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Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Anno Accademico 2005/06 Tesi di Laurea LA VALUTAZIONE DEGLI EFFETTI DEL TRAINING DI RINFORZO MUSCOLARE NEI PAZIENTI CON ESITI DI STROKE: REVISIONE DELLA LETTERATURA Presentata da: Fabio Gagliardi Relatore: FT. Lucia Bertozzi Correlatore: FT. Davide Mazzoli Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna- sezione di Cesena Obiettivi dello studio Valutare gli effetti del rinforzo muscolare: sulla menomazione sulla limitazione dell’attività sulla partecipazione sociale nel paziente con esiti di stroke Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Introduzione Stroke: malattia cerebro-vascolare acuta con segni clinici derivanti dalla lesione focale cerebrale, di durata superiore alle 24 ore (OMS 1989). Dati epidemiologici: In Italia è la terza causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, provoca il 10-12% dei decessi annui. Principale causa di invalidità. Ad un anno dall’evento acuto un terzo dei pazienti presenta un elevato grado di disabilità che li rende totalmente dipendenti (Spread 2005). Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Introduzione Rinforzo muscolare allenamenti con progressivo incremento del carico di resistenza. Weiss, Suzuki, Bean, Fielding. High intensity strength training improves strength and functiona functionall performance after training. Am. J. Phys. Phys. Med. Med. Rehabil., Rehabil., 2000; 79(4): 369369-376. 376. Fielding sostiene che negli anziani produce dei miglioramenti nella forza, nell’ipertrofia e nella mobilità funzionale. nel paziente con stroke potrebbe essere utilizzato per combattere la debolezza muscolare Fielding, LeBrasseur, LeBrasseur, Cuoco, Cuoco, Bean, Mizer, Mizer, Fiatarone. Fiatarone. HighHigh-Velocity resistance training increases skeletal muscle peak power in older women. American Geritric Society, 2002; 50: 655655-662. R. Macko afferma che il rinforzo muscolare migliora l’assorbimento di insulina. ([email protected]) a cui si associano limitazioni nel cammino, nei passaggi posturali Bourbonnais, Bilodeau, Bilodeau, Lepage, Lepage, Beaudoin, Beaudoin, Gravel, Gravel, Forget, Forget, force-feedback treatments in patiens with chronic Effect of force motor deficits after a stroke. Am. Am. J. Phys. Phys. Med. Med. Rehabil., Rehabil., 2002; 81: 890890-897 Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Introduzione Bobath afferma che gli esercizi ad alta resistenza devono essere evitati nei pazienti con le lesioni del primo motoneurone perché la pratica degli sforzi rinforzerebbe solo i riflessi anormali ed aumenterebbe la spasticità. Bobath B. Adult hemiplegia: evalutation and treatment. II edition. Heinemann Medical Books, 1978; 60-1. Il rinforzo muscolare viene scarsamente utilizzato nei programmi riabilitativi dei pazienti con esiti di stroke. Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Set up di lavoro RICERCA BIBLIOGRAFICA DEL MATERIALE SELEZIONE DEGLI STUDI VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ DEGLI STUDI DOCUMENTAZIONE DEI RISULTATI CONCLUSIONI Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Ricerca bibliografica del materiale Ricerca su Medline, PEDro, Cochrane Library Ricerca sulle bibliografie degli articoli rinvenuti. Key Words: • stroke, • cerebrovascular accident, • muscle strength, 51 articoli potenzialmente utili per la revisione • progressive resistance training Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Selezione degli studi Criteri d’inclusione: •Articoli pubblicati e revisionati; •Popolazione: età superiore ai 21 anni e con esiti di stroke; •Intervento basato sul rinforzo muscolare; •Outcome: misure di menomazione, limitazione dell’attività e partecipazione sociale. Num ero di articoli 17 articoli idonei Tipologia degli articoli 8 7 6 5 4 3 2 1 0 8 4 3 0 RCT 0 2 0 0 Non Case report Review randomized self Risultati positivi Negativi controlled Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Qualità degli studi La qualità metodologica degli studi è garantita: 1. dalla pubblicazione degli studi su periodici scientifici indicizzati; 2. dal fatto che gli articoli sono revisionati; 3. dai punteggi della scala di PEDro; 4. dall’impact factor delle riviste. L'impact factor di una rivista misura la frequenza con cui la rivista é stata citata mediamente in un anno. La scala di PEDro valuta con 11 item la validità interna ed esterna dello studio, conferendo un punto per ogni parametro rispettato per un massimo di 10. Range: 3-8. Range: 0,494-8,603. Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Caratteristiche degli studi 138 acuti (T dallo stroke 16,2 giorni); Il numero totale dei soggetti degli studi è di 411 individui 120 subacuti (T dallo stroke 73,5 giorni); 153 cronici (T dallo stroke 36,7 mesi). Stroke di grado leggero-moderato; Deambulano con o senza ausili (eccetto gli acuti); Comprendono ed eseguono comandi verbali; Assenza di problematiche che interferiscono con la partecipazione allo studio; Assenza di disabilità secondarie ad altre malattie; Assenza di disturbi neuropsicologici; Non partecipano ad altri interventi riabilitativi. riabilitativi Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Caratteristiche degli studi Dati demografici dei soggetti Numero dei soggetti 160 140 120 153 138 120 100 80 96 60 55 69,6 61,8 71 67 56 44 40 50 20 0 Numero Età media (anni) Maschi Acuti Il numero dei soggetti è ben proporzionato nei tre stadi di recupero L’età media dei soggetti acuti è un po’ troppo bassa Femmine Sub-acuti Cronici I maschi sono più colpiti dallo stroke rispetto alle femmine Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Caratteristiche degli studi Puro o combinato con esercizi di riscaldamento e stretching. Tipologie di rinforzo muscolare degli studi Mezzi utilizzati: macchine isocinetiche, dinamometri, pesi, elastici, esercizi a corpo libero. Gruppi muscolari trattati: dei 4 arti, solo degli arti superiori o inferiori, solo dell’arto inferiore paretico. Eterogeneità degli interventi di rafforzamento muscolare. Numero di sessioni: da 12 a 36. Frequenza: 2 o 3 volte alla settimana. Durata delle sessioni: dai 30 ai 90 minuti. Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Documentazione dei risultati Effetti del rinforzo muscolare sulla menomazione 400 391 Numero soggetti 350 300 250 200 205 150 120 100 85 50 0 0 Forza 0 Spasticità 7 Equilibrio (Berg Balance) 0 Recupero Motorio (FuglMeyer) 0 49 Depressione (Geriatric Depression) Nel grafico sono riportati il numero dei soggetti sottoposti a rinforzo muscolare con risultati migliori rispetto ai gruppi di controllo (verde) e quello dei soggetti con risultati simili ai gruppi di controllo (rosso). Numero dei soggetti con miglioramenti Numero di soggetti con effetti simili al trattamento di controllo Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Documentazione dei risultati Forza Effetti del rinforzo muscolare sulla forza La forza è stata calcolata in base alla variazione dei kilogrammi sollevati, alla resistenza degli elastici o tramite dinamometri. 400 Numero soggetti 350 391 300 250 200 150 100 50 0 0 Forza Numero dei soggetti con miglioramenti Numero di soggetti con effetti simili al trattamento di controllo In tutti i soggetti trattati con il rinforzo muscolare la forza ha ottenuto dei risultati migliori rispetto ai gruppi di controllo di ogni studio indipendentemente dal loro stadio di recupero. Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Documentazione dei risultati Miglioramenti percentuali forza Forza Grafico forza-sessioni di trattamento 100% 80% 80% 53% 35% 40% 18% 20% 0% 0 0 58% 56% 60% 5 10 15 20 25 30 35 40 Numero di sessioni di rinforzo muscolare Dal grafico si evidenzia che i miglioramenti della forza, dopo il training di rinforzo muscolare, aumentano fino la ventesima sessione, dopodichè questo parametro non aumenta più e si mantiene costante. Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Documentazione dei risultati Spasticità Effetti del rinforzo sulla spasticità 300 La spasticità è stata valutata con la scala di Ashworth ed in uno studio con il test del pendolo. Numero soggetti 250 200 150 85 100 50 0 0 Spasticità Numero dei soggetti con miglioramenti Numero di soggetti con spasticità inalterata Gli effetti del rinforzo muscolare sulla spasticità sono stati analizzati in 84 pazienti cronici ed in 1 acuto: in nessun soggetto il grado di spasticità si è ridotto ma si è osservato che il training non altera il tono muscolare in nessun paziente. Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Documentazione dei risultati Equilibrio Effetti del rinforzo sull’equilibrio 400 L’equilibrio è stato valutato con la Berg Balance Scale. 350 120 subacuti trattati con il rinforzo hanno mostrato risultati migliori rispetto ai gruppi di controllo degli studi, mentre 7 cronici risultati simili. Numero soggetti 300 250 200 150 120 100 50 7 0 Equilibrio (Berg Balance) Numero dei soggetti con miglioramenti Numero di soggetti con risultati simili al controllo Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Documentazione dei risultati Recupero motorio Effetti del rinforzo sul recupero motorio Il recupero motorio è stato valutato con la scala Fugl-Meyer. 400 350 Numero soggetti 300 250 205 200 150 100 50 0 0 Recupero Motorio (Fugl-Meyer) Numero dei soggetti con miglioramenti Numero di soggetti con risultati simili al controllo Tutti i soggetti analizzati e sottoposti al rinforzo hanno ottenuto dei risultati migliori rispetto ai gruppi di controllo degli studi, indipendentemente dal tempo trascorso dallo stroke. Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Documentazione dei risultati Depressione Effetti del rinforzo sulla depressione La depressione è stata valutata con la Geriatric Depression Scale ed in un campione piuttosto ristretto. 400 Numero soggetti 350 300 250 200 150 100 50 49 0 0 Depressione (Geriatric Depression) Nessun soggetto degli studi, trattato con il rinforzo ha riportato risultati migliori rispetto ai gruppi di controllo, mentre 49 cronici hanno avuto risultati simili. Numero dei soggetti con miglioramenti Numero di soggetti con risultati simili al controllo Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Documentazione dei risultati Effetti del rinforzo sulla limitazione dell’ attività La limitazione dell’attività è stata valutata con l’esecuzione di alcune prestazioni funzionali e somministrando delle scale di valutazione. N umero dei soggetti 400 350 300 306 250 200 150 100 50 204 145 42 69 77 20 84 25 25 0 Test del cammino (6'WT) Velocità del Salita delle Alzata dalla Scale della cammino scale sedia limitazione dell'attività In tutte le prove i soggetti trattati con il rinforzo hanno riportato risultati migliori rispetto a quelli dei gruppi di controllo. Numero dei soggetti con miglioramenti Numero dei soggetti con effetti simili al trattamento di controllo Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Documentazione dei risultati Cammino Effetti del rinforzo sui test e la velocità del cammino Il cammino è stato valutato con i 2’ o 6’ walking test e con la velocità della deambulazione. 400 N umero dei soggetti 350 300 250 200 204 145 150 100 42 69 50 0 Test del cammino (6'WT) Velocità del cammino Numero dei soggetti con miglioramenti Numero dei soggetti con effetti simili al trattamento di controllo I soggetti degli studi, trattati con il rinforzo, che hanno riportato risultati migliori rispetto ai gruppi di controllo degli studi sono soprattutto subacuti e cronici, mentre quelli con effetti simili sono tutti cronici. Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Documentazione dei risultati Alzata dalla sedia e percorrenza scale Effetti del rinforzo sull’alzata dalla sedia e sulla percorrenza delle scale 400 Numero dei soggetti 350 300 Queste attività sono state valutate in un campione piuttosto ristretto e di soli soggetti cronici. 250 200 150 84 77 100 50 20 25 0 Salita delle scale Alzata dalla sedia Numero dei soggetti con miglioramenti Numero dei soggetti con effetti simili al trattamento di controllo Il numero dei pazienti, trattati con rinforzo muscolare, e con risultati migliori rispetto ai gruppi di controllo è comunque superiore a quello dei soggetti con risultati simili . Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Documentazione dei risultati Scale della limitazione dell’attività Effetti del rinforzo sulle scale della limitazione dell’attività N u m e ro d e i s o g g e tti 400 350 300 306 250 200 150 100 25 50 0 Scale della limitazione dell'attività Numero dei soggetti con miglioramenti Numero dei soggetti con effetti simili al trattamento di controllo Le scale di valutazione utilizzate sono la FIM, l’Indice di Barthel, il TEMPA, il Wolf Motor Function, LLDFI. Gran parte dei soggetti trattati con il rinforzo muscolare hanno riportato risultati migliori rispetto a quelli dei gruppi di controllo nei punteggi delle scale di valutazione: gli individui valutati erano sia acuti, che subacuti e cronici. Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Documentazione dei risultati Scale della partecipazione sociale Effetti del rinforzo sulle scale della partecipazione sociale 300 Numero soggetti 250 200 150 97 100 50 0 0 0 0 0 0 Stadio acuto Stadio subacuto L’Human Activity Profile, il Nottingham Health Profile, la Self-Efficacy Scale sono le scale che si sono utilizzate per valutare la partecipazione sociale. I risultati ottenuti sono favorevoli al rinforzo muscolare, ma sono stati analizzati in un campione troppo ristretto e di soli pazienti cronici. Stadio cronico Nume ro di sogge tti con e ffe tti positivi Nume ro di sogge tti che e bbe ro e ffe tti simili a que lli de l controllo Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Criticità dello studio Principali limitazioni dello studio: Il campione dei soggetti dello studio ha caratteristiche eterogenee; Il training di rinforzo muscolare sono molto diversificati; alcune misure di outcome sono state valutate in campioni di soggetti troppo ristretti; non è stata valutata la permanenza degli effetti del rinforzo muscolare nel lungo termine; i dati degli articoli non sono supportati da una specifica analisi statistica. Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Conclusioni Dagli studi analizzati in questa revisione della letteratura si deduce che il rinforzo muscolare nel paziente con esiti di stroke: riduce la menomazione; migliora l’esecuzione di alcune prestazioni funzionali; facilita la partecipazione ed il reinserimento sociale; NON ALTERA LA SPASTICITA’. Considerando le criticità dello studio e queste conclusioni, sono necessari ulteriori studi clinici per approfondire maggiormente l’argomento rinforzo muscolare nel paziente con stroke. Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini Corso di Laurea in Fisioterapia Facoltà di Medicina e Chirurgia Università di Bologna - sezione di Cesena Ringraziamenti Lucia Bertozzi & Davide Mazzoli La mia famiglia L’Ospedale Privato Sol et Salus Tutti quelli che sanno di meritarsi un bel grazie! …Una vita senza ricerca non è degna di essere vissuta… Socrate Sol et Salus Ospedale Privato Accreditato Torre Pedrera di Rimini
