore normale/border-line
MISURA DEL POTENZIALE NASALE
 Valuta la differenza di potenziale elettrico tra un elettrodo esploratore
introdotto nella cavità nasale ed un elettrodo di riferimento posto sulla cute; i
risultati sono espressi in millivolt
 Viene attuato in pochi laboratori
 Richiede molta esperienza da parte dell’operatore
 Di difficile attuazione nel bambino
DIAGNOSI DI FIBROSI CISTICA
Fino a 10 anni fa
Test del sudore patologico
+
Pneumopatia
cronica
Insufficienza
pancreatica
Ileo da
meconio
Familiarità
per la malattia
Oggi anche
Test del sudore normale/border line
+
Pneumopatia cronica o
Bronchiectasie con SP o
IP senza sintomi respiratori apparenti o
Sinusite cronica e poliposi nasale non allergica o
Cirrosi biliare o
Pancreatite ricorrente/cronica o
Infertilità maschile da CBAVD o
Infertilità maschile senza CBAVD o
Sorella di CBAVD senza sintomi ma con stesso genotipo o
Fratelli/sorelle di FC senza sintomi ma con stesso genotipo o
(Bambini con screening neonatale positivo senza sintomi)
SP, sufficienza pancreatica; IP, insufficienza pancreatica;
CBAVD, assenza bilaterale congenita dei vasi deferenti
Un Consensus Statement elaborato dalla Cystic Fibrosis Foundation nordamericana
propone alcuni criteri per la diagnosi di fibrosi cistica:

Presenza di una o più delle caratteristiche fenotipiche note della
malattia
Oppure

presenza di un fratello o sorella malati
oppure

una positività di un test di screening alla nascita
purchè associati ad una anomalia della proteina CFTR documentata
quest’ultima :
 dalla rilevazione di elevate concentrazioni di cloro nel sudore
o

da identificazione di 2 mutazioni CFTR
o

da dimostrazione di anomalie caratteristiche di trasporto ionico
attraverso l’epitelio nasale (differenza di potenziale nasale)
Indicazioni cliniche all’esecuzione del Test del Sudore
Generali
Sintomi respiratori: tosse stizzosa, pertussoide, persistente; asma e weezing
ricorrente; bronchiti e polmoniti recidivanti; broncorrea; bronchiolite a decorso
protratto; anomalie radiologiche del torace persistenti (bronchiectasie,
atelettasia, polmoniti, enfisema); bronchiti da infezioni croniche con patogeni
(Stafilococco Aureo, Hemophilus Influenzae, Pseudomonas Aeruginosa
mucoide e non mucoide, Brrkholderia Cepacia); poliposi nasale; anomalie
radiologiche (Rx, TC) di sinusite paranasale; ippocratismo digitale.
Sintomi digestivi e nutrizionali: rallentamento ed arresto della crescita; feci
voluminose, untuose, maleodoranti; epatomegalia, ipertransaminasemia;
pancreatite.
Altro: sindrome da perdita di sali da sudorazione eccessiva, vomito o
ipertermia; crisi diselettrolitemiche
Specifiche
Età neonatale: ileo da meconio, ritardata emissione di meconio; ittero
colestatico protratto
Età del lattante: alcalosi metabolica ipocloremica; sindrome emorragica da
deficit di Vitamina K; anemia da carenza di vitamina E; miocardiopatia primitiva;
ipoproteinemia ed edema
Età prescolare e scolare: sinusite cronica; poliposi nasale; dolori addominali
ricorrenti; quadri occlusivi e subocclusivi intestinali; prolasso rettale;
ipoprotrombinemia.
Adolescenza ed età adulta: sinusite; poliposi nasale; mucocele; occlusioni
intestinali; dolori addominali ricorrenti; colelitiasi; cirrosi biliare focale o
multilobulare; ipertensione portale; rallentamento o arresto di crescita; ritardato
o mancato sviluppo puberale e di maturazione sessuale; azoospermia; CBAVD
(agenesia bilaterale congenita dei vasi deferenti).
Manifestazioni cliniche atipiche in FC (con test del sudore normale o
border-line)











Insufficienza pancreatica in assenza di sintomi respiratori apparenti
Pneumopatia cronica bronchiectasica con sufficienza pancreatica
Sinusite cronica e poliposi nasale non allergica isolate
Cirrosi biliare senza o con scarsi sintomi respiratori
Pancreatite ricorrente/cronica
Infertilità maschile da assenza congenita dei vasi deferenti (CBAVD)
Infertilita’ maschile senza CAVD
Sorella di CAVD senza sintomi apparenti
Maschi FC fertili
Fratelli/sorelle di FC senza sintomi
Bambino con screening neonatale positivo senza sintomi
Test di supporto per la diagnosi CF nella presentazione atipica
Funzione pancreatica
 Output duodenale enzimi e bicarbonati pancreas dopo stimolo ormonale
 Chimotripsina o Elastasi-1-fecale
 Steatorrea 72 ore
 Enzimi pancreatici siero
Microbiologia tratto respiratorio
 Pseudomonas Aeruginosa (mucoide)
 Burkholderia cepacia
Rx Torace (anche TCA)
Rx seni paranasali (anche TAC)
Valutazione Urogenitale (maschi)
 Analisi sperma
 Esame clinico deferenti
 Eco rettale (vescichette e ampolla)
Biopsia ghiandole mucose
 Rettale
 Salivari labiali
Esami per escludere altre diagnosi
 Discinesia ciliare
 Immunodeficit
 Allergia
PATOGENESI DEL DANNO POLMONARE NELLA FC
DIFETTO GENICO – PROTEINA CFTR
MUTATA
ESPOSIZIONE
RIDOTTA SECREZIONE DI CLORO cAMP DIPENDENTE
ECCESSIVO RIASSORBIMENTO DI SODIO
RECETTORI DI
SUPERFICIE
PER
PSEUDOMONAS
ALTERAZIONI REOLOGICHE DELLE SECREZIONI DELLE VIE AEREE
RIDOTTA CLEARANCE DELLE SECREZIONI
INFEZIONE
INFIAMMAZIO
NE
CRONICA
CRONICA
DA
PSEUDOMONAS
ACCUMULO DI DNA EXTRACELLULARE,
F-ACTINA, MEDIATORI DELLA FLOGOSI
AFFLUSSO DI NEUTROFILI
RILASCIO DI MEDIATORI DELLA
FLOGOSI
DI ELASTASI E SOSTANZE OSSIDANTI
DANNO POLMONARE PROGRESSIVO
BRONCHIECTASIE
INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
OSTRUZIONE
DELLE VIE
respiAEREE
Major Pathogenic Events in CF Lung Disease
CF Gene Mutations
CFTR Dysfunction
Ion transport abnormalities
Altered airway secretions
Infection
Inflammation
Tissue damage
damage
Fisiopatologia della Malattia Polmonare in Fibrosi Cistica
Danno proteolitico dei
tessuti
Danno
anatomopatologico
Progressiva distruzione
pareti vie aeree
bronchiolite
cronica
bronchite
bronchiectasie
Rapporto volumetrico tra vie aeree e polmone = 50%
Lesioni ostruttive
iperdistensione
Anomalie
funzionali
ristagno di
gas
R V/P alterato
Instabilità delle vie aeree
distensibilità
compressibilità
Colonization and Adherence of
Pseudomonas aeruginosa in CF Airways
Colonization from upper RT
to lower RT
Cilia
Epithelium
Mucus
P. aeruginosa trapped in mucus
due to “stickness” or adhesinadhesin receptor interactions ?
Persistent Bacterial Infection Causes Chronic
Inflammation and Further Obstruction
Normal
L
Tissue
damage
Mild
obstruction
L
Severe
obstruction
L
mucous
plugs
mucous
plugs
Chronic inflammation and
infection
Obstruction of small airways
by mucus
MANIFESTAZIONI RESPIRATORIE
Organo
Naso
e
paranasali
Anomalia
seni
Ristagno
mucose
infezioni
di secrezioni
associate
ad
Manifestazioni cliniche
Sinusite cronica
(>95%)
Poliposi nasale
(25% con tendenza alle recidive)
Gene CFTR mutato
Anomala funzione proteina
CFTR
Basse vie
respiratorie
Ridotta secrezione di cloro,
aumentato riassorbimento di
sodio e acqua
Secreti densi e stagnanti
Ostruzione – Enfisema
Broncopneumopatia cronica ingravescente
Caratterizzata da infezione cronica:
Stafilococco aureo, Haemophilus
Influenzae, Pseudomonas Aeruginosa
Mucoide, Burkholderia Cepacia
Infezione cronica
Complicanze:
Infiammazione
Bronchiectasie
Fibrosi polmonare
Alterazione
ventilazione/perfusione
(ipossia,ipercapnia)
Insufficienza respiratoria
Atelettasia
Pneumotorace
Aspergillosi broncopolmonare allergica
MANIFESTAZIONI BRONCOPOLMONARI
Occorre porre il sospetto diagnostico di interessamento polmonare in corso di FC
in presenza di anamnesi positiva per i seguenti sintomi e segni







Tosse stizzosa, pertussoide non diversamente inquadrata
asma e wheezing ricorrente
bronchiti e polmoniti recidivanti
broncorrea
bronchiolite a decorso protratto
bronchiectasie
bronchiti con isolamento del germe Pseudomonas aeruginosa
La Rx del torace classicamente evidenzia:
 caratteristico disegno reticolo-interstiziale
 bronchiectasie e ispessimento peribronchiale con presenza di
immagini “a binario”
 fenomeni di “air trapping”
 adenopatia ilare
 evidenza nei pazienti con bronchiectasie di immagini “ a noduli
solitari” interpretabili come depositi di muco denso in zone sede di
fenomeni bronchitici
MANIFESTAZIONI INTESTINALI
Organo
Anomalia
Manifestazioni cliniche
Bocca
Saliva densa e ridotta
Ipopalatabilità dei cibi
Esofago
E
Stomaco
Esofagite
Gastrite
Duodenite
Iperacidità gastrica
Reflusso gastroesefageo
Ileo da meconio
(10-15% dei neonati con FC)
Ridotta secrezione di elettroliti ed
Intestino
acqua nell’intestino tenue
Ispessimento nel tratto distale
Ostruzione intestinale distale
(10-15% periodo post-natale,
20-25% adulti)
Colonpatia fibrosante
(secondaria a sovradosaggio di estratti
pancreatici)
Ostruzione
Maldigestione, Steatorrea
Degenerazione fibrosa cistica
Malnutrizione
Rallentamento o arresto della crescita
staturo-ponderale
Carenza di vitamine liposolubili
Sindrome da edema, ipoprotidemia ed
anemia nel lattante
Ipocolesterolemia
Ridotta secrezione di Cloro e
Bicarbonati (95%)
Intolleranza al glucosio e diabete (da
progressiva fibrosi pancreatica) >10 anni
Ridotta secrezione di enzimi
(90%)
che si manifesta
progressivamente con il ridursi
degli acini secernenti
Diabete transitorio (in corso di esacerbazioni
infettive o terapia cortisonica)
Ostruzione
duttulare
da
precipitazione proteica
Pancreas
Secrezioni biliari ispessite
Fegato
E
vie biliari
Pancreatite (in soggetti con sufficienza
pancreatica)
Epatopatia (9-37%)
Cirrosi biliare focale (5%)
Cirrosi multilobulare
Ipertensione portale
Insufficienza epatica
Litiasi biliare (15-20%)
Principali sintomi digestivi e nutrizionali nella FC:






Rallentamento ed arresto della crescita
Rallentamento o mancata crescita nell’adulto
Formazione di feci voluminose unte e maleodoranti
Sindrome emorragica ( più spesso nel lattante ) da carenza di vit. K
Anemia ( più spesso nel lattante) da carenza di vit. E
ipotrofia e ipotonia muscolari
Principali tests di ausilio diagnostico nel valutare l’interessamento pancreatico in
corso di FC:




studio dell’output duodenale di enzimi e bicarbonato dopo adeguato
stimolo ormonale
dosaggio sulle feci di Chimotripsina o Elastasi –1-fecale
steatorrea valutata mediante bilancio fecale dei tre giorni con
valutazione del coefficiente di assorbimento o mediante steatocrito
dosaggio enzimi pancreatici nel siero
ALTRE MANIFESTAZIONI
Organo
Ghiandole
sudorali
Anomalia
Concentrazioni aumentate di
Sodio e Cloro nel sudore (98%)
Manifestazioni cliniche
Sindrome da perdita acuta di sali (4-5%)
Nella stagione estiva
In corso di febbre
In presenza di vomito
(lattante e bambini < 2 anni)
Alcalosi metabolica ipocloremica (4-5%)
Astenia, pallore, anoressia, arresto di
crescita, shock
(lattante)
Infertilità maschile
Vasi deferenti
Agenesia ed ostruzione
Azoospermia ostruttiva
Ridotta fertilità femminile
Apparato
genitale
femminile
Amenorrea primaria o secondaria
Alterazioni del muco cervicale
Policistosi ovarica
Ritardo puberale
SEQUENZE PATOGENETICHE E RAZIONALE DELLA TERAPIA
Sequenza
Terapia
Gene mutato
Terapia genica
Difetto proteina CFTR
fenilbutirato
glicerolo
derivato xantinico
Difetto trasporto ionico sbilanciato
amiloride
UTP
Secrezioni abnormi stagnanti
fisioterapia
nebulizzazione
Colonizzazione microbica, infezione
antibiotici
Infiammazione
cortisonici
Ibuprofene
EPA
Aumento viscosità secreti e
compromissione clearance bronchiale
DNA
Actina
Aggressione tessuti
Proteasi
Radicali O2
Distruzione polmonare
Cuore polmonare
Insufficienza respiratoria
DNAsi
Gelsolin
Alfa-1-antitripsina
antiossidanti
O2-terapia
trapianto polmonare
Fibrosi Cistica
Terapia
 Approccio multidisciplinare:
- fisioterapia respiratoria
- esercizio fisico
- uso adeguato degli antibiotici per via sistemica o per
via topica
- nutrizione adeguata
- supplementazione
con
estratti
pancreatici,
polivitaminici , antiacidi ed altro
 Obiettivi:
- prevenzione della malattia polmonare
- controllo dello stato nutrizionale
- controllo delle complicanze
- migliore qualità di vita dei pazienti
TRATTAMENTO RESPIRATORIO
Controllo delle infezioni respiratorie
Gli antibiotici sono indicati:
 negli episodi acuti nelle prime fasi della diagnosi
 nel trattamento cronico delle infezioni da germi gram positivi ( in
particolare Stafilococco Aureo ) e gram negativi ( in particolare
Pseudomonas Aeruginosa e Burkholderia Cepacia)
 nelle esacerbazioni polmonari acute delle infezioni croniche
Modalità di somministrazione:
 devono essere somministrati per periodi prolungati ( almeno 10 giorni)
 la via di somministrazione è in genere la via endovenosa con uno o più
antibiotici somministrati consecutivamente ogni 6-8 ore
 gli antibiotici sono somministrati per periodi prolungati per via aerosolica
sia a scopo preventivo che curativo
Gli antibiotici sono generalmente somministrati a dosaggi più elevati per una
diversa farmacocinetica.
La scelta dell’antibiotico è prevalentemente basata sulla risposta della coltura
di escreato o aspirato faringeo o tampone faringeo profondo, con relativo
antibiogramma periodicamente effettuato .
Effetti collaterali
 Pochi effetti collaterali
 Antibiotico-resistenza
Antibioticoterapia per via orale di piu’ comune impiego
Antibiotico
Dose
N°
(mg/Kg/24h)
somministrazioni
/giorno
Chinolonici
Ciprofloxacina
15-30
2-3
Ofloxacina
10-20
2-3
Penicilline
Amoxicillina
25-50
3
Amoxicillina/Ac
25-50
3
Clavulanico
Cefalosporine
Cefaclor
30-50
3
Cefalexina
50-100
4
Altri
TMP-SMZ
100
2
Macrolidi
25-50
4
Dose
massima/giorno
2g
1g
3g
3g
2g
4g
4g
2g
Antibioticoterapia per via parenterale di piu’ comune impiego
Antibiotico
Dose
N°
Dose
(mg/Kg/24h)
somministrazioni massima/giorno
/giorno
Aminoglicosidi
Tobramicina
6-15
2-3
Picco 8-12 mg/l
Amikacina
25-30
2-3
Picco 8-12 mg/l
Netilmicina
15-20
2-3
Picco 8-12 mg/l
Penicilline
Piperacillina,
500
4-6
20 g
Tazobactam
Cefalosporine
Ceftazidime
150-200
3
12 g
Altri
Imipenem
50-100
4
4g
Cilastatina
Meropenem
70-100
3
6g
Ciprofloxacina
8-16
3
0.8 g
Aztreonan
150
4
8g
TMP-SMZ
100
3-4
3g
Vancomicina
30-40
2
2g
Teicoplanina
10
1-2
0.4 g
Lincomicina
40-60
3
4g
TRATTAMENTO NUTRIZIONALE-DIGESTIVO
 Nei casi di insufficienza pancreatica somministrazione di
estratti pancreatici gastroprotetti alla assunzione di ogni pasto
a qualunque età ad un dosaggio medio di 1000-4000 Unità di
Lipasi/ grammo di grasso ingerito
 Supplementazione con vitamine liposolubili ( in particolare vit.
K e vit. E )
 Antiacidi
 Altro ( per esempio: acido ursodesossicolico nella epatopatia
cronica )
COMPLICANZE PIU’ FREQUENTI IN FIBROSI CISTICA
RESPIRATORIE
ALTRE
Infezioni
Sindrome da perdita
di sali
Atelettasia
Pneumotorace
Diabete
GASTROINTESTINALI
Emottisi
Prolasso rettale
Poliposi nasale
Aspergillosi
broncopolmonare
allergica
Deterioramento
polmonare durante e
dopo la gravidanza.
Sindrome dell’ostruzione
distale ileale
Cirrosi , ipersplenismo,
ipertensione portale
Colelitiasi
Intussuscezione
Appendicite
Colonpatia fibrosante
Infertilita’ maschile
Osteoartropatia
polmonare ipertrofica
Artropatia
TERAPIA DELLE COMPLICANZE RESPIRATORIE
Atelettasia
Eziologia:
impatto mucoide di bronchi segmentali e lobari concomitanti all’infezione.
Classificazione:
segmentali, lobari, eccezionale quella di un intero polmone.
Reversibile, Irreversibile
Frequenza:
5%. Lattante piu’ colpito. Polmone destro, lobo superiore e medio piu’ coinvolti
rispetto al sinistro.
Diagnosi:
clinica (spesso silente); radiologica
REVERSIBILE
Terapia




Antibioticoterapia
Broncodilatatore per
aerosol
Cortocosteroidi per os
Drenaggio posturale
selettivo applicato piu’
volte al giorno
Se inefficace
dopo 2 settimane

Lavaggio selettivo dei
bronchi in
fibroendoscopia
 Soluzione fisiologica
con ripetute
instillazioni ed
aspirazioni
 Dnasi (2.5 mg/2.5ml,
1 fiala)
IRREVERSIBILE
Non tempestivamente curata. Non diagnosticata
Terapia
Exeresi chirurgica lobare (se dimostrata una buona situaziona anatomica delle rimanenti strutture
polmonari ed una funzionalita’ respiratoria accettabile).
TERAPIA DELLE COMPLICANZE RESPIRATORIE
Pneumotorace
Eziologia:
rottura di bolle enfisematose sottopleuriche, in genere localizzate agli
apici polmonari di soggetti con danno polmonare avanzato.
Raramente letale.
Classificazione:
raccolta d’aria < 10% dell’aria polmonare dell’emitorace interessato.
raccolta d’aria > 10%
Frequenza:
3-5%
Diagnosi:
clinica (dolore toracico acuto, dispnea e cianosi);
radiologica
Terapia
Se < 10%


Stretta sorveglianza
Nessun trattamento
specifico
Se > 10%

Tubo di drenaggio
pleurico fino a completo
ritorno a parete del
polmone per almeno 6
gg
In caso di mancata risoluzione
Oggi nella prospettiva eventuale
di trapianto polmonare si tende
ad evitare sia la pleurodesi
chimica che chirurgica
Pleurodesi chimica
(quinacrina)
o
Pleurodesi chirurgica
TERAPIA DELLE COMPLICANZE RESPIRATORIE
Emottisi
Eziologia:
Secondaria ad esacerbazione infettiva
Classificazione:
Minore (< 100cc di sangue puro).
Massive (> 100 cc di sangue puro)
Frequenza:
Molto comune
Diagnosi:
Clinica
Terapia
Emottisi massiva
Emottisi minore



Stretta sorveglianza
Terapia antibiotica


recidive
Antifibrinolitici (utilita’
non provata)
Terapia antibiotica
Embolizzazione delle
arterie bronchiali
(mediante cateterismo
selettivo dopo
angiografia
TERAPIA DELLE COMPLICANZE RESPIRATORIE
Poliposi nasale
Eziologia:
Riniti ricorrenti.
Ingorgo nasale mucopurulento
Ipertrofia dei turbinati
Poliposi nasale
Frequenza:
variabile, dal 5 al 18%
Diagnosi:
Clinica
Radiologica (TAC cranio)
Terapia
Medica
Instillazione
nasale
di
Se inefficace
cortisonico
(beclometasone
o
fluticasone) :
3-4 gocce x 3 al giorno in
posizione
Chirurgica



Polipectomia semplice
Etmoidectomia
Antrostomia
antigravitaria
per alcuni mesi
Recidive
RIABILITAZIONE E TECNICHE DI FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA
Gli interventi riabilitativi respiratori nella FC come in altre patologia croniche
polmonari tendono sostanzialmente a prevenire e/o ritardare la progressione della
malattia. Si articolano in una serie di interventi terapeutici che mirano ad
interrompere il circolo vizioso di eventi che dalla ipersecrezione mucosa e
conseguente ostruzione bronchiale attraverso l’infezione cronica e la flogosi
intensa conduce al danno polmonare progressivo. Tra questi la fisioterapia
respiratoria riveste un ruolo di primo piano nel trattamento della FC anche se
particolari aspetti come il riconoscimento di un suo preciso ruolo preventivo in
assenza di segni di patologia polmonare in atto rimane ancora da essere chiarito.
Scopo della fisioterapia respiratoria è fondamentalmente quello di contrastare
l’accumulo di secrezioni liberando le vie aeree dal muco e contribuendo a migliorare
la ventilazione polmonare. Nel corso degli ultimi 20 anni il trattamento fisioterapico
della FC si è progressivamente modificato e anche tenendo conto dell’aumento
della popolazione adulta ha cercato di rispondere alle esigenze di autonomia degli
ormai numerosissimi pazienti adulti. Esiste un’ampia varietà di tecniche
fisioterapiche nessuna delle quali ha tuttavia dimostrato chiari vantaggi sulle altre.
Alcune di queste tecniche includono il Drenaggio Autogeno, il Ciclo attivo di
Tecniche Respiratorie ( precedentemente denominato “ tecniche di espirazione
forzata”) e la Pressione Positiva espiratoria con maschera. Sono inoltre impiegati
dispositivi per ottenere un aumento della clearance delle secrezioni come un
apparecchio che genera vibrazioni ad alta frequenza applicate alla parete toracica e
un oscillatore delle vie aeree ad alta frequenza (10-20 Hz ) come il Flutter. Esistono
pochi trials che dimostrano che uno di questi dispositivi migliora la funzione
polmonare o riduce i giorni di terapia per riesacerbazione dei processi infettivi.
Studi comparativi per definire l’appropriato ruolo di queste tecniche fisioterapiche
di drenaggio nella terapia della FC sono tuttora in corso, e fintanto che questi studi
prospettici a lungo termine non chiariscano i rispettivi benefici delle varie tecniche,
non è possibile al momento standardizzare un modello di trattamento fisioterapico
valido per tutti, e i pazienti adulti potranno continuare a scegliere liberamente quello
da essi preferito.
Principali applicazioni della Fisioterapia
Respiratoria in età pediatrica
Ostruzione prime
vie aeree
Patologia ostruttiva
(aumento resistenze
al flusso)
Ostruzione basse
vie aeree
Patologia restrittiva
(riduzione dei volumi
polmonari)
 anomalie anatomiche
 flogosi
 malformazioni
 disturbi della deglutizione
 asma
 bronchiolite
 bronchiti recidivanti
 bronchite cronica ostruttiva
 sindromi bronchiectasiche
 FIBROSI CISTICA
 sindrome da inalazione
 versamenti pleurici
 polmoniti ed atelettasie polmonari
 pneumotorace
 polmoniti interstiziali
deformazioni
 fibrosi polmonare
turbe muscolari
 patologia della gabbia toracica
turbe di innervazione
ELEMENTI DIAGNOSTICI E SEMEIOTICI PER LA FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
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NATURA DI FONDO DELLA MALATTIA
DANNO ANATOMICO CHE COMPORTA
ALTERAZIONI FUNZIONALI CHE L'ACCOMPAGNANO
RISORSE FUNZIONALI ATTUALI DEL PAZIENTE E LE SUE CAPACITA' DI
COMPENSO
LA FAMIGLIA, L'AMBIENTE
INDAGINI INDISPENSABILI
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RADIOGRAFIA STANDARD DEL TORACE
IN PARTICOLARI SITUAZIONI: BRONCOGRAFIA, HRCT
ESAME SPIROMETRICO STANDARD ( volumi statici e dinamici)
TEST DA SFORZO
EMOGASANALISI A RIPOSO E DOPO SFORZO
COLTURA BATTERICA DELLE SECREZIONI BRONCHIALI
Controindicazioni principali all’esecuzione delle tecniche fisioterapiche
Emoftoe recente
Bolle di enfisema
PNX
Ipossiemia grave
Broncospasmo
Controindicate le percussioni
o elevato rischio di No usare PEP
No drenaggio in posture declivi
No esercizio fisico se evidenziate
desaturazioni di O2 al test da sforzo
No espirazioni forzate
No percussioni
La prescrizione della tecnica fisioterapica nel singolo paziente deve tener conto di
alcuni fattori:
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Età
Condizioni cliniche
Stato di reattività bronchiale
Preferenze individuali
Condizionamento da parte dell’ambiente familiare e di lavoro
Tempo a disposizione
Compliance al trattamento
Therapeutic Approaches for CF Lung Disease
Gene therapy
Amiloride
Dornase alfa
Gelsolin
ATP, UTP
Na+
Cl-
Defective gene
Defective
protein
(CFTR)
Abnormal epithelial
ion transport
Viscous
intraluminal secretions
Release of DNA and F-actin
from degraded cells
Irreversible lung
injury
Antiproteases
Corticosteroids
Ibuprofen
Lung
transplantation
Airway clearance
techniques
Accumulation of inflammatory
cells and release of
proteolytic enzymes
Vicious
Cycle
Oral, aerosol
and
IV antibiotics
IgG
Chronic bacterial
infection